Bula do Cis

Como o Cis funciona?

Cis pertence a um grupo de medicamentos chamado relaxantes musculares, usados para relaxar a musculatura durante cirurgias e em terapia intensiva.

Contraindicação do Cis

Certifique-se que este medicamento é adequado para você.

Cis é normalmente adequado para a maioria das pessoas. No entanto, há algumas pessoas para as quais, em alguns casos, Cis não é indicado.

Faça as perguntas a seguir a você mesmo para verificar se algumas das contraindicações não se aplicam a você

• Alguma vez você já teve alergia (erupção cutânea, comichão, falta de ar) ou não reagiu bem ao Cis, ao besilato de cisatracúrio, a qualquer outro relaxante muscular ou ao ácido benzenossulfônico?
• Alguma vez você já reagiu mal a uma anestesia?

Se você respondeu sim a pelo menos uma das perguntas acima, por favor converse com o seu medico antes de tomar a injeção de Cis.

Como usar o Cis

Cis deve ser administrado apenas sob condições cuidadosamente controladas e sob a supervisão de um médico experiente que esteja familiarizado com o uso e a ação dos relaxantes musculares.

Seu médico decidirá a dose e duração do tratamento com Cis ideais para você.

Após diluição, Cis injetável, é estável por até 24 horas quando armazenado entre 5^oC e 25^oC, em,1 e 2,0 mg/mL, nos seguintes diluentes, em recipientes de cloreto de polivinila (PVC) ou concentrações entre 0 de polipropileno:

• Infusão intravenosa de solução fisiológica (0,9% p/v);
• Infusão intravenosa de dextrose (5% p/v);
• Infusão intravenosa de cloreto de sódio (0,18% p/v) e dextrose (4% p/v);
• Infusão intravenosa de cloreto de sódio (0,45% p/v) e dextrose (2,5% p/v).

Em casos raros, alguns medicamentos como vários antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, Dpenicilamina), trimetafano, clorpromazina, esteroides, fenitoína e lítio podem agravar ou revelar miastenia gravis latente ou induzir uma síndrome miastênica (fraqueza muscular, cansaço ou dificuldade em coordenar seus movimentos), resultando em aumento da sensibilidade a agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes.

Cis não contém conservantes antimicrobianos. Por isso, a diluição deve ocorrer imediatamente antes do uso e a administração deve começar o mais rápido possível após sua preparação. Qualquer solução (diluída ou não) remanescente deve ser descartada.

Cis não é quimicamente estável quando diluído com Solução de Ringer Lactato.

Cis injetável mostrou-se compatível com as seguintes drogas perioperatórias de uso comum, quando misturado em condições simulando a administração numa infusão intravenosa através de um adaptador Y:

• Cloridrato de alfentanil;
• Droperidol;
• Citrato de fentanil;
• Cloridrato de midazolam;
• Citrato de sufentanil.

Quando outras drogas são administradas através da mesma agulha ou cânula que Cis, é recomendado que cada droga seja lavada com um volume adequado de um fluido intravenoso apropriado como, por exemplo, infusão intravenosa de solução fisiológica 0,9% (p/v).

Como Cis só é estável em soluções ácidas, ele não deve ser misturado na mesma seringa ou administrado simultaneamente através da mesma agulha de soluções alcalinas como, por exemplo, tiopental sódico. Cis não é compatível com quetorolac trometamol ou emulsão injetável de propofol.

Como acontece com outras drogas administradas por via intravenosa, quando uma veia de pequeno calibre é selecionada como local de injeção, Cis deve ser passado através da veia com um fluido intravenoso apropriado, como a infusão intravenosa de solução fisiológica (0,9% p/v).

Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, recomenda-se o monitoramento da função neuromuscular durante a utilização de Cis a fim de se individualizar as doses necessárias.

Uso através de injeção IV em bolus em adultos

Intubação orotraqueal

A dose de Cis recomendada para intubação em adultos é 0,15 mg/kg, administrada rapidamente ao longo de cinco a dez segundos. Essa dose produz condições de boas a excelentes para a intubação orotraqueal em 120 segundos após a administração.

Doses mais altas reduzem o tempo para o início do bloqueio neuromuscular.

Para mais detalhes/ orientações procure orientação de um médico ou farmacêutico.

