– Todas as formas de depressão.
– Pânico.
– Condições dolorosas crônicas.
– Pavor noturno (medo da noite).
Crianças acima de 5 anos e adolescentes:
– Enurese noturna.
Contraindicação do Clomipran
Hipersensibilidade ao componente da fórmula.
Infarto do miocárdio recente.
Gravidez e lactação.
Como usar o Clomipran
Adultos:
– Depressão e síndromes depressivas: Iniciar o tratamento com 25 mg, 1 a 3 vezes ao dia. A dose de manutenção usualmente é de 50-100 mg ao dia.
– Pânico: Iniciar o tratamento com 1 drágea de 10 mg ao dia.
– Condições dolorosas crônicas: posologia diária de 25-75 mg é suficiente.
– Pacientes idosos: Iniciar o tratamento com 1 drágea de 10 mg ao dia.
Crianças e adolescentes: A dosagem diária recomendada é de 1,7 mg/kg.
– Idade entre 5 e 8 anos: 2-3 drágeas de 10 mg.
– Idade entre 9-12 anos: 1-2 drágeas de 25 mg.
– Com mais de 12 anos de idade: 1-3 drágeas de 25 mg.
Precauções do Clomipran
Risco de suicídio
O risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Pacientes com distúrbios depressivos, tanto adultos quanto pediátricos, podem apresentar piora da depressão e/ou comportamento suicida ou outros sintomas psiquiátricos, se estiverem ou não sob medicação antidepressiva. Os antidepressivos aumentaram o risco de pensamento e comportamento suicida em estudos de curta duração em crianças, adolescentes e jovens adultos com menos de 25 anos com distúrbios depressivos e outros distúrbios psiquiátricos.
Todos os pacientes em tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) em qualquer indicação, devem ser observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida ou outros sintomas psiquiátricos, especialmente durante a fase inicial do tratamento ou na troca de dosagens do medicamento.
As modificações de esquema terapêutico, incluindo a possível descontinuação do medicamento, devem ser consideradas nesses pacientes, especialmente se forem alterações graves no quadro clínico, de início repentino, ou ainda, se não fizer parte dos sintomas apresentados pelo paciente.
Familiares e cuidadores de pacientes adultos e pediátricos em tratamento com antidepressivos tanto nas indicações psiquiátricas quanto nas não psiquiátricas, devem estar atentos quanto à necessidade de monitorá-los nas situações de emergência decorrentes do aparecimento de outros sintomas psiquiátricos ou decorrentes do comportamento suicida, e relatar tais sintomas imediatamente ao médico.
As prescrições de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) devem corresponder à menor quantidade de drágeas ou comprimidos de liberação lenta consistente com o bom gerenciamento dos sintomas do paciente, para que o risco de superdose seja reduzido. Tem sido relatado que Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) está associado a menor número de óbitos após superdose do que outros antidepressivos tricíclicos.
Outros efeitos psiquiátricos
Muitos dos pacientes portadores de transtorno de pânico apresentam intensificação dos sintomas de ansiedade no início do tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa). Esse aumento paradoxal do quadro de ansiedade é mais pronunciado durante os primeiros dias de tratamento e, em geral, diminui dentro de duas semanas.
Foi observada ocasionalmente indução de psicoses em pacientes com esquizofrenia que utilizaram antidepressivos tricíclicos.
Foram também relatados episódios hipomaníacos e maníacos durante a fase depressiva em pacientes com transtornos cíclicos do humor, que recebem tratamento com um antidepressivo tricíclico.
Em tais casos, pode ser necessário reduzir a dose de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) ou retirá-lo e administrar um agente antipsicótico. Após diminuição de tais episódios, pode ser retomada, se necessário, uma terapia com baixa dose de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Em pacientes predispostos, os antidepressivos tricíclicos podem induzir psicose (delírios), particularmente à noite. Esta desaparece em poucos dias após a descontinuação do tratamento.
Distúrbios cardíacos e vasculares
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser administrado com especial cuidado a pacientes com distúrbios cardiovasculares, especialmente os portadores de insuficiência cardiovascular, distúrbios de condução (ex.: bloqueio atrioventricular graus I a III) ou arritmias. A monitoração da função cardíaca e ECG estão indicadas em tais pacientes.
