- Insuficiência adrenocortical primária ou secundária (o medicamento de eleição é a cortisona ou a hidrocortisona, análogos sintéticos podem ser associados a mineralocorticoides, a suplementação com mineralocorticoides é de especial importância nos primeiros anos de vida);
- Insuficiência adrenocortical aguda (o medicamento de eleição é a hidrocortisona ou a cortisona, pode ser necessária a suplementação com mineralocorticoides, particularmente quando se usam análogos sintéticos);
- Antes de cirurgias ou em caso de trauma grave ou doença grave, em pacientes com insuficiência suprarrenal comprovada ou quando é duvidosa a reserva adrenocortical. Em choque não responsivo à terapêutica convencional, na presença ou suspeita de insuficiência adrenocortical;
- Hiperplasia adrenal congênita, tireoidite não supurativa, hipercalcemia associada a câncer.
Distúrbios Reumáticos:
Como terapia adjuvante para administração a curto prazo (como auxílio em um episódio agudo ou exacerbação) em: Osteoartrite pós traumática, osteoartrite ou sinovite, artrite reumatoide, incluindo artrite reumatoide juvenil (casos selecionados podem exigir manutenção com doses baixas), bursite aguda e subaguda, epicondilite, tenossinovite não específica, artrite gotosa aguda, artrite psoriática e espondilite anquilosante.
Doença do Colágeno:
Durante uma exacerbação ou como terapia de manutenção em casos selecionados de: Lúpus eritematoso sistêmico, cardite reumática aguda e dermatomiosite sistêmica (polimiosite).
Doenças Dermatológicas:
Pênfigo, eritema multiforme grave (síndrome de Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa, dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite seborreica grave, psoríase grave e micose fungoide.
Estados Alérgicos:
Controle de condições alérgicas graves ou incapacitantes, não responsivas ao tratamento convencional, em: Asma brônquica, dermatite de contato, dermatite atópica, doença do soro, rinite alérgica sazonal ou perene, reações de hipersensibilidade à droga e edema agudo não infeccioso da laringe (epinefrina é a droga de primeira escolha).
Doenças oftálmicas:
Processos inflamatórios, alérgicos crônicos e agudos graves, envolvendo os olhos, tais como: Herpes zoster oftálmico, irite, iridociclite, cório-retinite, uveíte difusa posterior e coroidite, neurite óptica, oftalmia simpática, inflamação do segmento anterior, conjuntivite alérgica, úlceras alérgicas marginais da córnea e queratite.
Doenças gastrintestinais:
Para auxiliar o paciente durante um período crítico da doença em: Colite ulcerativa (terapia sistêmica) e enterite regional (terapia sistêmica).
Doenças respiratórias:
Sarcoidose sintomática, beriliose, tuberculose pulmonar fulminante ou disseminada (usado concomitantemente com a quimioterapia antituberculose apropriada), síndrome de Loeffler, que não pode ser controlada por outros meios e pneumonite por aspiração.
Distúrbios Hematológicos:
Anemia hemolítica adquirida (autoimune), púrpura trombocitopênica idiopática em adultos (somente intravenosa, a administração intramuscular é contraindicada), eritroblastopenia, anemia hipoplástica congênita (eritroide) e trombocitopenia secundária em adultos.
Doenças Neoplásticas:
Para tratamento paliativo de: Leucemia e linfomas em adultos e leucemia aguda da infância.
Estados Edematosos:
Para induzir a diurese ou remissão de proteinúria na síndrome nefrótica, sem uremia, do tipo idiopática ou aquela devida a lúpus eritematoso.
Emergências Médicas:
Androcortil é indicado no tratamento de:
- Choque secundário à insuficiência adrenocortical ou ao choque não responsivo à terapia convencional (possibilidade de insuficiência cortical);
- Distúrbios alérgicos agudos (estado asmático, reações anafiláticas, picadas de inseto, etc.), após ter-se tentado epinefrina. Embora não se disponha de estudos clínicos bem controlados, dados obtidos em animais de experimentação indicam que os corticoides podem ser úteis no tratamento de choque hemorrágico, traumático ou cirúrgico não responsivos à terapia tradicional.
Miscelânea:
Meningite tuberculosa com bloqueio subaracnoideo ou bloqueio iminente quando usado conjuntamente com quimioterapia antituberculose apropriada, triquinose com envolvimento neurológico ou miocárdico.
Como Androcortil funciona?
Androcortil é um anti-inflamatório antirreumático cuja eficácia é demonstrada pela melhora do estado geral do paciente com a regressão dos sinais e sintomas relacionados a doença tratada.
Contraindicação do Androcortil
O uso de androcortil é contraindicado em caso de hipersensibilidade conhecida ao succinato sódico de hidrocortisona e/ou demais componentes da formulação.
Como usar o Androcortil
Somente o médico poderá avaliar a eficácia da terapia. A interrupção do tratamento pode ocasionar a não obtenção dos resultados esperados. Como recomendação geral, medicamentos para uso parenteral devem ser inspecionados quanto a existência de partículas e descoloração antes da administração, sempre que a solução e o recipiente o permitam.
Este medicamento pode ser administrado por injeção ou infusão intravenosa, ou por injeção intramuscular, sendo a injeção intravenosa o método preferido para iniciar o tratamento em casos de urgência. Após o período inicial de emergência, deve-se considerar o uso de um preparado injetável de ação mais prolongada ou um preparado oral. O tratamento se inicia administrando Androcortil por via intravenosa em um período de 30 segundos (por exemplo, succinato sódico de hidrocortisona equivalente a 100mg de hidrocortisona) a 10 minutos (por exemplo, 500mg ou mais).