Dose de manutenção

O bloqueio neuromuscular pode ser prolongado com doses de manutenção de Cis. Uma dose de 0,03 mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos adicionais de bloqueio. neuromuscular clinicamente eficaz durante anestesia por opioides ou propofol. Doses de manutenção consecutivas não resultam em prolongamento progressivo do efeito.

Recuperação espontânea: iniciada a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular, a velocidade é independente da dose administrada de Cis. Durante anestesia por opioides ou propofol, os tempos médios de recuperação de 25% a 75% e de 5% a 95% são aproximadamente de 13 e 30 minutos, respectivamente.

Reversão

O bloqueio neuromuscular após a administração de Cis pode ser revertido rapidamente com doses padrão de inibidores da acetilcolinesterase.

Uso através de injeção IV em bolus em crianças (2 a 12 anos de idade)

A dose inicial de Cis injetável recomendada para crianças com idade entre 2 e 12 anos é de 0,1mg/kg, administrada em cinco a 10 segundos.

É esperado que o halotano aumente o efeito bloqueador neuromuscular do Cis em aproximadamente 20%. Não há informação disponível do uso de Cis em crianças durante anestesia por isoflurano ou enflurano, mas pode-se esperar que estes agentes também prolonguem a duração clinicamente eficaz de uma dose de Cis em aproximadamente 15% a 20%.

Intubação orotraqueal

Apesar de a intubação orotraqueal não ter sido especificamente estudada nesse grupo etário, o início de ação é mais rápido do que em adultos e, portanto, a intubação também deve ser possível em dois minutos após a administração.

Manutenção

O bloqueio neuromuscular pode ser prolongado com doses de manutenção de Cisinjetável. Em pacientes de 2 a12 anos de idade, uma dose de 0,02 mg/kg proporciona aproximadamente nove minutos de bloqueio neuromuscular clinicamente eficaz adicional durante anestesia por halotano. Doses de manutenção consecutivas não resultam em prolongamento progressivo do efeito.

Não há dados suficientes para se descrever recomendação específica para a dosagem de manutenção em pacientes pediátricos de 2 a 12 anos de idade durante anestesia com opioides. Entretanto, dados muito limitados, obtidos de estudos clínicos em pacientes pediátricos menores de 2 anos de idade, sugerem que a dose de manutenção de 0,03 mg/kg pode prolongar o bloqueio neuromuscular clinicamente efetivo por um período de até 25 minutos, durante anestesia com opioides.

Recuperação espontânea

A taxa de recuperação do bloqueio neuromuscular é independente da dose de Cis Injetável administrada. Durante anestesia por opioides ou halotano, os tempos médios de 25% a 75% e de 5% a 95% de recuperação são de aproximadamente 11 e 28 minutos, respectivamente.

Reversão

O bloqueio neuromuscular após a administração de Cis Injetável pode ser revertido prontamente com doses padrão de inibidores da acetilcolinesterase.

Uso através de infusão IV em adultos e crianças (2 a 12 anos de idade)

Dosagem em adultos e crianças com idade entre 2 e 12 anos

A manutenção do bloqueio neuromuscular pode ser alcançada por infusão de Cis injetável. Uma velocidade de infusão inicial de 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h) é recomendada para restaurar 89% a 99% de supressão T1 após evidências de recuperação espontânea. Após um período inicial de estabilização do bloqueio neuromuscular, uma velocidade de 1 a 2 mc g/kg/min (0,06 a 0,12 mg/kg/h) deve ser adequada para manter o bloqueio nessa faixa etária na maioria dos pacientes. A redução da velocidade de infusão em aproximadamente 40% pode ser necessária quando Cis injetável é administrado durante anestesia por isoflurano ou enflurano. A velocidade de infusão depende da concentração de cisatracúrio na solução de infusão, do grau de bloqueio neuromuscular desejado e do peso do paciente.

A infusão contínua de velocidade constante de Cis injetável não está associada a aumento ou redução progressiva do efeito bloqueador neuromuscular. Após a descontinuação da infusão de Cis injetável, a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular ocorre numa velocidade comparável à da administração em bolus único.

Dosagem em idosos

Não há necessidade de ajustes de dose para pacientes idosos, mas, como acontece com outros bloqueadores neuromusculares, o produto pode ter início de ação um pouco mais lento.

Dosagem para pacientes com insuficiência renal

Não há necessidade de ajustes de dose para pacientes com insuficiência renal, mas o produto pode ter início de ação um pouco mais lento.

