Adempas é usado em pacientes com HPTEC que não podem ser operados (HPTEC inoperável) ou em pacientes com alta pressão sanguínea no pulmão recorrente ou persistente após tratamento cirúrgico.
Estudos clínicos para estabelecer e cácia incluíram predominantemente pacientes em classe funcional da Organização Mundial de Saúde (OMS) II – III.
Adempas diminui a alta pressão sanguínea nos vasos do pulmão e leva a uma melhora na capacidade do exercício (aumentando a capacidade do paciente para caminhar) e a uma melhora na classe funcional (uma medida da Organização Mundial de Saúde (OMS) para a gravidade dos sintomas e impacto nas atividades diárias).
Como o Adempas funciona?
A substância ativa de Adempas, o riociguate, estimula a enzima guanilato ciclase solúvel (GCs). Funciona, então, através do alargamento das artérias pulmonares (os vasos sanguíneos que ligam o coração aos pulmões), o que torna mais fácil para o coração bombear o sangue através dos pulmões.
Se você tiver alguma dúvida sobre o tempo de início de ação do medicamento, converse com seu médico.
Contraindicação do Adempas
Você não deve usar Adempas se apresentar qualquer uma das condições descritas abaixo. Caso você apresente alguma das condições a seguir, consulte seu médico antes de iniciar o uso de Adempas:
- Se você estiver grávida;
- Se você estiver tomando nitratos (medicamentos usados para tratar alta pressão sanguínea (hipertensão arterial) e doenças do coração) ou doadores de óxido nítrico (tal como amil nitrato) em qualquer forma;
- Se você toma inibidores de PDE-5 (como as substâncias sildena la ou tadala la) usados para tratar a alta pressão sanguínea nas artérias pulmonares (hipertensão arterial pulmonar) ou problemas de ereção no homem (como as substâncias acima ou vardena la);
- Se você tem pressão aumentada na sua circulação pulmonar associada com cicatrização dos pulmões, de causa desconhecida (pneumonia pulmonar idiopática).
Este medicamento é contraindicado durante a gravidez.
Como usar o Adempas
Sempre utilizar este medicamento exatamente como prescrito por seu médico. Consulte seu médico se você tiver alguma dúvida.
O tratamento deve apenas ser iniciado e monitorado por um médico com experiência no tratamento de HPTEC.
Durante as primeiras semanas de tratamento seu médico precisará medir sua pressão sanguínea pelo menos a cada duas semanas. Isto é necessário para decidir a dose correta do medicamento para o seu tratamento.
Posologia para adultos
Tratamento inicial
A dose inicial recomendada é de 1,0mg, três vezes ao dia por 2 semanas. Os comprimidos devem ser tomados três vezes ao dia, a cada 6 a 8 horas, com ou sem alimentos.
O seu médico aumentará a concentração de seus comprimidos a cada 2 semanas até no máximo 2,5mg, três vezes ao dia (a dose máxima diária é de 7,5mg), a menos que você apresente alguma reação adversa ou pressão sanguínea muito baixa. Se você apresentar qualquer reação adversa mencionada, entre em contato com seu médico.
Dose de manutenção
O seu médico continuará a prescrever Adempas até a maior dose na qual você se sinta confortável, a menos que você apresente alguma reação adversa ou apresente pressão sanguínea muito baixa. Se você apresentar qualquer reação adversa mencionada, entre em contato com seu médico.
Se a dose do medicamento não for tolerada, a redução da dose pode ser considerada a qualquer momento por seu médico.
Descontinuação do tratamento
Não interrompa o tratamento com Adempas sem consultar antes seu médico.
Caso o tratamento tenha que ser interrompido por 3 dias ou mais, entre em contato com seu médico antes de reiniciar o tratamento.
Considerações especiais para pacientes com problemas no fígado ou rins
Se você tem problemas no fígado ou rins, converse com seu médico. Pode ser necessário ajuste de dose.
Se você tem problemas graves de fígado (insuficiência hepática Child Pugh C) ou problemas graves nos rins (depuração de creatinina lt; 15mL/min ou se você está sob dialise) você não deve usar Adempas uma vez que não há dados sobre o uso de Adempas em pacientes com essas condições.
65 anos ou mais
Se você tem 65 anos de idade ou mais seu médico terá atenção especial no ajuste de sua dose.
Outros medicamentos
Medicamentos usados para tratar doença do estômago ou azia, como hidróxido de alumínio/hidróxido de magnésio, devem ser tomados pelo menos 1 hora após a ingestão de Adempas.
Informações adicionais para populações especiais
Crianças e adolescentes
A segurança e e cácia de Adempas não foi avaliada em pacientes abaixo de 18 anos. Não há dados disponíveis. Portanto, não é recomendado o uso de Adempas em pacientes pediátricos.