Preparo das soluções:
100mg com diluente:
Para injeção intravenosa ou intramuscular, reconstituir a solução adicionando, com assepsia, 2mL de diluente ao conteúdo de um frasco de Androcortil 100mg. Para infusão intravenosa, reconstituir, primeiramente, a solução, adicionando 2mL de diluente ao frasco do medicamento; a esta solução poderão ser adicionados 100 a 1000mL (não menos que 100mL) das seguintes soluções: soro glicosado a 5%; soro fisiológico ou solução glico-fisiológica (se o paciente não se encontrar em restrição de sódio).
500mg com diluente:
Para injeção intravenosa ou intramuscular, reconstituir a solução adicionando, com assepsia, 4mL de diluente, ao conteúdo de um frasco de Androcortil 500mg. Para infusão intravenosa, reconstituir, primeiramente, a solução, adicionando 4mL de diluente, ao frasco do medicamento; a esta solução poderão ser adicionados 500 a 1000mL (não menos que 500mL) das seguintes soluções: soro glicosado a 5%; soro fisiológico ou solução glico-fisiológica (se o paciente não se encontrar em restrição de sódio).
Quando as reconstituições são realizadas segundo as instruções, o pH das soluções varia de 7 a 8.
Posologia:
A dose inicial de Androcortil é de 100mg a 500mg (hidrocortisona equivalente a succinato sódico de hidrocortisona), dependendo da gravidade do quadro. Esta dose pode ser repetida a intervalos de 2, 4 ou 6 horas, de acordo com a resposta do paciente e seu estado clínico. Embora a dose possa ser reduzida em crianças, deve ser regida mais pela gravidade da doença e resposta do paciente que pela sua idade ou peso corporal. Não deverá, porém, ser menor que 25mg ao dia.
Pacientes sujeitos a stress grave após corticoterapia, devem ser observados quanto à possibilidade de desenvolver insuficiência adrenocortical. Em geral, o tratamento com corticoides em doses elevadas deverá ser continuado somente até que o estado do paciente tenha se estabilizado, geralmente em não mais de 48 a 72 horas. Embora não sejam comuns as reações adversas com altas doses em terapia de curta duração, pode ocorrer ulceração péptica. Pode ser indicado profilaticamente um antiácido.
Quando o tratamento com doses elevadas de hidrocortisona for prolongado por mais de 48-72 horas, pode ocorrer hipernatremia. Em tais circunstâncias, é recomendável substituir succinato sódico de hidrocortisona por um outro corticoide como o succinato sódico de metilprednisolona, que produz pequena ou nenhuma restrição de sódio.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Precauções do Androcortil
Informe ao seu médico caso possua algum tipo de alergia a medicamentos, herpes, úlceras, pressão alta, problemas do rim ou nervos.
Não há contraindicação relativa a faixas etárias. (uso pediátrico restrito às indicações mais graves).
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
Reações Adversas do Androcortil
Distúrbios hidreletrolíticos:
Retenção de sódio, retenção de líquidos, insuficiência cardíaca congestiva em pacientes susceptíveis, hipertensão, perda de potássio e alcalose hipocalêmica.
Musculoesqueléticas:
Miopatia esteroide, fraqueza muscular, fraturas patológicas, osteoporose, fraturas por compressão vertebral e necrose asséptica.
Gastrintestinais:
Úlcera péptica, com possível perfuração e hemorragia, hemorragia gástrica, pancreatite, esofagite e perfuração do intestino.
Dermatológicas:
Cicatrização de feridas prejudicada, petéquias e equimoses, pele fina e frágil.
Metabólicas:
Balanço negativo de nitrogênio devido a catabolismo proteico.
Neurológicas:
Aumento de pressão intracraniana, pseudotumor cerebral, transtornos psíquicos e convulsões.
Endócrinas:
Irregularidades menstruais, desenvolvimento de estado cushingoide, supressão do eixo pituitária-supra-renal, supressão do crescimento em crianças e diminuição da tolerância a carboidratos (manifestações de diabetes mellitus latente, necessidade de aumento da dose de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais em pacientes diabéticos).
Oftálmicas:
Catarata subcapsular posterior, aumento da pressão ocular e exoftalmia.
Sistema imunológico:
Mascaramento de infecções, infecções latentes podem se tornar ativas, infecções oportunistas, pode suprimir reações e testes cutâneos.
Reações anafilactoides:
Broncoespasmo, edema da laringe e urticária.
População Especial do Androcortil
Uso durante a Gravidez e Amamentação:
O uso de Androcortil durante a gravidez ou aleitamento somente deverá ser realizado a critério médico. Este medicamento, assim como os demais corticoides, é excretado no leite materno.
Não deve ser utilizado durante a gravidez e a amamentação, exceto sob orientação médica.
Informe a seu médico ou cirurgião-dentista se ocorrer gravidez ou iniciar amamentação durante o uso deste medicamento.
Composição do Androcortil
Cada frasco-ampola de 100mg contém:
Succinato sódico de hidrocortisona liofilizado tamponado* (equivalente a 100mg de hidrocortisona) | 134mg |
*Componente do tampão:
fosfato dissódico.