Pode haver um risco de prolongamento do intervalo QTc e “torsades de pointes”, particularmente com doses de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) superiores às terapêuticas ou com concentrações plasmáticas superiores às concentrações terapêuticas, como ocorre nos casos de medicação concomitante com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) ou inibidores da recaptação noradrenérgica e de serotonina (ISRSNas). Portanto, a administração concomitante de medicamentos que podem causar acúmulo de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser evitada. Da mesma forma, a administração concomitante de medicamentos que podem prolongar o intervalo QTc deve ser evitada. Está estabelecido que a hipocalemia é um fator de risco para o prolongamento do intervalo QTc e “torsades de pointes”. Desta maneira a hipocalemia deve ser tratada antes do início do tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Antes do início do tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa), é aconselhável verificar a pressão arterial do paciente, uma vez que indivíduos com hipotensão postural ou níveis tensionais instáveis poderão sofrer uma queda na pressão arterial.
Síndrome da serotonina
Devido ao risco de toxicidade serotonérgica, é aconselhável a aderência às doses recomendadas. A síndrome da serotonina, com sintomas como hiperpirexia, mioclonia, agitação, convulsão, delírio e coma, podem possivelmente ocorrer quando o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é administrada com comedicações serotonérgicas como ISRSs e ISRSNas, antidepressivos tricíclicos ou lítio. Antes e após o tratamento com fluoxetina, um período de washout (intervalo) de duas a três semanas é aconselhável.
Convulsões
Sabe-se que os antidepressivos tricíclicos diminuem o limiar de convulsão. Portanto, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser utilizado com extremo cuidado em pacientes com epilepsia e outras predisposições tais como danos cerebrais de etiologia variada, uso concomitante de neurolépticos, abstinência de álcool ou medicamentos com propriedades anticonvulsivantes (ex.: benzodiazepínicos). A ocorrência de convulsões parece ser dose-dependente. Portanto, a dose diária total recomendada de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) não deve ser excedida.
Como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) somente poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva sob cuidadosa supervisão.
Efeitos anticolinérgicos
Por suas propriedades anticolinérgicas, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser utilizado com cuidado em pacientes com história de pressão intraocular aumentada, glaucoma de ângulo agudo ou retenção urinária (ex.: doenças da próstata). O lacrimejamento reduzido e o acúmulo de secreções mucoides causados pelas propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, podem acarretar danos ao epitélio da córnea em pacientes com lentes de contato.
Populações de tratamento específico
Recomenda-se cautela ao administrar antidepressivos tricíclicos a pacientes com doença hepática grave e tumores da medula adrenal (ex.: feocromocitoma, neuroblastoma), nos quais o fármaco poderá provocar crises hipertensivas. Cautela também é indicada em pacientes portadores de hipertireoidismo ou em pacientes em tratamento concomitante com agentes tireoideanos, pela possibilidade de toxicidade cardíaca.
Em pacientes com doenças hepáticas e renais recomenda-se monitoração periódica dos níveis das enzimas hepáticas e função renal.
Requer-se cuidado em pacientes com constipação crônica. Antidepressivos tricíclicos podem causar íleo paralítico, especialmente em pacientes idosos e/ou acamados.
Em pacientes idosos, os antidepressivos tricíclicos podem provocar psicoses farmacogênicas (delírios), especialmente à noite. Estas desaparecem dentro de poucos dias da retirada do medicamento.
A monitoração da função cardíaca e do ECG é indicada em pacientes idosos.
Aumento de cáries dentárias tem sido relatado durante tratamentos prolongados com antidepressivos tricíclicos.
Verificações dentárias regulares são, portanto, recomendáveis durante tratamentos prolongados.
Dados de segurança a longo prazo em crianças e adolescentes referentes ao crescimento, maturação e desenvolvimento cognitivo e comportamental não estão disponíveis.
Contagem de células brancas do sangue
Embora alterações na contagem das células brancas sanguíneas tenham sido relatadas com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa), apenas em casos isolados, a contagem periódica de células sanguíneas e monitoração de sintomas tais como febre e garganta inflamada são requeridas, especialmente durante os primeiros meses da terapia e durante tratamentos prolongados.