Pacientes idosos
Em idosos (? 65 anos) deve-se ter cuidado especial durante a de nição da dose individual.
Pacientes com problema no fígado
Informe ao seu médico se você tem problema leve ou moderado no fígado.
Não é recomendado o uso de Adempas em pacientes com problema grave no fígado.
Pacientes com problema no rim
Informe ao seu médico se você tem problema leve, moderado ou grave nos rins. Deve-se ter cuidado especial durante a de nição da dose individual.
Não é recomendado o uso de Adempas em pacientes com depuração de creatinina lt; 15mL/min (o que indica um problema grave nos rins) ou que estejam em diálise.
Fumantes
Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar. O ajuste de dose do riociguate pode ser necessário nos pacientes que pararam ou começaram a fumar durante o tratamento. Informe ao seu médico.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Adempas?
Não tome duas doses ao mesmo tempo, caso você tenha esquecido alguma dose. Se a dose de Adempas for esquecida, o tratamento deve ser continuado com a próxima dose conforme prescrito.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.
Precauções do Adempas
Informe ao seu médico antes de tomar Adempas:
- Se você sentir respiração curta (dificuldade de respirar) durante o tratamento com Adempas, o que pode ser causado por um acúmulo de líquido nos pulmões (doença veno-oclusiva pulmonar). Fale com seu médico;
- Se você teve recentemente sangramento grave do pulmão, se você foi submetido a algum tratamento para parar de tossir sangue (embolização arterial brônquica). Nesses casos, o risco de sangramento dos pulmões pode aumentar ainda mais. Informe ao seu médico se você toma medicamentos para prevenir coágulos de sangue (anticoagulantes). Seu médico irá monitorar a coagulação sanguínea regularmente;
- Se você tem problemas no coração, na circulação ou está em tratamento com antihipertensivo (medicamentos usados para diminuir a pressão do sangue);
- Se você toma medicamentos usados para o tratamento de infecções causadas por fungos (por exemplo, cetoconazol, itraconazol), ou medicamentos para o tratamento da infecção por HiV (por exemplo, ritonavir);
- Se você toma medicamentos conhecidos como inibidores da tirosina quinase usados para o tratamento do câncer (por exemplo, erlotinibe, ge tinibe) ou se você toma ciclosporina A, um medicamento usado para prevenir rejeição de órgãos transplantados. Neste caso, seu médico vericará sua pressão sanguínea regularmente, podendo ser considerada a possibilidade de redução da dose de riociguate;
- Se você tem pressão sanguínea baixa (lt;95 mmHg) no início do tratamento;
- Se seu fígado não funciona adequadamente (insuficiência hepática Child Pugh C);
- Se seus rins não funcionam adequadamente (depuração de creatinina lt; 15 mL/min) ou se você está em diálise (técnica usada para filtrar o sangue artificialmente nas pessoas nas quais os rins não funcionam adequadamente).
O uso de Adempas não é recomendado, uma vez que não há estudos sobre o uso de Adempas em pacientes com essas condições.
Reações Adversas do Adempas
Como todos os medicamentos, Adempas (riociguate) pode causar reações adversas, embora nem todos os pacientes apresentem tais reações.
As reações adversas mais graves foram tosse com sangue (hemoptise) e sangramento dos pulmões (hemorragia pulmonar), sendo observados casos fatais.
Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):
As reações adversas mais comuns no tratamento com Adempas (riociguate) são dor de cabeça, tontura, indigestão (dispepsia), inchaço nos membros (edema periférico), náusea, diarreia, vômito.
Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):
Inflamação no sistema digestivo (gastroenterite), redução do número de células vermelhas do sangue (anemia incluindo respectivos parâmetros laboratoriais), batimentos do coração rápidos ou irregulares (palpitações), pressão sanguínea baixa (hipotensão), tosse com sangue (hemoptise), sangramento do nariz (epistaxe), congestão nasal, in amação do estômago (gastrite), azia (doença do re uxo gastroesofágico), di culdade de engolir (disfagia), dor no estômago e intestinos (dor abdominal e gastrintestinal), constipação (intestino preso), inchaço abdominal (distensão abdominal).
Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
Sangramento dos pulmões (hemorragia pulmonar).
Foi relatada hemorragia pulmonar fatal nos estudos de extensão não-controlados de longa duração.
As reações adversas mais graves foram tosse com sangue (hemoptise) e sangramento dos pulmões (hemorragia pulmonar), sendo observados casos fatais.
Se você apresentar qualquer reação adversa, incluindo aquelas não listadas nessa bula, fale com seu médico.
Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado e cácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico ou cirurgião-dentista.
População Especial do Adempas
Crianças e adolescentes
Adempas não é recomendado para pacientes abaixo de 18 anos de idade, pois não há informações de seu uso em crianças e adolescentes.