Cada ampola diluente de 2mL contém:
Água para injetáveis q.s.p | 2mL |
Cada frasco-ampola de 500mg contém:
Succinato sódico de hidrocortisona liofilizado tamponado* (equivalente a 500mg de hidrocortisona) | 670mg |
*Componente do tampão:
fosfato dissódico.
Cada ampola diluente de 4mL contém:
Água para injetáveis q.s.p | 4mL |
Superdosagem do Androcortil
O tratamento da superdosagem é sintomático. A hidrocortisona é dialisável.
Interação Medicamentosa do Androcortil
Fenobarbital, fenitoína, rifampicina e efedrina
Podem aumentar a depuração dos corticosteroides, reduzindo seus efeitos terapêuticos, podendo requerer um ajuste na dosagem do corticosteroide.
Troleandomicina e cetoconazol
Podem inibir o metabolismo dos corticosteroides, ocasionando a diminuição da sua depuração. Consequentemente, a dose do corticosteroide deve ser titulada para evitar toxicidade.
Ácido acetilsalicílico e salicilatos
Corticosteroides podem aumentar a depuração do ácido acetilsalicílico, portanto o ácido acetilsalicílico deve ser usado com cautela em associação com corticosteroide nos casos de hipoprotrombinemia. Os salicilatos podem ter suas concentrações séricas diminuídas ou aumentar o risco de toxicidade, durante o uso concomitante com corticosteroides.
Anticoagulantes cumarínicos
Os corticosteroides alteram a resposta dos anticoagulantes, portanto os índices de coagulação devem ser monitorados, a fim de manter adequado o efeito anticoagulante.
Anfotericina B e inibidores da anidrase carbônica
O uso concomitante com corticosteroides pode resultar em hipocalemia, pois as concentrações séricas de potássio e a função cardíaca devem ser monitoradas durante essa associação. Também pode ocorrer um aumento na depleção de cálcio com risco de hipocalcemia osteoporosis.
Contraceptivos orais e estrógenos
Podem alterar o metabolismo e a ligação às proteínas, diminuir a depuração e aumentar a meia-vida de eliminação e os efeitos terapêuticos e tóxicos dos corticosteroides, portanto a dose do corticosteroide deve ser ajustada durante essa associação.
Diuréticos depletores de potássio
Pode causar o aparecimento de hipocalemia, nesse caso, o paciente deve ser observado pelo médico.
Glicosídeos digitálicos
Pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada à hipocalemia.
Anti-inflamatórios não hormonais e álcool
Pode aumentar a incidência ou gravidade de ulceração gastrintestinal ou hemorragias.
Antidiabéticos orais e insulina
Pode aumentar a concentração de glicose sanguínea, portanto se necessário deve-se reajustar a posologia do hipoglicemiante.
Imunosupressores
Podem aumentar os riscos de infecções e desenvolvimento de linfomas.
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes
Podem aumentar os riscos de depressão respiratória, por relaxamento prolongado.
Vacinas de vírus vivos ou outras imunizações
Podem aumentar os riscos de reações adversas.
Interferência em exames laboratoriais
Nitroblue tetrazolio teste para infecção bacteriana
Pode ocorrer resultado falso negativo, comprometendo o resultado do teste; supressão de reações a teste de pele, incluindo tuberculina e histoplasmina, testes alérgicos.
Ação da Substância Androcortil
Resultados de Eficácia
Insuficiência suprarrenal aguda
Bouillon, em uma revisão sobre a insuficiência suprarrenal aguda, menciona que o tratamento da crise adrenal é relativamente direto, consistindo de reposição hidroeletrolítica e de hidrocortisona. Após a confirmação do diagnóstico, a reposição deve ser instituída por via intravenosa ou intramuscular, nas doses de 150 a 300 mg ao dia durante 2 ou 3 dias, até a recuperação clínica completa. Nesta dose, considerada uma dose fisiológica de estresse, a hidrocortisona exerce efeitos mineralocorticoides, pela ativação direta do receptor de mineralocorticoide e, por essa razão, não é necessária terapia mineralocorticoide adicional.
Falorni e colaboradores publicaram recentemente uma atualização sobre a terapia da insuficiência suprarrenal, chamando a atenção para o fato das suprarrenais serem glândulas ativadas durante o estresse para aumentar a secreção de cortisol. Por isso, as doses de reposição de glicocorticoides devem ser aumentadas em situações de infecções, traumas ou intervenções cirúrgicas.
Choque séptico
Nos anos 1990, três estudos pequenos demonstraram que, em comparação ao placebo, baixas doses de hidrocortisona (por exemplo, 200 a 400 mg) em pacientes com choque séptico resultavam em reversão mais rápida do choque (retirada de drogas vasopressoras); esses estudos estimularam a realização de estudos clínicos randomizados maiores. No primeiro estudo, multicêntrico e duplo-cego realizado na França, 300 pacientes com choque séptico dependente de drogas vasopressoras foram randomizados para receber placebo ou hidrocortisona (50 mg intravenosa a cada 6 horas) mais fludrocortisona (50 ?g por via enteral uma vez ao dia).
Com base em um teste de estímulo com ACTH, os pacientes foram classificados como tendo uma reserva suprarrenal adequada (aumento máximo do cortisol gt; 9 ?g/dL) ou inadequada (aumento máximo do cortisol ? 9 ?g/dL). Considerando todos os pacientes, a hidrocortisona reduziu a mortalidade em 28 dias (55% versus 61%). Entre os pacientes com reserva suprarrenal inadequada, a hidrocortisona diminuiu a mortalidade em 28 dias (53% versus 63%), a mortalidade na unidade de terapia intensiva (58% versus 70%) e a mortalidade hospitalar (61% versus 72%).