Anestesia
Antes de anestesia local ou geral, o anestesista deve ser avisado de que o paciente tem utilizado Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Descontinuação do tratamento
A retirada abrupta da medicação deve ser evitada pelas possíveis reações adversas. Caso seja decidido descontinuar o tratamento, a medicação deve ser reduzida gradualmente, o mais rápido possível, lembrando-se que a descontinuação repentina pode estar associada a determinados sintomas.
Lactose e sacarose
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) drágeas contém lactose e sacarose. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, intolerância à frutose, deficiência grave de lactase, insuficiência de sacarase-isomaltase ou má absorção de glicosegalactose, não devem tomar Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) drágeas.
Mulheres com potencial para engravidar
Não há dados que fundamentam as recomendações especiais para mulheres em idade fértil.
Gravidez
Há uma quantidade limitada de dados sobre o uso de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) em mulheres grávidas que indica um potencial de prejudicar o feto ou causar malformação congênita. Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser utilizado durante a gravidez somente se o benefício potencial superar o risco potencial para o feto.
Recém-nascidos cujas mães receberam antidepressivos tricíclicos até o parto apresentaram, durante as primeiras horas ou os primeiros dias, sintomas de abstinência do fármaco tais como dispneia, letargia, cólica, irritabilidade, hipotensão ou hipertensão, tremor/espasmos/convulsões. Para se evitar a ocorrência desses sintomas, o tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deverá, se possível, ser gradualmente descontinuado pelo menos 7 semanas antes da data prevista para o parto.
Este medicamento pertence à categoria de risco na gravidez C, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Lactação
Como a substância ativa é excretada através do leite materno, os recém-nascidos não deverão ser amamentados ou o tratamento deverá ser gradualmente descontinuado durante a fase de amamentação.
Fertilidade
Nenhum efeito adverso sobre o desempenho reprodutivo, incluindo a fertilidade masculina e feminina, foram observados nos ratos em doses orais até 24 mg/kg. Nenhum efeito teratogênico foi detectado em camundongos, ratos e coelhos em doses até 100, 50 e 60 mg/kg, respectivamente. Não houve interação entre o uso crônico de contraceptivos orais (15 ou 30 microgramas de etinilestradiol diariamente) e Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) (25 mg por dia) documentada.
Pacientes idosos
Em pacientes predispostos e em pacientes idosos, os antidepressivos tricíclicos podem induzir psicose (delírios), particularmente à noite. Esta desaparece em poucos dias após a descontinuação do tratamento.
Requer-se cuidado em pacientes com constipação crônica. Antidepressivos tricíclicos podem causar íleo paralítico, especialmente em pacientes idosos e/ou acamados.
A monitoração da função cardíaca e ECG estão indicadas em pacientes idosos. Se ocorrerem reações adversas neurológicas ou psiquiátricas graves, a administração de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deverá ser suspensa.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas
Pacientes sob tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) devem ser alertados sobre a possível ocorrência de visão embaçada e outros sintomas relacionados ao sistema nervoso e psiquiátrico, tais como sonolência, distúrbios da atenção, confusão, desorientação, agravamento da depressão, delírio, etc. Na presença de tais efeitos, os pacientes não devem dirigir, operar máquinas ou executar qualquer atividade que requeira estado de vigilância. Os pacientes devem também ser alertados de que o álcool ou outras drogas podem potencializar esses efeitos.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Fonte: Bula do Profissional dos Medicamentos Anafranil e Anafranil SR.
Reações Adversas do Clomipran
Resumo do perfil de segurança As reações adversas são geralmente leves e transitórias, desaparecendo com a continuidade do tratamento ou com a redução da dosagem. Elas não estão sempre correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou com a dosagem. Frequentemente é difícil distinguir-se certos efeitos adversos de sintomas da depressão tais como fadiga, distúrbios do sono, agitação, ansiedade, constipação e boca seca.
Se ocorrerem reações adversas neurológicas ou psiquiátricas graves, a administração de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deverá ser suspensa.
As reações adversas estão classificadas por incidência, com as mais frequentes em primeiro, utilizando-se o seguinte critério:
- Muito comum (? 1/10);
- Comum (? 1/100, lt; 1/10);
- Incomum (? 1/1.000, lt; 1/100);
- Rara (? 1/10.000, lt; 1/1.000);
- Muito rara (lt; 1/10.000), incluindo relatos isolados.
As reações adversas abaixo são baseadas em resultados de estudos clínicos, bem como de relatórios de pós-comercialização.