Gravidez e a amamentação
Não tome Adempas durante a gravidez. Se há alguma possibilidade de você engravidar, use métodos anticoncepcionais con áveis enquanto estiver em tratamento com Adempas. Se você estiver grávida, pensa que está grávida, ou se estiver planejando car grávida, consulte ao seu médico antes de tomar Adempas.
Se você estiver amamentando, consulte ao seu médico antes de tomar Adempas, uma vez que este pode causar danos ao seu bebê. Deve-se decidir se a amamentação deve ser interrompida ou se o tratamento com Adempas deve ser suspenso.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam car grávidas durante o tratamento.
Composição do Adempas
Cada comprimido revestido 0,5mg contém:
Riociguate: 0,5mg.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, hipromelose, lactose monoidratada, estearato de magnésio, laurilsulfato de sódio, hiprolose, propilenoglicol e dióxido de titânio.
Cada comprimido revestido 1,0mg contém:
Riociguate: 1,0mg.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, hipromelose, lactose monoidratada, estearato de magnésio, laurilsulfato de sódio, hiprolose, propilenoglicol, dióxido de titânio e óxido de ferro amarelo.
Cada comprimido revestido 1,5mg contém:
Riociguate: 1,5mg.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, hipromelose, lactose monoidratada, estearato de magnésio, laurilsulfato de sódio, hiprolose, propilenoglicol, dióxido de titânio e óxido de ferro amarelo.
Cada comprimido revestido 2,0mg contém:
Riociguate: 2,0mg.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, hipromelose, lactose monoidratada, estearato de magnésio, laurilsulfato de sódio, hiprolose, propilenoglicol, dióxido de titânio, óxido de ferro amarelo e óxido de ferro vermelho.
Cada comprimido revestido 2,5mg contém:
Riociguate: 2,5mg.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, hipromelose, lactose monoidratada, estearato de magnésio, laurilsulfato de sódio, hiprolose, propilenoglicol, dióxido de titânio, óxido de ferro amarelo e óxido de ferro vermelho.
Superdosagem do Adempas
Em caso de superdose, as reações adversas foram similares àquelas observadas com doses mais baixas. Entre em contato com seu médico, ele tratará os sintomas adequadamente.
Adempas não é eliminado por meio de diálise.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
Interação Medicamentosa do Adempas
Interações farmacocinéticas
Efeito de outras substâncias sobre riociguate
O riociguate é eliminado principalmente através do metabolismo oxidativo mediado pelo citocromo P450 (CYP1A1, CYP3A4, CYP3A5, CYP2J2), com direta excreção biliar/fecal do fármaco inalterado, e excreção renal do fármaco inalterado via filtração glomerular.
Com base em estudos in vitro, o riociguate foi considerado um substrato das proteínas de transporte de membrana P-gp/BCRP. Inibidores ou indutores dessas enzimas ou transportadores podem afetar a exposição do riociguate.
In vitro, cetoconazol, classificado como potente inibidor do CYP3A4 e da glicoproteína-P (P-gp), mostrou ser um ‘inibidor de múltiplas vias do CYP e da P-gp/‘proteína resistente ao câncer de mama’ (BCRP)’ no metabolismo e excreção do riociguate.
A administração concomitante de 400 mg de cetoconazol uma vez ao dia leva a um aumento de 150% (chegando a 370%) na ASC média do riociguate e um aumento de 46% na Cmáx média. A meia-vida terminal aumentou de 7,3 para 9,2 horas e a depuração corpórea total reduziu de 6,1 para 2,4 L/h.
Portanto, não é recomendado o uso concomitante com potentes inibidores das múltiplas vias de CYP e da P-gp/BCRP, como antimicóticos azólicos (por exemplo, cetoconazol, itraconazol) ou inibidores das proteases do HIV (por exemplo, ritonavir).
Fármacos que potencialmente inibem a P-gp/BCRP como o agente imunossupressor ciclosporina A, devem ser usados com cautela. Na investigação in vitro das isoformas do CYP recombinante, o CYP1A1 catalisou mais efetivamente a formação do principal metabólito de riociguate. A classe dos inibidores da tirosina quinase foi identificada como potente inibidora do CYP1A1, com erlotinibe e gefitinibe exibindo mais alto potencial inibitório in vitro.
Portanto, as interações medicamento-medicamento pela inibição do CYP1A1, podem resultar em uma exposição aumentada ao riociguate, especialmente em fumantes. Portanto, potentes inibidores do CYP1A1 devem ser usados com cautela.
A coadministração da claritromicina (500 mg, duas vezes ao dia), classificada como potente e seletivo inibidor do CYP3A4 e também relatada como inibidor leve a moderado da P-gp, aumentou moderadamente a ASC média do riociguate em 41%, sem alteração significativa na Cmáx. Este fato não é considerado clinicamente relevante.
O riociguate exibe uma solubilidade reduzida em pH neutro comparado ao meio ácido.