No segundo estudo (Corticosteroid Therapy of Septic Shock, Corticus) multicêntrico, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, 499 pacientes com choque séptico foram tratados com hidrocortisona (50 mg) ou placebo intravenoso a cada 6 horas durante 5 dias, seguidos por um regime de retirada gradual. Os pacientes foram novamente classificados como tendo uma reserva suprarrenal adequada ou inadequada. A administração de hidrocortisona não melhorou a mortalidade em 28 dias (35% versus 32% no grupo placebo), mas determinou uma reversão mais rápida do choque em todos os pacientes (3,3 versus 5,8 dias no grupo placebo).
Com base nesses resultados, o site de medicina baseada em evidência UpToDate recomenda o uso de glicocorticoide, especificamente da hidrocortisona, no tratamento do choque séptico refratário, na dose de 200 a 300 mg por dia, por via intravenosa, em doses divididas (50 mg a cada 6 horas ou 100 mg a cada 8 horas), sem a adição de fludrocortisona, uma vez que a hidrocortisona isoladamente já apresenta efeito mineralocorticoide suficiente.
A duração recomendada é de 5 a 7 dias e o regime de retirada depende da resposta clínica, por exemplo, uma retirada rápida pode ser realizada após a retirada das drogas vasopressoras ou uma retirada mais lenta pode ser preferida se houver uma indicação coexistente, como, por exemplo, um quadro de exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Uma meta-análise publicada no JAMA examinou os benefícios e os riscos do tratamento com glicocorticoide no tratamento do choque séptico. De forma geral, os glicocorticoides não afetaram a mortalidade por todas as causas em 28 dias, no entanto, uma meta-análise de um subgrupo de 12 estudos que investigaram o uso prolongado de baixas doses de glicocorticoides sugeriu um efeito favorável na mortalidade por todas as causas. De acordo com esses achados, os glicocorticoides devem ser considerados na dose diária de 200 a 300 mg de hidrocortisona (ou equivalente) como bolus intravenoso ou infusão contínua. Os autores sugerem que o tratamento seja administrado por pelo menos 100 horas em adultos com choque séptico dependente de droga vasopressora.
Anafilaxia
A efetividade da administração de glicocorticoides na anafilaxia nunca foi determinada em estudos clínicos placebo-controlados. No entanto, sua utilidade em outras doenças alérgicas levou à incorporação desses medicamentos ao tratamento da anafilaxia. Uma vez que o início de ação dos glicocorticoides não é imediato, eles não são úteis no manejo do estágio agudo, mas sugere-se que sua utilização possa prevenir a reação bifásica, razão pela qual os algoritmos de tratamento de anafilaxia recomendam a utilização de glicocorticoides no manejo desta condição clínica.
Como se pode observar nas Diretrizes do Grupo de Trabalho do Conselho de Ressuscitação (Working Group of the Resuscitation Council, um grupo de especialistas britânicos dedicados ao estudo e à educação de profissionais de saúde e do público leigo sobre métodos apropriados de ressuscitação), a hidrocortisona é um dos glicocorticoides que pode ser usado no tratamento da anafilaxia.
Crise tireotóxica
O regime terapêutico consiste tipicamente de múltiplas medicações, cada uma delas com um mecanismo de ação diferente: um beta bloqueador para controle dos sintomas e sinais induzidos pelo tônus adrenérgico aumentado; uma tionamida (propiotiouracil ou metimazol) para bloquear a síntese dos hormônios tireoidianos; uma solução de iodo para bloquear a liberação dos hormônios tireoidianos; um contraste iodado (se disponível) para inibir a conversão periférica de T4 para T3 e glicocorticoides para reduzir a conversão de T4 para T3, promover estabilidade vasomotora e, possivelmente, tratar uma insuficiência suprarrenal relativa. Adicionalmente, os glicocorticoides podem ter um efeito direto sobre o processo autoimune subjacente se a crise tireotóxica for devida à doença de Graves.
O uso de glicocorticoides no tratamento da crise tireotóxica melhorou os resultados do tratamento em pelo menos uma série de pacientes e, por isso, recomenda-se a administração de hidrocortisona 100 mg a cada 8 horas por via intravenosa no tratamento dessa emergência clínica.
Asma
Krishnan e colaboradores sumarizaram o estado do conhecimento sobre o uso de glicocorticoides em pacientes com asma aguda, revisando sistematicamente a Biblioteca Cochrane e estudos clínicos adicionais publicados em língua inglesa de 1966 a 2007.
Os achados desta revisão sugerem que a terapia com glicocorticoides sistêmicos acelera a resolução dos sintomas de asma aguda e reduz o risco de recorrência. Não há evidencias de que doses superiores às doses-padrão sejam benéficas. Regimes de glicocorticoides orais e intravenosos ou intramusculares e orais foram similarmente efetivos. A hidrocortisona na dose de 250-500 mg por via intravenosa em dose diária única é uma das opções de glicocorticoides a serem utilizados no tratamento da asma aguda em pacientes adultos.