Distúrbios no sangue e sistema linfáticos
Muito rara:
Leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, eosinofilia.
Distúrbios cardíacos
Comum:
Taquicardia sinusal, palpitações, hipotensão ortostática, alterações clinicamente irrelevantes do ECG em pacientes sem doença cardíaca (ex.: alterações da onda T e do segmento ST).
Incomum:
Arritmias, aumento da pressão arterial.
Muito rara:
Distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS, intervalo QT prolongado, alterações PQ, bloqueio do feixe atrioventricular, “torsade de pointes”, particularmente em pacientes com hipocalemia).
Distúrbios no ouvido e labirinto
Comum:
Zumbido.
Distúrbios endocrinológicos
Muito rara:
Secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD).
Distúrbios no olho
Muito comum:
Alterações da acomodação visual, visão borrada.
Comum:
Midríase.
Muito rara:
Gaucoma.
Distúrbios gastrintestinais
Muito comum:
Náusea, boca seca, constipação.
Comum:
Vômito, distúrbios gastrointestinais, diarreia.
Distúrbios gerais e condições no local de administração
Muito comum:
Fadiga.
Muito rara:
Edema (local ou generalizado), alopecia, hiperpirexia.
Distúrbios hepatobiliares
Muito rara:
Hepatite com ou sem icterícia.
Distúrbios no sistema imunológico
Muito rara:
Reações anafiláticas/ anafilactoides, incluindo hipotensão.
Laboratoriais
Muito comum:
Aumento de peso.
Comum:
Aumento das transaminases.
Muito rara:
Eletroencefalograma anormal.
Distúrbios no metabolismo e nutrição
Muito comum:
Aumento do apetite.
Comum:
Diminuição do apetite.
Distúrbios no sistema musculoesquelético e tecidos conjuntivos
Comum:
Fraqueza muscular.
Distúrbios no sistema nervoso
Muito comum:
Tontura, tremores, cefaleia e mioclonia, sonolência.
Comum:
Distúrbios da fala, parestesia, hipertonia, disgeusia, déficit de memória, distúrbio de atenção.
Incomum:
Convulsões, ataxia.
Muito raro:
Síndrome neuroléptica maligna.
Distúrbios psíquicos
Muito comum:
Inquietação.
Comum:
Estado de confusão, desorientação, alucinações (particularmente em pacientes idosos e em pacientes portadores da doença de Parkinson), ansiedade, agitação, distúrbios do sono, mania, hipomania, agressividade, despersonalização, agravamento da depressão, insônia, pesadelos, delírio.
Incomum:
Ativação de sintomas psicóticos.
Distúrbios renais e urinários
Muito comum:
Distúrbios da micção.
Muito rara:
Retenção urinária.
Distúrbios no sistema reprodutivo e mamas
Muito comum:
Distúrbios da libido, disfunção erétil.
Comum:
Galactorreia, aumento do volume das mamas.
Distúrbios respiratórios, toráxicos e mediastinal
Comum:
Bocejos.
Muito rara:
Alveolite alérgica (pneumonite) com ou sem eosinofilia.
Distúrbios na pele e tecido subcutâneo
Muito comum:
Hiperidrose
Comum:
Dermatites alérgicas (erupção cutânea – rash, urticária), reação de fotossensibilidade, prurido.
Muito rara:
Púrpura.
Distúrbios vasculares
Comum:
Fogachos (ondas de calor).
Reações adversas adicionais de relatos espontâneos pós-comercialização
As seguintes reações adversas foram identificadas com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) oral com base em relatos espontâneos póscomercialização. Uma vez que estas reações são relatadas voluntariamente, a partir de uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar sua frequência de modo confiável.
Distúrbios no sistema nervoso
Frequência desconhecida:
Síndrome da serotonina, distúrbios extrapiramidais (incluindo acatisia e discinesia tardia).
Distúrbios no sistema musculoesquelético e tecido conjuntivo
Frequência desconhecida:
Rabdomiólise (como uma complicação da síndrome neuroléptica maligna).
Distúrbios no sistema reprodutor e nas mamas
Frequência desconhecida:
Falha na ejaculação, ejaculação atrasada.
Laboratoriais
Frequência desconhecida:
Aumento da prolactina no sangue.
