Prevenção de mortalidade e lesão cardiovascular em pacientes com idade igual ou superior a 55 anos com alto risco de doença cardiovascular.
Contraindicação do Bramicar
- Hipersensibilidade à telmisartana (substância ativa) ou aos excipientes da fórmula;
- Distúrbios biliares obstrutivos;
- Disfunções hepáticas graves;
- Intolerância hereditária rara à frutose;
- Uso concomitante com alisquireno em pacientes com diabetes mellitus ou disfunção renal (taxa de filtração glomerular lt; 60 ml/min/1,73 m2);
Segundo e terceiro trimestres de gravidez;
– Lactação.
Como usar o Bramicar
Os comprimidos de telmisartana (substância ativa) devem ser ingeridos com um pouco de água ou outro líquido, por via oral, com ou sem alimentos.
A telmisartana (substância ativa) é um medicamento de uso contínuo e deve ser tomado diariamente na dose prescrita.
Tratamento da hipertensão arterial
A dose recomendada é de 40 mg uma vez ao dia.
Caso a pressão arterial pretendida não seja atingida, a dose de telmisartana (substância ativa) pode ser aumentada para 80 mg uma vez ao dia.
Alternativamente, telmisartana (substância ativa) pode ser usado em combinação com diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, para se obter uma redução maior da pressão arterial.
Quando se considerar um aumento da dose, deve-se levar em conta que o máximo efeito anti-hipertensivo é geralmente atingido quatro a oito semanas após o início do tratamento.
Prevenção da mortalidade e lesão cardiovascular:
A dose recomendada é de 80 mg uma vez ao dia.
Não se sabe se doses inferiores a 80 mg de telmisartana (substância ativa) são eficazes na prevenção da mortalidade e lesão cardiovascular.
Ao iniciar a terapia com telmisartana (substância ativa) para a prevenção da mortalidade e lesão cardiovascular, recomenda-se monitoração da pressão arterial e, se conveniente, pode ser necessário o ajuste de medicações que reduzem a pressão arterial.
Insuficiência renal:
Não há necessidade de ajustes de dose nem mesmo nos pacientes que fazem hemodiálise.
A telmisartana (substância ativa) não é removida do sangue por hemofiltração.
Insuficiência hepática:
Não se deve exceder a dose diária de 40 mg nos pacientes portadores de insuficiência hepática leve a moderada.
Pacientes idosos:
Não são necessários ajustes de doses.
Crianças e adolescentes:
O uso de telmisartana (substância ativa) em crianças e adolescentes menores de 18 anos não são recomendados, pois há dados limitados sobre segurança e eficácia nesta faixa etária.
Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.
Precauções do Bramicar
Hipertensão renovascular:
Há um risco aumentado de hipotensão severa e insuficiência renal quando pacientes com estenose arterial renal bilateral ou estenose da artéria com um único rim funcionando são tratados com medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Disfunção renal e transplante renal:
Quando telmisartana (substância ativa) é usada em pacientes com função renal anormal, recomenda-se monitoração periódica dos níveis séricos de potássio e creatinina.
Não há experiência com relação à administração de telmisartana (substância ativa) em pacientes com transplante renal recente.
Desidratação:
Pode ocorrer hipotensão sintomática, especialmente após a primeira dose, em pacientes com depleção volêmica e/ou de sódio por vigorosa terapia diurética, dieta restrita de sal, diarreia ou vômito. Tais condições, especialmente depleção volêmica e/ou de sódio, devem ser corrigidas antes do início da terapêutica com telmisartana (substância ativa).
Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona:
Como consequência da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, foram relatadas alterações da função renal (incluindo falência renal aguda) em pacientes susceptíveis, especialmente quando foram combinados medicamentos que afetam esse sistema. Portanto, o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona [por exemplo, combinando um inibidor da ECA ou o inibidor direto de renina (alisquireno) a um BRA] deve ser limitado aos casos definidos individualmente, com estrita monitoração da função renal.