Em um artigo publicado no ano de 2010, a Sociedade Torácica Canadense resumiu as mensagens-chave para o tratamento não ventilatório da asma aguda a partir de uma ampla pesquisa no site PubMed, igual àquela usada pelo Global Initiative for Asthma group, além da pesquisa em outras bases de dados, como a Biblioteca Cochrane e a Embase, por exemplo.
A hidrocortisona na dose de 250 ou 500 mg por via intravenosa é recomendada no tratamento da asma grave.
Doenças reumatológicas
Os glicocorticoides são a pedra fundamental das doenças reumatológicas há muitas décadas e existem informações detalhadas sobre a capacidade dessa classe de medicamentos de retardar a progressão do dano articular na artrite reumatoide. Os glicocorticoides também são utilizados, frequentemente em doses maiores, no tratamento de outras doenças reumatológicas, como a polimialgia, o lúpus eritematoso sistêmico e as vasculites.
Recentemente, o EULAR (The European League Against Rheumatism) elaborou recomendações para o manejo de doses médias a altas de glicocorticoides (equivalentes a doses gt; 7,5 mg, mas ? 100 mg de prednisona ao dia) no tratamento de doenças reumatológicas. Seu objetivo foi formular 10 recomendações sobre o manejo de doses médias e elevadas de glicocorticoides pela identificação e análise crítica de estudos disponíveis na literatura.
No item que abordou o manejo da supressão do hipotálamo-hipófise-suprarrenal induzido pelo tratamento com glicocorticoides, os especialistas chamaram a atenção para o risco de insuficiência suprarrenal naqueles pacientes nos quais o uso dos glicocorticoides é interrompido abruptamente e em situações de estresse agudo e que, portanto, vão necessitar de suplementação de glicocorticoides no período do estresse. Embora a susceptibilidade à supressão do hipotálamo-hipófise-suprarrenal possa variar de uma pessoa para outra, ela deve ser esperada em pacientes que recebem o equivalente a doses de prednisolona gt; 7,5 mg por um período maior que 3 semanas. Por isso, recomenda-se a reposição adequada de glicocorticoides em pacientes recebendo doses médias e elevadas de glicocorticoides expostos a intercorrências agudas.
A recomendação é que o médico deste paciente opte pelo aumento da dose do glicocorticoide que o paciente estiver fazendo uso, ou então que ele troque o glicocorticoide administrado por via oral pela hidrocortisona intravenosa, iniciada, por exemplo, na dose de 25 mg, 2 vezes ao dia, para pacientes recebendo 10 mg de prednisolona por dia, ou 50 mg, 3 vezes ao dia, para aqueles pacientes que recebem doses mais elevadas de glicocorticoides.
Hepatite autoimune
Segundo as Diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia, elaborada com base em evidências publicadas (incluindo da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado, AASLD), o tratamento inicial da hepatite autoimune deve ser feito com prednisolona (inicialmente na dose de 30 mg/dia, com redução para 10 mg/dia ao longo de 4 semanas) mais azatioprina (1 mg/kg/dia).
Em 80 a 90% dos pacientes com doença moderada a grave, as concentrações séricas de aminotransferases caem após o início do tratamento, geralmente em aproximadamente 2 semanas. Em pacientes que não respondem ou respondem muito lentamente e não apresentam falência hepática, a prednisolona pode ser aumentada para 60 mg/dia e a azatioprina para 2 mg/kg/dia, se tolerado.
As diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia recomendam que, se existir a possibilidade de não adesão à terapia ou de mal absorção, o paciente deve ser internado e tratado com GC parenterais, como a hidrocortisona intravenosa ou a metilprednisolona.
Colite ulcerativa grave
A terapia inicial dos pacientes com colite ulcerativa grave deve incluir glicocorticoides orais e a terapia combinada de altas doses orais de ácido 5-amino-salicílico (5-ASA), por exemplo, mesalamina. Aqueles pacientes que apresentam febre e leucocitose devem receber antibióticos e pacientes desnutridos devem receber suporte nutricional.
Os pacientes que continuam a apresentar sintomas apesar das doses ótimas de glicocorticoides e altas doses de 5-ASA devem ser hospitalizados para receber reposição hidroeletrolítica e glicocorticoides intravenosos, que incluem a prednisolona (30 mg a cada 12 horas), a metilprednisolona (16 a 20 mg a cada 8 horas) ou a hidrocortisona (100 mg a cada 8 horas).
Status enxaquecoso
A Academia Americana de Neurologia estabeleceu Diretrizes baseadas em evidências para o tratamento da enxaqueca.
Na seção sobre o tratamento agudo, está descrito o seguinte grupo de medicamentos:
Outros medicamentos:
Neste grupo, são incluídos o isometepteno e combinações de agentes contendo isometepteno como opções de tratamento para pacientes com cefaleia leve a moderada e os glicocorticoides (a dexametasona e a hidrocortisona) para o tratamento do status enxaquecoso.
Prevenção de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca
Os glicocorticoides são potentes inibidores da cascata inflamatória e limitam o aumento de interleucina (IL)-6 (IL-6), IL-8, fator de necrose tumoral alfa (TNF-?), PCR e espécies reativas de oxigênio após circulação extracorpórea. Este efeito anti-inflamatório é associado com redução na lesão renal, melhora da função miocárdica e aumento do número de dias sem uso de ventiladores, com uma redução na duração da internação em unidades de terapia intensiva. Por isso, sugere-se que por inibirem a resposta pró-inflamatória após realização de circulação extracorpórea, a administração de glicocorticoides no período peri operatório poderia diminuir a incidência de fibrilação atrial pós cirúrgica.