A coadministração com medicamentos que aumentam o pH do trato gastrintestinal superior podem levar a uma menor biodisponibilidade oral.
O pré-tratamento e o cotratamento com o inibidor da bomba de próton omeprazol (40 mg uma vez ao dia) reduziu a ASC média do riociguate em 26% e Cmáx média em 35%. Este fato não é considerado clinicamente relevante.
A coadministração de antiácido hidróxido de alumínio / magnésio reduziu a ASC média do riociguate em 34% e a Cmáx média em 56%. Antiácidos devem ser administrados pelo menos 1 hora após Riociguate (substância ativa).
A bosentana, que mostrou ser um indutor moderado do CYP3A4, leva a uma redução na concentração plasmática de riociguate no estado de equilíbrio em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) de 27% sem comprometimento da eficácia da combinação.
O uso concomitante de riociguate com potentes indutores de CYP3A4 (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou Erva de São João) podem também levar a uma redução da concentração plasmática do riociguate.
Efeitos de riociguate sobre outras substâncias
O riociguate e seus principais metabólicos não são inibidores e nem indutores das principais isoformas do CYP (incluindo CYP 3A4) ou transportadores (por exemplo, P-gp / BCRP) in vitro em concentrações plasmáticas terapêuticas.
Demonstrou-se in vivo ausência de interações farmacocinéticas mútuas entre o riociguate e o substrato do CYP3A4 de midazolam.
As pacientes não devem engravidar durante o tratamento com Riociguate (substância ativa). O riociguate (2,5 mg três vezes ao dia) não teve efeito clinicamente significativo na exposição de contraceptivos orais combinados contendo levonorgestrel e etinilestradiol quando administrado concomitantemente à mulheres saudáveis.
O riociguate e seus principais metabólitos mostraram ser potentes inibidores do CYP1A1 in vitro. Portanto, não se deve descartar interações medicamento-medicamento clinicamente relevantes em coadministrações que são significativamente eliminadas por biotransformação mediada pelo CYP1A1, como no caso do erlotinibe ou da granisetrona.
Interações farmacodinâmicas
Nitratos
Riociguate (substância ativa) 2,5 mg potencializa o efeito na redução da pressão sanguínea da nitroglicerina sublingual (0,4 mg) administrada 4 e 8 horas após sua ingestão. Portanto, a coadministração de Riociguate (substância ativa) com nitratos ou doadores de óxido nítrico (como amil nitrito) em qualquer forma é contraindicada.
Inibidores de PDE-5
Estudos pré-clínicos em modelos animais mostraram efeito aditivo na redução da pressão sanguínea sistêmica quando riociguate foi combinado tanto com sildenafila quanto com vardenafila. Em alguns casos, em doses maiores, foram observados outros efeitos aditivos na pressão sanguínea sistêmica.
Em um estudo de interação exploratório com 7 pacientes com HAP em tratamento estável com sildenafila (20 mg, três vezes por dia) e dose única de riociguate (0,5 mg e 1 mg sequencialmente) mostrou efeitos hemodinâmicos aditivos. Neste estudo não foram investigadas doses acima de 1 mg de riociguate.
Foi conduzido um estudo de combinação de 12 semanas em 18 pacientes com HAP em tratamento estável com sildenafila (20 mg, três vezes por dia) e riociguate (1,0 mg – 2,5 mg, três vezes por dia) comparado à sildenafila apenas.
Em uma extensão de longo prazo (não-controlada), o uso concomitante de sildenafila e riociguate resultou em uma elevada taxa de descontinuação, predominantemente devido a hipotensão. Não houve evidência de efeito clínico favorável desta combinação na população estudada.
A coadministração de riociguate com inibidores de PDE-5 (como sildenafila, tadalafila, vardenafila) é contraindicada.
Varfarina/ Femprocumona
O tratamento concomitante de riociguate e varfarina não alterou o tempo de protrombina induzido pelo anticoagulante. Também não se espera que haja alteração no tempo de protrombina com o uso concomitante de riociguate com outros derivados cumarínicos (por exemplo, femprocumona).
Demonstrou-se ausência de interação farmacocinética in vivo entre riociguate e o substrato do CYP2C9 de varfarina.
Ácido acetilsalicílico
O riociguate não potencializa o tempo de sangramento causado pelo ácido acetilsalicílico nem afeta a agregação plaquetária em humanos.
Informações adicionais para populações especiais
Em fumantes a exposição ao riociguate é reduzida em 50-60%. Portanto, os pacientes são aconselhados a pararem de fumar.
Ação da Substância Adempas
Resultados de Eficácia
Desenho de Estudo
Foi conduzido um estudo fase III, randomizado, duplo-cego, multinacional, multicêntrico, placebo-controlado (CHEST-1) em pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC). Foram incluídos pacientes inoperáveis (avaliados por um comitê adjunto independente) ou com HPTEC persistente ou recorrente após serem submetidos a endarterectomia pulmonar.