Dosagem para pacientes com insuficiência hepática

Não há necessidade de ajustes de dose para pacientes com doença hepática em estágio terminal, mas o produto pode ter início de ação um pouco mais rápido.

Dosagem para pacientes com doença cardiovascular

Cis pode ser usado eficazmente para fornecer bloqueio neuromuscular em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Quando administrado por injeção rápida em bolus (ao longo de cinco a 10 segundos) a pacientes adultos com doença cardiovascular grave, Cis não foi associado a efeitos cardiovasculares clinicamente significativos em nenhuma das doses estudadas ( 0,4 mg/kg ou oito vezes DE95). O uso de Cis não foi estudado em crianças submetidas à cirurgia cardíaca.

Dosagem para pacientes de unidades de terapia intensiva

Cis pode ser administrado por bolus e/ou infusão a pacientes adultos em unidade de terapia intensiva. Uma taxa de infusão inicial de 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h) é recomendada para pacientes adultos em UTIs. Pode haver variação interpacientes ampla na necessidade de dosagem, que pode aumentar ou diminuir com o tempo. Em estudos clínicos, a velocidade de infusão média foi de 3 g/kg/min [faixa de 0,5 a 10,2 g/kg/min (0,03 a 0,6 mg/kg/h)].

O tempo médio para recuperação espontânea completa, após infusão de longo prazo (até seis dias) de Cis Injetável em pacientes em UTIs, foi de aproximadamente 50 minutos.

O perfil de recuperação após infusões de Cis Injetável a pacientes de UTIs é independente da duração da infusão.

Dosagem em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca hipotérmica

Não foram realizados estudos com Cis Injetável em pacientes submetidos à cirurgia com hipotermia induzida (25^oC a 28^oC). Como acontece com outros bloqueadores neuromusculares, é esperado que a velocidade de infusão necessária para manter um relaxamento cirúrgico adequado nessas condições seja reduzida significativamente.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Cis?

Cis é um medicamento injetável utilizado sob orientação e supervisão médica.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião dentista.

Precauções do Cis

Cis é administrado sob condições cuidadosamente controladas (e frequentemente em emergência) por um médico experiente. Cis deve ser usado com cuidado em algumas situações.

Se você sabe que está sofrendo ou teve qualquer uma das condições descritas a seguir, informe seu médico antes de tomar a injeção de Cis:

• Fraqueza muscular, cansaço ou dificuldade em coordenar seus movimentos (miastenia gravis);
• Alguma doença em que perdeu massa muscular, paralisia, doença neuronal (relativa às células nervosas) motora ou paralisia cerebral;
• Qualquer doença de longa duração que o deixou fraco;
• Queimadura que tenha requerido cuidados médicos nos últimos dois ou três meses.

Informe também seu medico se você está grávida, pretendendo engravidar ou amamentando.

Interação medicamentosa:

Cis pode interagir com outros medicamentos. É importante que seu médico saiba se você está tomando qualquer um dos medicamentos a seguir antes de você receber a injeção. Converse com o seu médico se você não tiver certeza.

• Antibióticos;
• Medicamentos para tratar alterações nos batimentos cardíacos (arritmias cardíacas);
• Medicamentos para controlar pressão alta (hipertensão);
• Medicamentos para ajudar você a eliminar líquidos (diuréticos);
• Medicamentos para artrite (ou miastenia gravis);
• Esteroides;
• Medicamentos para tratar epilepsia (convulsão);
• Medicamentos usados em psiquiatria (que atuam no sitema nervoso);
• Medicamentos para doença de Alzheimer (anticolinesterase, como donezepil);
• Inibidores de MAO (classe de antidepressivos);
• Clorpromazina;
• Lítio;
• Medicamentos que contenham magnésio (como aqueles usados para tratar indigestão ou queimação no coração ou antiácidos).

Informe seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento de seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Reações Adversas do Cis

A maioria das pessoas que recebe este medicamento não apresenta problemas. Contudo, como acontece com todos os medicamentos, Cis pode causar efeitos indesejáveis a algumas pessoas.

As reações adversas mais comumente observadas foram

Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Alterações nos batimentos cardíacos e diminuição da pressão sanguínea.

Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento) 

Vermelhidão na pele, dificuldade para respirar e erupções na pele.

Reações muito raras (ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Reações alérgicas graves, dores musculares e fraqueza muscular.