Sintomas da descontinuação do tratamento
Os sintomas a seguir ocorrem comumente após a interrupção abrupta do tratamento ou após redução de dose:
Náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, insônia, cefaleia, nervosismo e ansiedade.
Fratura óssea
Os estudos epidemiológicos, realizados principalmente em pacientes com 50 anos de idade, mostram um aumento do risco de fraturas ósseas em pacientes que recebem ISRSs e antidepressivos tricíclicos. O mecanismo que leva a esse risco é desconhecido.
População geriátrica (65 anos de idade ou mais)
Os pacientes idosos são particularmente sensíveis aos efeitos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos ou cardiovasculares. A capacidade destes pacientes de metabolizar e eliminar fármacos pode estar diminuída, levando a um risco de elevadas concentrações plasmáticas nas doses terapêuticas.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/notivisa, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Fonte: Bula do Profissional dos Medicamentos Anafranil e Anafranil SR.
Interação Medicamentosa do Clomipran
Interações resultando em contraindicações
Inibidores da MAO
Não administrar Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) por pelo menos 2 semanas após a interrupção de tratamento com inibidores da MAO (há risco de sintomas graves, tais como crise hipertensiva, hiperpirexia, e os sintomas consistentes com a síndrome da serotonina como mioclonia, crise de agitação, delírio e coma). Inibidores da MAO, que também são potentes inibidores de CYP2D6 in vivo, como a moclobemida, são contraindicados na administração concomitante com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
O mesmo se aplica na administração de um inibidor da MAO após tratamento prévio com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa). Nesses casos, o tratamento com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) ou com um inibidor da MAO deverá ser inicialmente administrado em pequenas doses e gradualmente aumentado e seus efeitos monitorados.
Há evidências que sugerem que Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) pode ser administrado 24 horas após um inibidor reversível da MAO-A, tal como a moclobemida, mas o período de washout (intervalo) de duas semanas deve ser observado se um inibidor da MAO-A for administrado após a utilização de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Interações resultando em uso concomitante não recomendado
Antiarrítmicos (como quinidina e propafenona)
São potentes inibidores de CYP2D6, não devem ser usados em associação com antidepressivos tricíclicos.
Diuréticos
Os diuréticos podem levar a hipocalemia, que aumenta alternadamente o risco de prolongamento do intervalo QTc e “torsades de pointes”. A hipocalemia deve, portanto ser tratada antes da administração de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
São inibidores de CYP2D6, como fluoxetina, paroxetina ou sertralina e de outros incluindo CYP1A2 e CYP2C19 (ex.: fluvoxamina), também podem aumentar as concentrações plasmáticas de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa), com os efeitos adversos correspondentes. Os níveis séricos de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) no estado de equilíbrio (steady-state) aumentaram aproximadamente 4 (quatro) vezes com a administração concomitante de fluvoxamina, N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) diminuiu em aproximadamente 2 (duas) vezes. Em adição, a comedicação com ISRSs pode levar a efeitos aditivos no sistema serotonérgico.
Agentes serotonérgicos
A síndrome da serotonina pode possivelmente ocorrer quando o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é administrada com comedicações serotonérgicas como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), inibidores da recaptação noradrenérgica e da serotonina (ISRSNas), antidepressivos tricíclicos ou lítio. Antes e após o tratamento com fluoxetina um período de washout (intervalo) de duas a três semanas é aconselhável.
Interações a serem consideradas
Interações resultando em aumento do efeito de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa)
A administração concomitante de inibidores de CYP2D6 pode levar a um aumento na concentração dos dois componentes ativos, em até aproximadamente 3 (três) vezes em pacientes com um fenótipo metabolizador extensivo de debrisoquina/esparteína, convertendo-os a um fenótipo metabolizador pobre. Espera-se que a administração concomitante de inibidores de CYP1A2, CYP2C19 e CYP3A4 aumente as concentrações de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e diminua as concentrações de N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa), não afetando necessariamente a farmacologia geral.
Terbinafina
A coadministração de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) com terbinafina oral antifúngica, um potente inibidor da CYP2D6, pode resultar na exposição aumentada e acúmulo do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e de seu metabólito N-demetilado. Portanto, ajustes de dose de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) podem ser necessários quando coadministrado com terbinafina.