Outras condições de estimulação do SRAA:
Em pacientes cujo tônus vascular e função renal dependem predominantemente da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (p. ex. pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave ou doença renal subjacente, inclusive estenose da artéria renal), o tratamento com medicamentos que afetam este sistema tem sido associado com hipotensão aguda, hiperazotemia, oligúria ou, raramente, insuficiência renal aguda.
Hiperaldosteronismo primário:
Pacientes com aldosteronismo primário geralmente não respondem às medicações anti-hipertensivas que agem inibindo o sistema renina-angiotensina. Portanto, não se recomenda o uso de telmisartana (substância ativa).
Estenose da valva aórtica ou mitral e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica:
A exemplo do que ocorre com o uso de outros fármacos vasodilatadores, recomenda-se precaução especial aos pacientes que sofrem de estenose aórtica ou mitral ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Hiperpotassemia:
Na vigência do tratamento com medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina- aldosterona, especialmente na presença de insuficiência renal e/ou insuficiência cardíaca, pode ocorrer hiperpotassemia.
Recomenda-se monitoração dos níveis séricos de potássio em pacientes de risco.
A experiência com o uso de medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina mostra que o uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio, substitutos do sal comum por outro que contenha potássio ou outros medicamentos que podem aumentar os níveis de potássio, como a heparina, podem levar a um aumento da potassemia.
Portanto, nestas situações, telmisartana (substância ativa) deve ser administrado com cautela.
Distúrbios hepatobiliares:
Uma vez que a maior parte da telmisartana (substância ativa) é eliminada pela bile, pode-se esperar redução da depuração em pacientes com disfunções obstrutivas do sistema biliar ou insuficiência hepática.
A telmisartana (substância ativa) deve ser utilizada com cautela nestes pacientes.
Diabetes mellitus:
Pacientes diabéticos com risco cardiovascular adicional [por exemplo, diabéticos com doença arterial coronariana (DAC) coexistente devem passar por uma adequada avaliação diagnóstica (por exemplo, teste ergométrico de esforço) para detecção e tratamento adequado da DAC antes do início do tratamento com telmisartana (substância ativa), pois o não diagnóstico da DAC assintomática nestes pacientes pode apresentar maior risco de infarto do miocárdio fatal e morte de causa cardiovascular inesperada quando tratados com anti-hipertensivos como BRAs ou inibidores da ECA.
Outras:
Como observado para os inibidores da ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina, incluindo telmisartana (substância ativa), são aparentemente menos eficazes na redução da pressão arterial na população negra do que na população não negra, possivelmente devido à prevalência de baixas taxas de renina na população hipertensa negra.
Assim como com outros agentes anti-hipertensivos, a redução excessiva da pressão arterial em pacientes com cardiopatia isquêmica ou doença cardiovascular isquêmica pode resultar em infarto do miocárdio ou AVC.
Ainda não se realizaram estudos sobre o efeito na habilidade de dirigir e utilizar máquinas. Contudo, ao dirigir ou operar máquinas, deve-se levar em conta que na vigência do tratamento anti-hipertensivo, pode ocasionalmente ocorrer tontura ou sonolência.
Fertilidade, Gravidez e Lactação
O tratamento com BRAs não é recomendado no primeiro trimestre da gravidez e não deve ser iniciado durante a gravidez.
Quando a gravidez for diagnosticada, o tratamento com BRAs deve ser interrompido imediatamente e, se conveniente, deve ser iniciada terapia alternativa. Pacientes que planejam engravidar devem ter o tratamento substituído por outros anti-hipertensivos alternativos, que tenham o perfil de segurança estabelecido para uso durante a gestação, a menos que o tratamento com BRAs seja absolutamente necessário.
Estudos pré-clínicos com telmisartana (substância ativa) não indicaram efeito teratogênico, mas, em doses tóxicas, demonstraram fetotoxicidade e risco ao desenvolvimento pós-natal da prole.