A população de pacientes incluiu homens e mulheres entre 18 e 80 anos de idade. Setenta e dois por cento (72%) dos pacientes tinham HPTEC inoperável, 28% tinham HPTEC persistente ou recorrente após endarterectomia pulmonar.
A maioria dos pacientes estava em Classe Funcional OMS II (31%) ou III (64%) no início do estudo. A média da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) no período basal foi 347 m. Nenhum paciente foi submetido a tratamento prévio (os medicamentos específicos para hipertensão arterial pulmonar – HAP foram excluídos).
O estudo CHEST-1 incluiu 261 pacientes tratados e válidos em termos de segurança, randomizados para um dos dois grupos de tratamento: titulação da dose individual de riociguate (TDI) até 2,5 mg, três vezes por dia (n = 173, referido-se como o grupo riociguate) ou placebo (n = 88). Durante uma fase de titulação de 8 semanas, a dose de riociguate foi titulada a cada duas semanas com base na pressão sanguínea sistólica do paciente e sinais ou sintomas de hipotensão. Uma dose individualizada foi atingida ao final da titulação.
Desfechos de eficácia
Todos os valores de p estão baseados no teste estratificado Wilcoxon (a não ser que um teste diferente seja mencionado). Todos os Intervalos de Confiança (IC) 95% e efeitos do tratamento estão baseados na análise da covariância (ANCOVA).
Desfecho primário
O desfecho primário foi a alteração da distância percorrida no TC6, na semana 16 (última visita) em relação ao período basal comparada ao placebo.
Melhoras na distância percorrida foram aparentes da semana 2 em diante, e na semana 16 (n = 261) o aumento da distância percorrida no TC6 no grupo riociguate foi de 46 m (IC 95%: 25m a 67m; plt;0,0001) comparado ao placebo (análise “intention to treat” – ITT, veja Tabela 1).
Melhoras de riociguate sobre o placebo foram observadas em todos os subgrupos avaliados. Pacientes inoperáveis (n = 189) demonstraram um aumento da distância percorrida no TC6 de 54 m (IC 95%: 29 m a 79 m), e paciente com HPTEC persistente ou recorrente após endarterectomia pulmonar (n = 72) demonstraram um aumento da distância percorrida no TC6 de 27 m (IC 95%: -10 m a 63 m).
Tabela 1: Efeitos de riociguate na distância percorrida no TC6 no estudo CHEST-1 na semana 16 (última visita; conjunto da análise ITT)
População total de pacientes | riociguate (TDI) (n=173) | placebo (n=88) |
Período basal (m) [DP] | 342 [82] | 356 [75] |
Alteração a partir do período basal (m) [DP] | 39 [79] | -6 [84] |
Diferença placebo-corrigida (m) IC 95%; [valor de p] | 46 | |
População de paciente inoperável | riociguate (TDI) (n=121) | placebo (n=68) |
Período basal (m) [DP] | 335 [83] | 351 [75] |
Alteração a partir do período basal (m) [DP] | 44 [84] | -8 [88] |
Diferença placebo-corrigida (m) IC 95% | 54 | |
População de paciente com HPTEC pós-endarterectomia pulmonar | riociguate (TDI) (n=52) | placebo (n=20) |
Período basal (m) [DP] | 360 [78] | 374 [72] |
Alteração a partir do período basal (m) [DP] | 27 [68] | 2 [73] |
Diferença placebo-corrigida (m) IC 95% | 27 | |
Desfechos secundários
Melhoras na distância percorrida foram complementadas com melhoras consistentes nos desfechos secundários clinicamente relevantes.
Foi mostrada para as seguintes variáveis secundárias de eficácia uma melhora estatisticamente significava para o grupo riociguate sobre o placebo:
- Resistência vascular pulmonar (RVP): redução significativa na RVP (plt;0,0001, alteração média placebo-corrigida a partir do período basal de -246 dyn*s*cm-5; IC 95% -303 a -190; plt;0,0001; veja Tabela 2).
- NT-proBNP: redução significativa da NT-proBNP (alteração média placebo-corrigida a partir do período basal -444 ng/L, IC -843 a -45; veja Tabela 2).
- Classe funcional OMS: melhora significativa de pelo menos uma classe funcional no grupo riociguate na semana 16 (última visita) de 33% vs. 15% no grupo placebo e um declínio de pelo menos uma classe funcional foi observado em 5% dos pacientes no grupo riociguate vs. 7% no grupo placebo (p = 0,0026; veja Tabela 3). A classe funcional foi inalterada em 62% dos pacientes no grupo riociguate vs. 78% no grupo placebo.