Informe seu médico, cirurgião dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa através do seu Serviço de Atendimento.

Composição do Cis

Cada mL da solução injetável contém:

*Equivalentes a 2 mg de cisatracúrio.

Excipientes:

solução ácido benzenossulfônico e água para injetáveis.

Superdosagem do Cis

Sintomas e sinais

Paralisia muscular prolongada e suas consequências são os principais sinais esperados após uma superdosagem de Cis.

Tratamento

Os efeitos de Cis são cuidadosamente monitorados durante sua ação e medidas adequadas podem ser tomadas de imediato, caso você receba uma grande quantidade.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para o Serviço de Atendimento ao cliente se você precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Cis

Muitas drogas mostraram ter influência sobre a magnitude e/ou duração da ação de agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, incluindo:

Aumento do efeito

Anestésicos:

• Agentes voláteis, como enflurano, isoflurano e halotano;
• Cetamina;
• Outros agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes.

Outras drogas:

• Antibióticos, incluindo aminoglicosídeos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina e clindamicina;
• Antiarrítmicos, incluindo propranolol, bloqueadores de canal de cálcio, lidocaína, procainamida e quinidina;
• Diuréticos, incluindo furosemida e, possivelmente, tiazidas, manitol e acetazolamida;
• Sais de magnésio;
• Sais de lítio;
• Drogas bloqueadoras ganglionares: trimetafano e hexametônio.

Em casos raros, determinadas drogas podem agravar ou revelar miastenia gravis latente ou induzir uma síndrome miastênica, resultando em aumento da sensibilidade a agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes.

Estas drogas incluem vários antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilamina), trimetafano, clorpromazina, esteroides, fenitoína e lítio.

A administração de suxametônio para prolongar os efeitos de agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes podem resultar em um prolongado e complexo bloqueio, o qual pode ser de difícil reversão com anticolinesterásicos.

Redução do efeito

• Administração crônica prévia de fenitoína ou carbamazepina;
• Tratamentos com agentes anticolinesterase comumente usados no tratamento da doença de Alzheimer (por exemplo, donepezil) podem reduzir a duração e diminuir a taxa do bloqueio neuromuscular com Besilato de Cisatracúrio (substância ativa).

Não causa efeito

A administração prévia de suxametônio não tem nenhum efeito sobre a duração do bloqueio neuromuscular, após a administração de doses em bolus de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) injetável ou nos requisitos da taxa de infusão.

Ação da Substância Cis

Resultados de Eficácia

Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) demonstrou eficácia em causar relaxamento muscular em pacientes graves.

Estudo realizado em crianças de 0 a 2 anos de idade demonstraram eficácia e segurança de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa).

Estudo realizado em crianças demonstrou recuperação da função muscular mais rápida que outros agentes.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

O Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) é um relaxante da musculatura esquelética benzilisoquinolínio, não-despolarizante e de duração intermediária.

Estudos clínicos realizados em homens indicaram que Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) não está associado à liberação dose-dependente de histamina, mesmo em doses de até (ou igual a) oito vezes a DE95 (dose necessária para produzir a depressão de 95% da resposta contrátil do músculo adutor do polegar à estimulação do nervo ulnar).

O Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) se liga aos receptores colinérgicos na placa motora terminal, antagonizando a ação da acetilcolina e resultando em bloqueio competitivo da transmissão neuromuscular. Essa ação é prontamente revertida pelo uso de inibidores da acetilcolinesterase, como neostigmina ou edrofônio.

A DE95 (dose necessária para produzir uma depressão de 95% da resposta contrátil do músculo adutor do polegar à estimulação do nervo ulnar) do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) foi estimada em 0,05 mg/kg de peso corpóreo, durante anestesia com opioides (tiopental/fentanil/midazolam). A DE95 de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) em crianças durante anestesia por halotano é de 0,04 mg/kg.

Propriedades farmacocinéticas

Farmacocinética em pacientes adultos

A farmacocinética não-compartimental do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) não se mostrou dose-dependente na faixa estudada (0,1 a 0,2 mg/kg, ou duas a quatro vezes a DE95).

Os estudos populacionais confirmam e ampliam esses dados para doses de até 0,4 mg/kg (oito vezes a DE95).

Distribuição

Após a administração de doses de 0,1 e 0,2 mg/kg de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) a pacientes cirúrgicos adultos sadios, o volume de distribuição no estado estacionário foi de 121 a 161 mL/kg.