Em humanos, sabe-se que a exposição aos BRAs no segundo e terceiro trimestres da gestação induz fetotoxicidade (diminuição da função renal, oligoidrâmnio, retardo da ossificação) e toxicidade neonatal (falência renal, hipotensão, hipercalemia).
Caso tenha ocorrido exposição aos BRAs a partir do segundo trimestre de gestação, recomenda-se verificar a função renal e os ossos por ultrassom. Bebês cujas mães utilizaram BRAs devem ser monitorados de perto quanto à hipotensão.
Não se sabe se telmisartana (substância ativa) é excretada no leite materno em humanos. Estudos pré-clínicos demonstraram excreção de telmisartana (substância ativa) no leite materno.
Não foram realizados estudos sobre a fertilidade em humanos. Não foram observados efeitos de telmisartana (substância ativa) sobre a fertilidade em fêmeas e machos durante os estudos pré-clínicos.
A telmisartana (substância ativa) está classificada na categoria de risco C para o primeiro trimestre de gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Reações Adversas do Bramicar
Nos estudos clínicos controlados em pacientes tratados para controle da hipertensão, a incidência total dos eventos adversos relatados com telmisartana (substância ativa) (41,4%) foi, em geral, comparável ao placebo (43,9%).
A incidência dos eventos adversos não foi relacionada à dose nem demonstrou correlação com sexo, idade ou raça dos pacientes.
O perfil de segurança de telmisartana (substância ativa) em pacientes tratados para a prevenção da mortalidade e lesão cardiovascular foi consistente com o obtido em pacientes hipertensos.
As reações adversas ao fármaco listadas abaixo foram acumuladas a partir de estudos clínicos controlados em pacientes tratados para controle da hipertensão e a partir de relatos pós-comercialização.
A lista também leva em conta eventos adversos sérios e eventos adversos levando à descontinuação relatados em três estudos clínicos de longa duração, incluindo 21.642 pacientes tratados com telmisartana (substância ativa) para prevenção da mortalidade e lesão cardiovascular por até seis anos.
Reações incomuns (gt;1/1000 e lt;1/100):
Infecções do trato urinário incluindo cistite, infecções do trato respiratório superior, anemia, hipercalemia, insônia, depressão, síncope, vertigem, bradicardia, hipotensão, hipotensão ortostática, dispneia, dor abdominal, diarreia, dispepsia, flatulência, vômitos, prurido, hiperidrose, rash, dor nas costas, espasmos musculares, mialgia, disfunção renal incluindo insuficiência renal aguda, dor no peito, astenia, aumento dos níveis plasmáticos de creatinina.
Reações raras (gt;1/10000 e lt;1/1000):
Sepse incluindo desfecho fatal, eosinofilia, trombocitopenia, reação anafilática, hipersensibilidade, hipoglicemia (em pacientes diabéticos), ansiedade, distúrbios visuais, taquicardia, boca seca, desconforto estomacal, disfunção hepática (a maioria dos casos observados em experiência pós-comercialização ocorreram em pacientes do Japão, que são mais propensos a apresentar este tipo de reação adversa), angioedema (com desfecho fatal), eczema, eritema, urticária, erupção induzida pelo medicamento, erupção relacionada à toxicidade pelo medicamento, artralgia, dor nas extremidades, dor nos tendões, mal-estar semelhante à gripe, diminuição da hemoglobina, aumento dos níveis plasmáticos de ácido úrico, creatinina fosfoquinase e enzimas hepáticas.
Atenção: este produto é um medicamento que possui nova indicação terapêutica no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Interação Medicamentosa do Bramicar
A telmisartana (substância ativa) pode aumentar o efeito hipotensor de outros agentes anti-hipertensivos. Não se observaram outras interações com significado clínico.
A coadministração de telmisartana (substância ativa) não resultou em interações clinicamente significativas com digoxina, varfarina, hidroclorotiazida, glibenclamida, ibuprofeno, paracetamol, sinvastatina e anlodipino.