Marik e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para avaliar o papel dos glicocorticoides na prevenção da fibrilação atrial em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Para tanto, coletaram dados relativos ao delineamento experimental, tipo de estudo e de cirurgia, regime de dose de glicocorticoides e a incidência de fibrilação atrial nas primeiras 72 horas após o procedimento cirúrgico. A dose acumulada de glicocorticoide foi classificada como baixa (lt; 200 mg/dia), moderada (200-1.000 mg/dia), alta (1.001-10.000 mg/dia) ou muito alta (10.000 mg/dia) de equivalentes de hidrocortisona.
Um total de 7 estudos relevantes que incluíram 1.046 pacientes foram identificados, nos quais diferentes regimes de glicocorticoides foram usados, com doses cumulativas variando de 160 a 21.000 mg de equivalentes de hidrocortisona. De modo geral, o uso de glicocorticoides associou-se a uma redução significante no risco de fibrilação atrial pós-cirúrgica, com uma odds ratio (OR) de 0,42, um intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,27 – 0,68 e um valor de P = 0,0004. Com a exclusão de doses baixas e doses muito altas, o efeito do tratamento ficou altamente significante (OR de 0,32; IC 95% 0,21 – 0.50; P lt; 0,00001). Não foram observadas complicações associadas ao uso de glicocorticoides.
O resultado desta meta-análise sugere que o uso de glicocorticoides no período peri-operatório reduz o risco de fibrilação atrial pós-cirúrgica em uma magnitude maior que 50%, com ou sem o uso concomitante de betabloqueadores. No entanto, o efeito parece dependente do regime de dose utilizado, uma vez que tanto doses muito altas quanto baixas de glicocorticoides foram inefetivas, ao contrário de doses moderadas e altas, que foram efetivas. Assim, doses cumulativas menores que 200 mg de hidrocortisona são insuficientes para suprimir adequadamente a resposta inflamatória sistêmica associada à cirurgia cardíaca. Por outro lado, doses muito elevadas de glicocorticoides podem ter efeitos deletérios, talvez por alterarem os fosfolípides da membrana e assim, afetarem o fluxo de potássio através da membrana celular e promoverem arritmias. Já se demonstrou que altas doses de metilprednisolona associam-se ao aparecimento de fibrilação atrial. Desta forma, o efeito pró-arritmogênico de doses muito elevadas de glicocorticoides pode anular os efeitos benéficos anti-inflamatórios.
Os autores concluíram que doses moderadas de glicocorticoides (entre 200-1.000 mg/dia de hidrocortisona) devem ser consideradas para a prevenção de fibrilação atrial em pacientes de alto risco submetidos à cirurgia cardíaca.
Trauma múltiplo
A administração de doses de hidrocortisona para melhorar a resposta ao estresse em pacientes com choque séptico com insuficiência suprarrenal relativa (associada à doença crítica) está razoavelmente bem estabelecida. Além disso, uma resposta inflamatória persistente foi preditiva de infecção hospitalar em pacientes com trauma e a insuficiência suprarrenal relacionada ao trauma também se correlacionou com a síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Tem se sugerido que a hidrocortisona atenua a resposta inflamatória acentuada, restaurando uma resposta imunológica adequada sem causar imunossupressão. Por essa razão, Roquilly e colaboradores postularam que o tratamento de pacientes com traumas com doses de hidrocortisona que melhoram a resposta ao estresse poderia diminuir a prevalência de pneumonia adquirida no hospital, que é a primeira causa de infecção nesses pacientes e realizaram um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado denominado HYPOLYTE (Hydrocortisone Polytraumatise). Um total de 150 pacientes com trauma grave e para os quais se esperava a necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas foi incluído em 7 unidades de terapia intensiva na França e os pacientes foram randomizados para receber a infusão contínua intravenosa de hidrocortisona (200 mg/dia durante 5 dias, seguida por 100 mg no 6º dia e 50 mg no 7º dia) ou placebo.
Pacientes com insuficiência suprarrenal prévia ou fazendo uso de glicocorticoides nos 6 meses anteriores a inclusão foram excluídos.
A infusão da droga em estudo (Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) ou placebo) se iniciou dentro de 36 horas do trauma, imediatamente após a realização de um teste de estímulo com ACTH. A insuficiência de glicocorticoides foi definida em vigência de uma concentração de cortisol basal lt; 15 ?g/dL ou de um incremento máximo na concentração de cortisol lt; 9 ?g/dL após 60 minutos da injeção de ACTH. O tratamento era interrompido naqueles pacientes que apresentavam uma resposta de cortisol apropriada. O desfecho principal do estudo foi pneumonia adquirida no hospital em 28 dias e os desfechos secundários incluíram a duração da ventilação mecânica, hiponatremia e mortalidade.