Foi mostrado efeito a favor do grupo riociguate (abaixo do valor limite do teste hierárquico – todos os desfechos subsequentes não podem ser considerados estatisticamente significativos em um senso formal porque a significância estatística não pode ser atingida para tempo de piora clínica no teste hierárquico das variáveis secundárias de eficácia) para:
- Tempo de piora clínica: pacientes tratados com riociguate experimentaram um atraso no tempo de piora clínica em comparação com os pacientes tratados com placebo (p = 0,1724; teste log-rank estratificado). Foi observada uma tendência para menor incidência dos eventos de piora clínica na semana 16 (última visita) em pacientes tratados com riociguate (2,3%) em comparação ao placebo (5,7%) (p = 0,2180, estimativa Mantel-Haenszel, veja Tabela 4, Figura 1).
- Escala Borg CR 10: melhora na escala Borg CR 10 (-0,8 para riociguate vs. +0,2 para placebo, p = 0,0035).
- Qualidade de vida europeia (EQ-5D): melhora na EQ-5D (alteração a partir do período basal 0,13; IC 95% 0,06 a 0,21; plt;0,0001).
- Vivendo com Hipertensão Pulmonar: melhora do teste “Vivendo com Hipertensão Pulmonar” (alteração a partir do período basal -5,8; p = 0,1220; IC 95% -10,45 a -1,06).
Tabela 2: Efeitos de riociguate no estudo CHEST-1 no RVP e NT-proBNP na semana 16 (última visita)
Tabela 3: Efeitos do riociguate na alteração da classe funcional no estudo CHEST-1 na semana 16 (última visita; conjunto da análise ITT)
Alteração na classe funcional | riociguate (n=173) | placebo (n=87) |
Melhorou | 57 (33%) | 13 (15%) |
Estável | 107 (62%) | 68 (78%) |
Piorou | 9 (5%) | 6 (7%) |
Valor de p = 0,0026 | ||
Tabela 4: Efeitos do riociguate no estudo CHEST-1 nos eventos de piora clínica (conjunto da análise ITT)
Eventos de piora clínica | Riociguate (TDI) (n=173) | placebo (n=88) |
Pacientes com qualquer piora clínica* | 4 (2,3%) | 5 (5,7%) |
Morte | 2 (1,2%) | 3 (3,4%) |
Hospitalização devido à hipertensão pulmonar | 0 | 1 (1,1%) |
Redução da distância percorrida no TC6 devido à hipertensão pulmonar | 1 (0,6%) | 2 (2,3%) |
Piora persistente de classe funcional devido à hipertensão pulmonar | 0 | 1 (1,1%) |
Início de um novo tratamento para hipertensão pulmonar | 2 (1,2%) | 1 (1,1%) |
* Valor de p = 0,2180 (estimativa Mantel-Haenszel).
Nota:
Pacientes podem ter apresentado mais de um evento de piora clínica.
Figura 1: Curva de Kaplan-Meier do estudo CHEST-1 para o tempo de piora clínica (Bay 63-2521 = riociguate; conjunto da análise ITT)
Parâmetros hemodinâmicos
Foi realizada cateterização do coração direito no início e no final do período do estudo placebo- controlado em 233 pacientes para gerar um compreensivo conjunto de dados hemodinâmicos cardiopulmonares (veja Tabela 5).
Mostrou-se uma redução estatisticamente significativa da RVP (veja informações descritas anteriormente), pressão arterial pulmonar média (PAPmédia) (-5,0 mmHg ? plt;0,0001) e um aumento no índice cardíaco (0,47 L/min/m2; plt;0,0001) no grupo riociguate comparado com o placebo.
A melhora nas variáveis hemodinâmicas descritas acima também foram observadas em outros parâmetros hemodinâmicos relevantes.
Tabela 5: CHEST-1, alteração nos parâmetros hemodinâmicos a partir do período basal até a última visita: Comparação entre riociguate 1,0 – 2,5 mg (RIO) e placebo (PBO) (conjunto da análise ITT)
Tratamento de HPTEC em longo prazo
Um estudo aberto de extensão (CHEST-2) incluiu 237 pacientes que completaram o CHEST-1. A duração média de tratamento na data de corte foi 388 dias com duração mediana de 336 dias (variação de 15 a 989 dias) e uma exposição total de riociguate de 206 pacientes ao ano.
Foram observadas no CHEST-2 melhoras adicionais na distância percorrida no TC6 e na classe funcional.
A probabilidade de sobrevida em 1 ano foi de 98%.
Pacientes com hipertensão pulmonar associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP- PII)
Um estudo fase II, randomizado, duplo cego, controlado com placebo (RISE-IIP) para avaliar eficácia e segurança de riociguate em pacientes com hipertensão pulmonar sintomática associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP-PII) foi encerrado antes da data prevista. Uma avaliação dos resultados interinos mostrou um risco aumentado de mortalidade e eventos adversos graves em pacientes tratados com riociguate em comparação com os que receberam placebo. Os dados disponíveis não indicam um benefício clinicamente significativo de riociguate no tratamento destes pacientes.