No caso da digoxina, observou-se um aumento de 20% (num único caso, de 39%) das concentrações plasmáticas de digoxina; portanto, deve-se considerar a monitoração dos seus níveis plasmáticos.
Em um estudo, a coadministração de telmisartana (substância ativa) e ramipril levou a um aumento de até 2,5 vezes na AUC0-24 e Cmáx de ramipril e ramiprilato. Desconhece-se a relevância clínica desta observação.
Relataram-se aumentos reversíveis das concentrações séricas de lítio e toxicidade durante administração concomitante de lítio com inibidores da ECA.
Relataram-se também casos de interação com BRAs, incluindo telmisartana (substância ativa). Portanto, é aconselhável monitorar os níveis séricos de lítio durante o uso concomitante.
Em pacientes com desidratação, o tratamento com AINEs (por exemplo, AAS como anti-inflamatório, inibidores da COX-2 e AINEs não seletivos) está associado com um aumento do potencial para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
Fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina, como telmisartana (substância ativa), podem ter efeitos sinérgicos. Pacientes em tratamento com AINEs e telmisartana (substância ativa) devem ser adequadamente hidratados e ter sua função renal monitorada no início do tratamento combinado.
Foi relatada uma redução do efeito de drogas anti-hipertensivas, como telmisartana (substância ativa), pela inibição de prostaglandinas vasodilatadoras, durante tratamento combinado com AINEs.
Ação da Substância Bramicar
Resultados da eficácia
Tratamento da hipertensão arterial
No homem, uma dose de 80 mg de telmisartana (substância ativa) inibiu quase completamente os aumentos de pressão arterial induzidos pela angiotensina II. Este efeito inibidor mantém-se durante 24 horas e pode ser detectado após 48 horas.
Após a administração da primeira dose de telmisartana (substância ativa), o início da atividade anti-hipertensiva gradualmente se torna evidente dentro de 3 horas.
A redução máxima da pressão arterial é normalmente obtida 4 semanas após o início da terapêutica, mantendo-se durante o tratamento de longa duração.
O efeito anti-hipertensivo permanece constante durante 24 horas após a administração, incluindo as últimas 4 horas antes da próxima dose, como foi demonstrado por medições ambulatoriais de pressão arterial. Este fato é confirmado pelas relações vale-pico consistentemente acima de 80%, verificadas após doses de 40 e 80 mg de telmisartana (substância ativa) em estudos clínicos controlados com placebo.
Há uma aparente tendência para uma relação entre a dose e o tempo de restabelecimento da pressão arterial sistólica (PAS) basal. Com relação à pressão arterial diastólica (PAD), os dados de referência são inconsistentes.
Em pacientes hipertensos, a telmisartana (substância ativa) reduz a pressão arterial diastólica e sistólica, sem afetar a frequência cardíaca.
A eficácia anti-hipertensiva de telmisartana (substância ativa) foi comparada a fármacos anti-hipertensivos tais como anlodipino, atenolol, enalapril, hidroclorotiazida, losartana, lisinopril, ramipril e valsartana.
Após a interrupção abrupta da administração de telmisartana (substância ativa), a pressão arterial retorna gradualmente aos valores anteriores ao tratamento, ao fim de vários dias, sem evidências de efeito-rebote.
Demonstrou-se em estudos clínicos que o tratamento com telmisartana (substância ativa) está associado a reduções estatisticamente significativas de massa do ventrículo esquerdo e índice de massa do ventrículo esquerdo em pacientes hipertensos portadores de Hipertrofia Ventricular Esquerda.
Demonstrou-se em estudos clínicos (incluindo comparações com losartana, ramipril e valsartana) que o tratamento com telmisartana (substância ativa) está associado a reduções estatisticamente significativas da proteinúria (incluindo microalbuminúria e macroalbuminúria) em pacientes com hipertensão e nefropatia diabética.
A incidência de tosse seca foi significantemente menor em pacientes tratados com telmisartana (substância ativa) do que naqueles tratados com inibidores da ECA em estudos clínicos comparando diretamente os dois tratamentos anti-hipertensivos.