A análise com intenção de tratamento (ITT) incluiu 149 pacientes e a análise ITT modificada incluiu apenas 113 pacientes com insuficiência suprarrenal. Na análise ITT 35,6% dos pacientes tratados com hidrocortisona e 51,3% dos pacientes tratados com placebo desenvolveram pneumonia hospitalar em 28 dias (RR 0,51; IC 95% 0,30 – 0,83; P= 0,007). Na análise ITT modificada, a frequência de pneumonia hospitalar em 28 dias foi 35,7% e 54,4%, respectivamente (RR 0,47; IC 95% 0,25 – 0,86; P= 0,01). Também foram observadas diferenças significantes entre os dois grupos nos desfechos secundários, em favor do Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa), exceto para a mortalidade, que não alcançou diferença significante entre os dois grupos. Entre os pacientes com insuficiência suprarrenal, a norepinefrina foi suspensa mais cedo no grupo recebendo a hidrocortisona que naquele recebendo placebo, possivelmente porque a hidrocortisona eleva a pressão arterial, aumenta o tônus vascular e aumenta a reatividade endotelial aos vasopressores.
Os autores concluíram que uma dose fisiológica de estresse de hidrocortisona durante 7 dias associou-se a uma redução na taxa de pneumonia hospitalar em 28 dias, juntamente com uma diminuição na necessidade de ventilação mecânica e na duração de internação na unidade de terapia intensiva em pacientes com múltiplos traumas.
Pré-infusão infliximabe
O infliximabe, um anticorpo monoclonal quimérico (parte murino e parte humano) direcionado contra o TNF-? representou um importante avanço no tratamento da Doença de Crohn refratária ao tratamento.
Como a imunogenicidade poderia ser um problema na utilização do infliximabe no longo prazo, Farrell e colaboradores avaliaram a relação entre anticorpos anti-infliximabe e a perda de resposta à terapia, assim como a frequência de reações infusionais, em um estudo clínico no qual a hidrocortisona foi utilizada como pré-medicação antes da infusão de infliximabe.
Inicialmente, os autores avaliaram prospectivamente a resposta clínica, os eventos adversos e os títulos de anticorpos anti-infliximabe em 53 pacientes consecutivos com Doença de Crohn que receberam 199 infusões de infliximabe (5 mg/kg). A seguir, 80 pacientes com Doença de Crohn foram randomizados para receber hidrocortisona intravenosa na dose de 200 mg ou placebo imediatamente antes da primeira infusão e das infusões subsequentes. O desfecho primário foi a redução nos títulos medianos de anticorpos anti-infliximabe na semana 16. A análise foi realizada por intenção de tratamento (ITT).
Dezenove dos 53 pacientes iniciais (36%) desenvolveram anticorpos anti-infliximabe, incluindo os 7 pacientes que apresentaram reações infusionais sérias. Onze de 15 pacientes (73%) que perderam a resposta inicial apresentavam anticorpos positivos em comparação a nenhum dentre 21 pacientes que continuaram a responder ao infliximabe.
No estudo placebo-controlado, os títulos de anticorpos anti-infliximabe estavam mais baixos na semana 16 nos pacientes tratados com hidrocortisona (1,6 versus 3,4 ?g/mL, P = 0,02) e 26% dos pacientes tratados com hidrocortisona desenvolveram anticorpos em comparação a 42% dos pacientes no grupo placebo (P = 0,06). Os autores concluíram que a perda de resposta inicial e as reações infusionais relacionamse fortemente com a formação e com os títulos de anticorpos anti-infliximabe. A hidrocortisona intravenosa administrada como pré-medicação reduz de maneira significante a formação de anticorpos e a frequência de reações infusionais.
O uso de uma dose única de 100 mg de hidrocortisona 20 minutos antes da infusão de infliximabe é recomendado como uma das opções de glicocorticoides para a profilaxia das reações infusionais.
Indução da maturação do pulmão fetal
Em 1972, Liggins e Howie demonstraram que um único curso de terapia com glicocorticoides antenatal administrado a mulheres com risco de parto pré termo reduzia a incidência e a gravidade da síndrome da angústia respiratória e a mortalidade dos recém-nascidos. Depois disso, inúmeros estudos clínicos confirmaram esses achados e demonstraram, adicionalmente, que a terapia com glicocorticoides melhora a estabilidade circulatória, resultando em menos hemorragia ventricular e menos enterocolite necrotizante em comparação a neonatos prematuros não expostos aos glicocorticoides.
O Instituto Nacional de Saúde, o Colégio Americano de Obstétrica e Ginecologia, o Real Colégio de Medicina e outras importantes organizações recomendam o tratamento antenatal com glicocorticoides para mulheres em risco de parto pré-termo antes da 34° semana de gestação para reduzir a morbidade e a mortalidade associada à prematuridade.
Moore e Martin realizaram uma revisão da literatura para avaliar outros glicocorticoides na maturação do pulmão fetal e encontraram 8 estudos realizados entre os anos de 1966 e 2001. Após a betametasona e a dexametasona, os glicocorticoides mais frequentemente estudados para essa indicação foram a metilprednisolona e a hidrocortisona. A metilprednisolona não teve impacto sobre a maturação pulmonar, enquanto os estudos realizados com a hidrocortisona mostraram que ela tem mais rápido início de ação e menor meia-vida que a betametasona e, assim, um período de ação mais curto sobre o pulmão fetal. Esses autores concluíram que a hidrocortisona parece ser a alternativa mais eficaz quando a betametasona e a dexametasona não estiverem disponíveis.
Com base nesses resultados, o site de medicina baseada em evidência UpToDate recomenda o uso da hidrocortisona na dose de 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas por 4 doses como último recurso, no caso da betametasona e da dexametasona não estarem disponíveis.