Cimetidina
A administração concomitante com o antagonista de receptor de histamina2 (H2), cimetidina (inibidor de várias enzimas do citocromo P450, incluindo CYP2D6, CYP3A4) pode aumentar as concentrações plasmáticas de antidepressivos tricíclicos, dos quais a dose deve, portanto, ser reduzida.
Contraceptivos orais
Não foi documentada nenhuma interação entre o uso crônico de contraceptivos orais (15 ou 30 microgramas de etinilestradiol diariamente) e Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) (25 mg diariamente). Estrógenos não são conhecidos como inibidores de CYP2D6, a principal enzima envolvida no clearance (depuração) do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa), e, portanto nenhuma interação é esperada. Entretanto, em alguns casos foram observados efeitos colaterais e resposta terapêutica aumentados com altas doses de estrógenos (50 microgramas diários) e o antidepressivo tricíclico imipramina, não sendo clara a relevância desses casos para o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e regimes de baixas doses de estrógenos. É recomendado o monitoramento da resposta terapêutica dos antidepressivos tricíclicos com regimes de altas doses de estrógeno (50 microgramas diários), e o ajuste de dose pode ser necessário.
Antipsicóticos
A administração concomitante de antipsicóticos (ex.: fenotiazinas) pode resultar em níveis plasmáticos aumentados de antidepressivos tricíclicos, limiar de convulsão mais baixo e convulsões. A combinação com tioridazina pode produzir arritmias cardíacas graves.
Metilfenidato
Também pode aumentar as concentrações de antidepressivos tricíclicos por inibir potencialmente seu metabolismo e uma redução da dose do antidepressivo tricíclico pode ser necessária.
Valproato
A administração concomitante de valproato com Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) pode causar a inibição da CYP2C e/ou enzimas UGT, resultando em aumento dos níveis séricos do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Interações, resultando em diminuição do efeito do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa)
Rifampicina
Indutor de CYP3A e CYP2C, pode diminuir as concentrações de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) se administrada concomitante com medicamentos conhecidos por induzir as enzimas do citocromo P450, principalmente CYP3A4, CYP2C19, podem acelerar o metabolismo e diminuir a eficácia de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Anticonvulsivantes
Indutores de CYP3A e CYP2C, por exemplo barbitúricos, carbamazepina, fenobarbital e fenitoína, podem diminuir as concentrações de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) se administrados concomitante com medicamentos conhecidos por induzir as enzimas do citocromo P450, principalmente CYP3A4, CYP2C19, podem acelerar o metabolismo e diminuir a eficácia de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Cigarro
Indutores conhecidos de CYP1A2 (ex.: nicotina/componentes do cigarro) diminuem as concentrações plasmáticas de fármacos tricíclicos. Em fumantes, as concentrações plasmáticas de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) no estado de equilíbrio (steady-state) estavam 2 (duas) vezes diminuídas comparadas com não fumantes (não houve alterações na Ndesmetilclomipramina).
Colestipol e colestiramina
A administração concomitante de resinas de troca iônica como a colestiramina ou colestipol podem reduzir os níveis plasmáticos de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa). O escalonamento da dose de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e resinas, de modo que o medicamento seja administrado pelo menos 2 horas antes ou 4-6 horas após a administração de resinas, é recomendado.
Erva de São João
A administração concomitante de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) com a erva de São João durante o tratamento pode diminuir as concentrações plasmáticas de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Interações que afetam outros medicamentos
Agentes anticolinérgicos: antidepressivos tricíclicos podem potencializar os efeitos desses fármacos (ex.: fenotiazina, agentes antiparkinsonianos, anti-histamínicos, atropina, biperideno) nos olhos, sistema nervoso central, intestino e bexiga.
Agentes antiadrenérgicos
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) pode diminuir ou anular o efeito anti-hipertensivo de bloqueadores de neurônios adrenérgicos, tais como guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e alfametildopa. Pacientes que necessitam de comedicação para hipertensão deverão, portanto, ser tratados com anti-hipertensivos de mecanismo de ação diferente (ex.: vasodilatadores ou betabloqueadores).
Depressores do SNC
Os antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito do álcool e de outras substâncias depressoras centrais (ex.: barbitúricos, benzodiazepínicos ou anestésicos gerais).
Medicamentos simpatomiméticos
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) pode potencializar os efeitos cardiovasculares de simpatomiméticos, tais como adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina e fenilefrina (ex.: anestésicos locais).