Prevenção de mortalidade e lesão cardiovascular
O estudo Ontarget comparou os efeitos da telmisartana (substância ativa), ramipril e da combinação de telmisartana (substância ativa) e ramipril sobre os desfechos cardiovasculares em 25.620 pacientes com idade igual ou superior a 55 anos, com história de doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica ou diabetes mellitus associada à evidência de dano a órgão-alvo (por exemplo, retinopatia, hipertrofia ventricular esquerda, macro ou microalbuminúria), que representam uma grande parte dos pacientes com alto risco cardiovascular.
Os pacientes foram randomizados para um dos três seguintes grupos de tratamento:
Telmisartana (substância ativa) 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576), ou combinação de telmisartana (substância ativa) 80 mg e ramipril 10 mg (n = 8502), seguidos de um tempo médio de observação de 4,5 anos.
A população estudada era 73% masculina, 74% caucasiana, 14% asiática e 43% tinham idade igual ou superior a 65 anos.
Cerca de 83% dos pacientes randomizados apresentavam hipertensão: 69% tinham história de hipertensão na randomização e mais 14% tinham leituras reais de pressão arterial acima de 140/90 mmHg.
No início, 38% do total de pacientes tinham história médica de diabetes e mais 3% apresentavam glicemia de jejum elevada.
A terapia de início incluía ácido acetilsalicílico (76%), estatinas (62%), beta-bloqueadores (57%), bloqueadores dos canais de cálcio (34%), nitratos (29%) e diuréticos (28%).
O objetivo primário de avaliação (desfecho primário) foi uma composição de morte cardiovascular, infarto não-fatal do miocárdio, acidente vascular cerebral não-fatal ou hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva.
A adesão ao tratamento foi melhor para telmisartana (substância ativa) do que para ramipril ou para a combinação de telmisartana (substância ativa) e ramipril, embora a população do estudo tenha sido pré-selecionada para tolerância ao tratamento com um inibidor da ECA.
A análise dos eventos adversos que levaram à descontinuação permanente do tratamento e dos eventos adversos sérios mostrou que tosse e angioedema foram menos frequentemente relatadas em pacientes tratados com telmisartana (substância ativa) do que com ramipril, enquanto que hipotensão foi mais frequentemente relatada com telmisartana (substância ativa).
A telmisartana (substância ativa) teve eficácia similar ao ramipril na redução do objetivo primário de avaliação (desfecho primário), com ocorrências similares nos braços com telmisartana (substância ativa) (16,7%), ramipril (16,5%) e com a combinação de telmisartana (substância ativa) e ramipril (16,3%). A proporção de risco para telmisartana (substância ativa) vs. ramipril foi de 1,01 [IC 97,5% 0,93 – 1,10 p (não inferioridade) = 0,0019].
O efeito do tratamento mostrou persistir após correções para diferenças na pressão arterial sistólica de início e ao longo do tempo.
Não houve diferença nos resultados do objetivo primário de avaliação (desfecho primário) com base na idade, sexo, raça, terapia basal ou doença subjacente.
A telmisartana (substância ativa) mostrou-se também similarmente eficaz ao ramipril em vários objetivos secundários de avaliação pré-especificados (desfecho secundário), incluindo uma composição de morte cardiovascular, infarto não-fatal do miocárdio e acidente vascular cerebral não-fatal, objetivo primário de avaliação (desfecho primário) no estudo de referência HOPE, que havia investigado o efeito do ramipril vs. placebo4.
A proporção de risco da telmisartana (substância ativa) vs. ramipril para este objetivo no Ontarget foi de 0,99 [IC 97,5% 0,90 – 1,08, p (não-inferioridade) = 0.0004].
A combinação de telmisartana (substância ativa) e ramipril não acrescentou benefício sobre a monoterapia com ramipril ou telmisartana (substância ativa).
Além disso, houve uma incidência significativamente maior de hipercalemia, insuficiência renal, hipotensão e síncope no grupo da combinação. Portanto, o uso da combinação de telmisartana (substância ativa) e ramipril não é recomendado nesta população.