Metabolismo

O Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) é degradado em pH e temperatura fisiológicos, pela eliminação de Hofmann (um processo químico), ao laudanosina e a um metabólito acrilato monoquaternário. O acrilato monoquaternário é hidrolisado por esterases plasmáticas não-específicas a um álcool monoquaternário. Esses metabólitos não possuem atividade bloqueadora neuromuscular.

Eliminação

A eliminação do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) é amplamente órgão-independente, mas o fígado e os rins são as principais vias de eliminação de seus metabólitos.

Injeção IV em bolus

Os parâmetros farmacocinéticos após doses de 0,1 e 0,2 mg/kg de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) administradas a pacientes cirúrgicos adultos e sadios estão resumidos na tabela abaixo:

Infusão IV

A farmacocinética do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) após infusão de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) foi similar à farmacocinética após injeção única em bolus. A farmacocinética foi estudada em pacientes cirúrgicos adultos e sadios que receberam dose inicial em bolus de 0,1 mg/kg, seguida de infusão de manutenção de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) para manter supressão de 89 a 99% de T1.

O clearance médio do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) foi de 6,9 mL/kg/min, e a meia-vida de eliminação, de 28 minutos. O perfil de recuperação após infusão de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) independe da duração da infusão e é similar ao perfil após injeções únicas em bolus.

Populações especiais

Idosos

Não há diferenças clinicamente significativas na farmacocinética do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa), bem como no perfil de recuperação, entre pacientes idosos e pacientes adultos jovens. Em um estudo comparativo, o clearance plasmático não foi afetado pela idade.

Pequenas diferenças no volume de distribuição (+17%) e meia vida (+4%) não afetaram o perfil de recuperação.

Pacientes com insuficiência renal

Não há diferenças clinicamente significativas na farmacocinética do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) entre pacientes com insuficiência renal terminal e pacientes adultos sadios.

Em um estudo comparativo, não houve diferenças estatisticamente significativas ou clinicamente relevantes nos parâmetros farmacocinéticos do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa). O perfil de recuperação do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) permaneceu inalterado nessegrupo de pacientes.

Pacientes com insuficiência hepática

Não há diferenças clinicamente significativas na farmacocinética do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) entre pacientes com insuficiência hepática terminal e pacientes adultos sadios. Em um estudo comparativo entre pacientes submetidos a transplante de fígado e adultos saudáveis, houve pequenas diferenças no volume de distribuição (+21%) e no clearance (+16%), mas que não afetaram a meia vida de eliminação do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa). O perfil de recuperação permaneceu inalterado.

Pacientes em UTI

A farmacocinética do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) em pacientes em UTI, recebendo infusões prolongadas, é similar à de pacientes cirúrgicos adultos sadios, recebendo infusões ou injeções únicas em bolus. O clearance médio do Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) foi de 7,5 mL/kg/min, e a meia vida de eliminação, de 27 minutos. O perfil de recuperação após infusões de Besilato de Cisatracúrio (substância ativa) nesses pacientes independe da duração da infusão.

As concentrações dos metabólitos foram mais altas em pacientes em UTI com função renal e/ou hepática alterada. Esses metabólitos não contribuem para o bloqueio neuromuscular.

Cuidados de Armazenamento do Cis

Manter o produto na embalagem original, sob refrigeração (temperatura entre 2ºC e 8°C) e protegido da luz. Não congelar.

Cis, quando diluído, é física e quimicamente estável por pelo menos 24 horas, quando armazenado entre 5°C e 25°C.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Após preparo, manter entre 5°C e 25°C por 24 horas.

Aspecto físico/características organolépticas

Solução variando de incolor a amarelo pálido ou amarelo esverdeado.

Praticamente livre de material particulado visível.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Dizeres Legais do Cis

Reg. MS Nº 1.0298.0404

Farm. Resp.:

Dr. José Carlos Módolo
CRF-SP Nº 10.446

Registrado por:

Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rodovia Itapira-Lindóia, km 14 – Itapira / SP
CNPJ nº 44.734.671/0001-51
Indústria Brasileira.

Fabricado por:

Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Av. Nossa Senhora da Assunção, 574 – Butantã – São Paulo / SP
CNPJ n° 44.734.671/0008-28
Indústria Brasileira.

SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente):

0800 70119 18

Venda sob prescrição médica.

Uso restrito a hospitais.