Características Farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas
Mecanismo de ação
De forma semelhante ao cortisol, o Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) exerce seus efeitos após ligação aos receptores de glicocorticoides (GR) presentes no citoplasma celular. O complexo hormônio-receptor transloca-se para o núcleo, onde modifica a transcrição gênica diretamente, ligando-se aos elementos responsivos ao glicocorticoide (GRE) localizados na região promotora dos genes-alvo, ou indiretamente, interagindo com outros fatores de transcrição, tais como o activator protein-1 (AP-1) e o fator pró-inflamatório NF-kB, impedindo que os mesmos tenham acesso aos seus sítios de ligação no ácido desoxirribonucleico (DNA). Por esse mecanismo de ação, ocorre redução ou supressão da transcrição de genes que codificam citocinas, mas não apresentam GRE em suas regiões promotoras.
Além dos efeitos descritos acima, conhecidos como mecanismos genômicos, os glicocorticoides também exercem efeitos não genômicos, caracterizados por apresentarem um rápido início de ação (lt; 15 minutos) e não dependerem de transcrição gênica ou tradução de proteínas.
Dentre os efeitos não genômicos, está a interação direta dos esteroides lipofílicos com as membranas celulares, modificando suas propriedades físico-químicas e afetando a atividade de proteínas associadas às membranas; a estabilização da membrana lisossomal é um exemplo deste efeito.
As ações descritas para o Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) são aquelas esperadas para os glicocorticoides.
Anti-inflamatórias e imunossupressoras, com alguma atividade mineralocorticoide:
- Redução da inflamação pela estabilização das membranas lisossomais de leucócitos, prevenindo a liberação de enzimas destrutivas ou reduzindo a adesão de leucócitos ao endotélio dos capilares;
- Inibição do acumulo de macrófagos em áreas inflamadas;
- Redução da permeabilidade da parede capilar e consequente diminuição do edema;
- Antagonização da atividade histamínica e liberação de cinina;
- Redução da proliferação de fibroblastos, da deposição de colágeno e subsequente diminuição da formação de tecido cicatricial;
- Estímulo para as células eritroides da medula óssea, produção de neutrofilia e de eosinopenia e prolongamento do tempo de sobrevivência de eritrócitos e plaquetas;
- Promoção da gliconeogênese, redistribuição da gordura periférica para a região central e catabolismo protéico;
- Redução da absorção intestinal de cálcio e aumento da excreção renal de cálcio;
- Supressão da resposta imune pela redução da atividade e do volume do sistema linfático e produzindo linfocitopenia;
- Diminuição das concentrações de imunoglobulinas e de complemento e da passagem de complexos imunes através da membrana basal;
- Depressão da reatividade do tecido à interação antígeno-anticorpos;
- Em doses farmacológicas, suprime a liberação do hormônio adrenocorticotrófico pela glândula hipófise, com consequente supressão da secreção de glicocorticoides endógenos (insuficiência suprarrenal secundária). O grau de supressão do hipotálamo-hipófise-suprarrenal depende da dose, frequência e duração da terapia.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) apresenta as mesmas ações metabólicas e anti-inflamatórias da hidrocortisona. Quando administrados por via parenteral em quantidades equimolares, os dois compostos têm atividade biológica equivalente. O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) é altamente hidrossolúvel, permitindo a administração intravenosa de altas doses de hidrocortisona em um pequeno volume de diluente, o que é particularmente útil em situações em que altas concentrações plasmáticas de hidrocortisona devem ser alcançadas rapidamente.
Após injeção intravenosa de Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa), os efeitos já são evidentes em aproximadamente 1 hora, e a excreção está praticamente completa em 12 horas, de forma que se concentrações séricas constantes forem necessárias, as injeções devem ser administradas a cada 4 a 6 horas. O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) também é rapidamente absorvido após administração intramuscular, e apresenta um padrão de excreção semelhante ao observado após injeção intravenosa.
Distribuição
A meia-vida do Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) após administração intravenosa é de 1,5 a 3,5 horas e a duração de seus efeitos antiinflamatórios aproxima-se da duração da supressão do eixo hipotálamo hipófise-suprarrenal, que varia de 1,25 a 1,5 dias para uma dose de 250 mg.
Como a maioria dos glicocorticoides, o Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) é rapidamente removido da circulação e distribuído para os músculos, fígado, pele, intestinos e rins; além disso, ele cruza a barreira placentária e aparece no leite materno. Assim como o cortisol, o Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) liga-se a globulina ligadora de corticosteroides e à albumina.
Metabolismo e eliminação
O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) é metabolizado na maior parte dos tecidos, principalmente no fígado, a compostos inativos, que são excretados pelos rins, primariamente como glicuronídeos e sulfatos, mas também como produtos não conjugados. Pequenas quantidades da droga não metabolizada também são excretadas na urina.
Cuidados de Armazenamento do Androcortil
Durante o consumo este produto deve ser mantido no cartucho de cartolina, conservado em temperatura ambiente (15 a 30°C). Proteger da luz e umidade.
Não use o medicamento com prazo de validade vencido. Antes de usar observe o aspecto do medicamento.
Apresentação
Pó de cor branca ou quase branca inodoro.
A solução obtida deve ser utilizada imediatamente após o preparo. Após o uso, despreze qualquer solução não utilizada.
Mensagens de Alerta do Androcortil
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
Venda sob prescrição médica.
Dizeres Legais do Androcortil
M.S.n° 1.0370.0463
Farm. Resp.:
Andreia Cavalcante Silva
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Laboratório Teuto Brasileiro S/A.
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Diluente água para injetáveis em ampola plástica
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