O riociguate é portanto, contraindicado em pacientes com hipertensão pulmonar associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP-PII).
Características Farmacológicas
Propriedades Farmacodinâmicas
Mecanismo de ação e efeitos farmacodinâmicos
O riociguate é um estimulante da guanilato ciclase solúvel (GCs), uma enzima do sistema cardiopulmonar e receptor do óxido nítrico (NO).
Quando o NO se liga à GCs, a enzima catalisa a síntese da molécula sinalizadora guanosina monofosfato cíclico (GMPc). A GMPc intracelular desempenha uma importante função na regulação dos processos que influenciam no tônus vascular, proliferação, fibrose e inflamação.
A hipertensão pulmonar está associada à disfunção endotelial, deficiência na síntese de óxido nítrico e estimulação insuficiente da via NO-GMPc-GCs.
O riociguate tem dois mecanismos de ação. Este sensibiliza a GCs ao NO endógeno estabilizando a ligação NO-GCs. E também estimula diretamente a GCs através de um sítio de ligação diferente, independentemente do NO. O riociguate restaura a via NO-GCs-GMPc e leva ao aumento da geração de GMPc.
Propriedades Farmacocinéticas
Absorção
A biodisponibilidade absoluta de riociguate é alta (94%). O riociguate é rapidamente absorvido com concentração máxima (Cmax) aparecendo 1 – 1,5 horas após a ingestão do comprimido.
A ingestão com alimentos não interfere na área sob a curva (ASC) do riociguate. A Cmax foi reduzida a uma menor extensão (35% menor). Isto não é considerado clinicamente relevante. Portanto, o riociguate pode ser ingerido com ou sem alimentos.
Distribuição
A ligação à proteína plasmática em humanos é alta, de aproximadamente 95%, com a albumina sérica, sendo a ?1-glicoproteína ácida o principal componente ligante.
O volume de distribuição é moderado com volume de distribuição no estado de equilíbrio de aproximadamente 30 L.
Metabolismo / Biotransformação
A N-desmetilação, catalisada pelos CYP 1A1, CYP 3A4, CYP 3A5 e CYP 2J2, é a principal via de biotransformação do riociguate levando ao seu principal metabólito ativo circulante (atividade farmacológica: 1/10 a 1/3 do riociguate) o qual é adicionalmente metabolizado ao N-glicuronídeo farmacologicamente inativo.
O CYP1A1 catalisa a formação do principal metabólito do riociguate no fígado e pulmões e é conhecido por ser induzido por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, por exemplo, presentes na fumaça do cigarro.
Eliminação / Excreção
O riociguate total (componente de origem e metabolitos) é excretado por via renal (33-45%) e biliar/fecal (48-59%). Aproximadamente 4 a 19% da dose administrada foi excretada como riociguate inalterado pelos rins. Aproximadamente 9-44% da dose administrada foi encontrada como riociguate inalterado nas fezes.
Com base em dados in vitro, o riociguate e seus principais metabólitos são substratos de proteínas transportadoras P-gp (glicoproteína P) e BCRP (proteína de resistência ao câncer de mama).
Com uma depuração sistêmica de cerca de 3-6 L/h, o riociguate pode ser classificado como uma substância de baixa depuração. A meia-vida de eliminação é de cerca de 7 horas em indivíduos sadios e de cerca de 12 horas nos pacientes.
Linearidade / Não-linearidade
A farmacocinética de riociguate é linear de 0,5 a 2,5 mg.
A variabilidade interindividual (CV%) da exposição ao riociguate (ASC) para todas as doses é de aproximadamente 60%.
Informações adicionais para populações especiais
Pacientes geriátricos
Pacientes idosos (? 65 anos) apresentaram concentrações plasmáticas mais altas que pacientes jovens, sendo os valores médios de ASC aproximadamente 40% mais elevados em idosos, principalmente devido à reduzida depuração total (aparente) e renal.
Pacientes com disfunção hepática
Não há alteração clinicamente relevante na exposição em indivíduos cirróticos com disfunção hepática leve (classificada como Child Pugh A).
Em indivíduos cirróticos com disfunção hepática moderada (classificada como Child Pugh B), a ASC média para riociguate foi aumentada em 50-70% quando comparada ao controle sadio.
Não há dados em pacientes com disfunção hepática grave (classificada como Child Pugh C), portanto o uso deste medicamento (riociguate) não é recomendado nesses pacientes.
Pacientes com disfunção renal
No geral, os valores médios de exposição normalizada de peso e dose para riociguate foram mais elevados em indivíduos com distúrbio renal comparados com indivíduos com função renal normal. Valores correspondentes para o metabólito principal foram mais elevados em indivíduos com disfunção renal quando comparados a indivíduos sadios.