Características Farmacológicas
Farmacodinâmica
A telmisartana (substância ativa) é um BRA (bloqueador específico dos receptores da angiotensina II, tipo AT1), eficaz por via oral.
A telmisartana (substância ativa) desloca, com afinidade muito elevada, a angiotensina II de seus sítios de ligação no receptor AT1, o qual é responsável pelas ações conhecidas da angiotensina II.
A telmisartana (substância ativa) não apresenta qualquer atividade agonista parcial no receptor AT1 e liga-se seletivamente a esses receptores. Esta ligação é de longa duração.
A telmisartana (substância ativa) não apresenta afinidade por outros receptores, incluindo AT2 e outros receptores AT menos caracterizados.
A função destes receptores não é conhecida, nem os efeitos da possível superestimulação pela angiotensina II cujos níveis são aumentados pela telmisartana (substância ativa).
Os níveis de aldosterona plasmática são diminuídos pela telmisartana (substância ativa).
A telmisartana (substância ativa) não inibe a renina plasmática humana nem bloqueia canais iônicos.
A telmisartana (substância ativa) não possui efeito inibitório sobre a ECA (quininase II), que também degrada a bradicinina. Portanto, não se espera uma potencialização de efeitos adversos mediados pela bradicinina.
Farmacocinética
A absorção da telmisartana (substância ativa) é rápida, embora a quantidade absorvida varie. A biodisponibilidade absoluta média é de cerca de 50%.
Quando a telmisartana (substância ativa) é administrada com alimentos, a redução da AUC varia entre aproximadamente 6% (dose de 40 mg) e 19% (dose de 160 mg).
Três horas após a administração, as concentrações plasmáticas são semelhantes, quer a telmisartana (substância ativa) seja tomada em jejum, quer com alimentos.
Não se espera que a pequena redução na AUC cause uma redução na eficácia terapêutica.
Foram observadas diferenças relacionadas ao sexo nas concentrações plasmáticas, Cmáx e AUC, que são aproximadamente 3 e 2 vezes, respectivamente, maiores em mulheres que em homens, sem influência relevante na eficácia.
A telmisartana (substância ativa) liga-se predominantemente às proteínas plasmáticas (99,5%), principalmente à albumina e à glicoproteína ácida alfa-1. O volume de distribuição aparente no estado de equilíbrio (Vdss) é de cerca de 500L.
O metabolismo se dá por conjugação para glucuronídio. Não foi demonstrada qualquer atividade farmacológica da entidade conjugada.
A telmisartana (substância ativa) caracteriza-se por uma cinética de declínio bi-exponencial, com um tempo de meia vida terminal superior a 20 horas.
A concentração plasmática máxima (Cmáx) e, numa extensão menor, a AUC, aumentam na proporção inversa à dose.
Não existe evidência de acúmulo clinicamente relevante de telmisartana (substância ativa) se esta for tomada na dose recomendada.
Após a administração oral e intravenosa, a telmisartana (substância ativa) é quase exclusivamente excretada pelas fezes, principalmente na forma de composto inalterado.
A excreção urinária cumulativa é inferior a 2% da dose. A depuração plasmática total, (CLtot) é elevada (cerca de 900 mL/min), em comparação com o fluxo sanguíneo hepático (cerca de 1500 mL/min).
A farmacocinética da telmisartana (substância ativa) não difere entre pacientes jovens e idosos.
Em pacientes com insuficiência renal em diálise, foram observadas concentrações plasmáticas inferiores.
Como a telmisartana (substância ativa) se liga predominantemente às proteínas plasmáticas, ela não pode ser removida por diálise nos pacientes com insuficiência renal.
A meia vida de eliminação não se altera em pacientes com lesão renal.
Estudos farmacocinéticos em pacientes com lesão hepática mostraram um aumento de cerca de 100% na biodisponibilidade.
A meia vida de eliminação não é alterada nestes pacientes.