Anticoagulantes
Alguns antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito anticoagulante de medicamentos cumarínicos como varfarina, e isto pode se dar através da inibição de seu metabolismo (CYP2C9). Não há evidência da capacidade do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) em inibir o metabolismo dos anticoagulantes, como a varfarina, entretanto, o monitoramento cuidadoso da protrombina plasmática é aconselhável para essa classe de fármaco.
O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é também um inibidor in vitro (Ki = 2,2 microM) e in vivo da atividade de CYP2D6 (oxidação da esparteína) e portanto, pode causar concentrações aumentadas de compostos administrados concomitantemente que são primariamente depurados pelo CYP2D6 em metabolizadores extensivos.
Fonte: Bula do Profissional dos Medicamentos Anafranil e Anafranil SR.
Interação Alimentícia do Clomipran
Toranja, suco de toranja (grapefruit), ou suco de cranberry
A administração concomitante de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) com toranja, suco de toranja, ou suco de cranberry pode aumentar as concentrações plasmáticas de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Fonte: Bula do Profissional dos Medicamentos Anafranil e Anafranil SR.
Ação da Substância Clomipran
Resultados de Eficácia
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) atua na síndrome depressiva como um todo, incluindo especialmente aspectos típicos, tais como retardamento psicomotor, humor deprimido e ansiedade.
A resposta clínica inicia-se normalmente após 2-3 semanas de tratamento. Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) também exerce um efeito específico na síndrome obsessivo-compulsiva, distinto de seu efeito antidepressivo.
Em dor crônica, com ou sem causas somáticas, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) atua presumivelmente pela facilitação da neurotransmissão de serotonina e noradrenalina.
Na ejaculação precoce, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) atua presumivelmente diminuindo os estímulos adrenérgicos que causam a ejaculação e aumentando os fatores que provocam o controle inibitório da ejaculação, principalmente a serotonina.
Desta forma, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) aumenta o tempo de latência para ejaculação devido à sua ação nos receptores alfaadrenérgicos e colinérgicos e à inibição da recaptação da serotonina, envolvida na inibição da ejaculação.
Referências Bibliográficas
1. Dodson LA, Bender FH, Barteaux JW. Review of cloipramine: an effective antiobsessional agent. Hosp Formul 1991;26:489-99. [126]
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Fonte: Bula do Profissional dos Medicamentos Anafranil e Anafranil SR.
Características Farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico
Antidepressivo tricíclico. Inibidor da recaptação de noradrenalina e preferencialmente de serotonina (inibidores não seletivos da recaptação de monoamina).
Código ATC: N06A A04.
Mecanismo de ação
Acredita-se que a atividade terapêutica de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) esteja baseada em sua capacidade de inibir a recaptação neuronal de noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) liberadas na fenda sináptica, sendo a inibição da recaptação de 5-HT o componente mais importante dessas atividades. Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) tem também um amplo espectro de ação farmacológica que inclui propriedades ?1-adrenolítica, anticolinérgica, anti-histamínica e antisserotoninérgica (bloqueador do receptor para 5-HT).
Efeitos farmacodinâmicos
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) atua na síndrome depressiva como um todo, inclusive em características típicas particulares, tais como retardo psicomotor, humor deprimido e ansiedade. A resposta clínica geralmente se instala após 2-3 semanas de tratamento.
Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) também exerce um efeito específico sobre o transtorno obsessivo-compulsivo, distinto de seus efeitos antidepressivos.
Na dor crônica, com ou sem causas somáticas, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) atua presumivelmente facilitando a neurotransmissão de serotonina e noradrenalina.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Após administração oral, o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é completamente absorvida do trato gastrintestinal. A biodisponibilidade sistêmica do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) inalterada é reduzida a cerca de 50% pelo metabolismo hepático de primeira passagem para o metabólito ativo N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Após a administração de uma dose única da drágea de 25 mg e do comprimido revestido de liberação lenta de 75 mg, a média da concentração máxima no plasma (Cmáx) do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) foi de 63,37 ± 12,71 ng/mL (Tmáx 4,83 ± 0,39 hr) e 32,55 ± 8,10 (Tmáx 9,00 ± 1,81 hr), respectivamente.