Em indivíduos com disfunção renal leve (depuração de creatinina 80-50 mL/min), moderada (depuração de creatinina lt; 50-30 mL/min) ou grave (depuração de creatinina lt;30 mL/min), as concentrações plasmáticas do riociguate (ASC) foram aumentadas em 43%, 104% ou 44%, respectivamente .
Não há dados em pacientes com depuração de creatinina lt;15 mL/min ou em diálise. Portanto, seu uso não é recomendado em pacientes com depuração de creatinina lt;15 mL/min ou em diálise.
Devido à alta ligação do riociguate às proteínas plasmáticas não se espera que este seja dialisável.
Categorias de sexo, diferenças interétnicas, peso
Dados de farmacocinética não mostram diferenças relevantes devido ao sexo/gênero, etnia ou peso na exposição ao riociguate.
Relação farmacocinética / farmacodinâmica
Há uma relação direta entre a concentração plasmática de riociguate e os parâmetros hemodinâmicos como a resistência vascular pulmonar e sistêmica, pressão sanguínea sistólica e débito cardíaco.
O riociguate é rapidamente absorvido com concentração máxima (Cmax) em 1 – 1,5 horas após a ingestão do comprimido. O tempo para início de ação, medido como efeito sobre os parâmetro hemodinâmicos, é 1 a 1,5 horas.
Dados pré-clínicos de segurança
Os dados não-clínicos não revelaram risco específico para humanos com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose única, fototoxicidade, genotoxicidade e carcinogenicidade.
Os efeitos observados em estudos de toxicidade de dose repetida foram principalmente devido à atividade farmacodinâmica aumentada do riociguate (hemodinâmica e efeitos relaxantes do músculo liso).
Em ratos adolescentes, de crescimento rápido, foram observados efeitos na formação dos ossos (ou seja, um aumento na massa óssea total). Nenhum desses efeitos foi observado após a administração de riociguate em ratos adultos.
Em ratos, não foram observados efeitos na fertilidade de machos e fêmeas.
Estudos de desenvolvimento de toxicidade em ratos e coelhos mostraram toxicidade reprodutiva do riociguate. Em ratos, foi observada uma taxa aumentada de malformação cardíaca bem como uma reduzida taxa de gestação devido à reabsorção precoce na exposição sistêmica materna de 8,1 vezes a exposição humana (ASC não ligado de 207 mcg.h/L em 2,5 mg, três vezes ao dia).
Em coelhos, a partir de uma exposição sistêmica de 3,8 vezes a exposição humana (ASCnão ligado de 207 mcg.h/L em 2,5 mg, três vezes ao dia) foram observados aborto e toxicidade fetal.
Em ratos, com uma exposição sistêmica correspondente a até 7 vezes a exposição humana, este medicamento (riociguate) mostrou-se não-carcinogênico.
Em estudos de carcinogenicidade em camundongos, com níveis de exposição muito próximos à exposição terapêutica em humanos, foram observadas motilidade gastrintestinal comprometida, disbiose e inflamação crônica seguida por degeneração da mucosa e hiperplasia reativa bem como por um aumento estatisticamente não significativo em tumores intestinais.
Esta sequência de eventos é uma reação típica em camundongos a estímulos tipo inflamação ou degeneração, portanto esses tumores não são considerados relevantes para humanos.
Cuidados de Armazenamento do Adempas
O medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C).
Mantenha o medicamento em sua embalagem original, protegido da umidade.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características do medicamento
- Adempas 0,5mg é um comprimido revestido, redondo, biconvexo, branco, marcado de um lado com a cruz Bayer e do outro com “R” e “0.5”.
- Adempas 1,0mg é um comprimido revestido, redondo, biconvexo, amarelo pálido, marcado de um lado com a cruz Bayer e do outro com “R” e “1”.
- Adempas 1,5mg é um comprimido revestido, redondo, biconvexo, amarelo alaranjado, marcado de um lado com a cruz Bayer e do outro com “R” e “1.5”.
- Adempas 2,0mg é um comprimido revestido, redondo, biconvexo, laranja pálido, marcado de um lado com a cruz Bayer e do outro com “R” e “2”.
- Adempas 2,5mg é um comprimido revestido, redondo, biconvexo, laranja avermelhado, marcado de um lado com a cruz Bayer e do outro com “R” e “2.5”.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Dizeres Legais do Adempas
Venda sob prescrição médica.
MS-1.7056.0107
Farm. Resp.: Dra. Dirce Eiko Mimura
CRF-SP n° 16532
Fabricado por:
bayer Pharma Ag
Leverkusen – Alemanha
Importado por:
Bayer S.A.
Rua Domingos Jorge, 1.100 04779-900 – Socorro – São Paulo – SP
C.N.P.J. n° 18.459.628/0001-15