A dose diária de 75 mg, administrada tanto como 1 drágea de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) 25 mg três vezes ao dia, ou como 1 comprimido de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) 75 mg uma vez ao dia, produz concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio (steadystate) entre 20 a 175 ng/mL.
As concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio (steady-state) do metabólito ativo N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) acompanham um padrão similar. Contudo, a uma dose de 75 mg de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) por dia, essas concentrações são 40 a 85% mais elevadas do que as de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa).
Distribuição
97,6% do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) liga-se às proteínas plasmáticas. O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é extensamente distribuída pelo corpo, com volume de distribuição aparente de cerca de 12 a 17 litros/kg de peso corpóreo. No fluido cerebroespinhal, a concentração é equivalente a cerca de 2% da concentração plasmática. O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) passa para o leite materno em concentrações semelhantes às do plasma e atravessa a placenta.
Metabolismo
A via principal do metabolismo do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é a desmetilação para formar o metabólito ativo NdesmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa). A N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) pode ser formada por várias enzimas P450, principalmente CYP3A4, CYP2C19 e CYP1A2. O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e a N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) são hidroxiladas para formar 8- hidroxiCloridrato de Clomipramina (substância ativa) ou 8-hidroxi-N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa). A atividade dos metabólitos 8-hidroxi não é definida in vivo. O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) também é hidroxilada na posição 2 e a N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) pode ser posteriormente desmetilada para formar didesmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa). Os 2- e 8-hidroxi metabólitos são excretados principalmente como glicuronídeos na urina. A eliminação dos componentes ativos, Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa), pela formação de 2- e 8-hidroxiCloridrato de Clomipramina (substância ativa) é catalisada pela CYP2D6.
Eliminação
O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é eliminada do sangue com uma meia-vida média de 21 h (de 12 a 36 h), e a N-desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) com uma meia-vida média de 36 h.
Cerca de dois terços de uma dose única de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) são excretados na urina, sob a forma de conjugados solúveis em água, e aproximadamente um terço nas fezes. A quantidade de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) inalterada e de desmetilCloridrato de Clomipramina (substância ativa) excretada na urina é de cerca de 2% e 0,5% da dose administrada, respectivamente.
Efeito dos alimentos
Comida não tem impacto significativo sobre a farmacocinética do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa). Um ligeiro atraso no início da absorção pode ser observado com a administração de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) com alimentos.
Proporcionalidade de dose
O fármaco segue a farmacocinética dose-proporcional ao longo de um intervalo de dose de 25 a 150 mg.
Efeito da idade
Em pacientes idosos, o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) tem depuração relativa baixa em comparação com pacientes adultos mais jovens. Há relatos de atingir um estado estacionário terapêutico com doses mais baixas do que a relatada em pacientes de meiaidade. O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser usada com precaução em pacientes idosos.
Insuficiência renal
Não há relatos específicos descrevendo a farmacocinética do fármaco em pacientes com insuficiência renal. Embora o fármaco seja excretado como metabólitos inativos na urina e fezes, o acúmulo de metabólitos inativos pode posteriormente resultar no acúmulo do fármaco e seu metabólito ativo. Em insuficiência renal moderada e grave, recomenda-se monitorar o paciente durante o tratamento.
Insuficiência hepática
O Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) é extensivamente metabolizada no fígado pelo CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 e CYP1A2, e o comprometimento hepático pode ter impacto na sua farmacocinética. Em pacientes com insuficiência hepática, o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) deve ser administrada com cautela.
Sensibilidade étnica
Embora o impacto da sensibilidade étnica e racial na farmacocinética do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) não tenha sido estudado extensivamente, o metabolismo do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) e do seu metabólito ativo é governado por fatores genéticos que levam ao metabolismo pobre e extenso do fármaco e de seu metabólito. O metabolismo do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) na população caucasiana não pode ser extrapolado para os asiáticos, em especial, japoneses e chineses, devido às diferenças acentuadas no metabolismo do Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) entre estes dois grupos étnicos.
Formulação de liberação sustentada
A liberação sustentada de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) da formulação de liberação lenta de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) proporciona um perfil farmacocinético mais suave, mantendo as concentrações plasmáticas terapêuticas por mais de 24 horas. As concentrações plasmáticas máximas são atingidas em média cerca de 9 horas após a dose. Após a administração de 75 mg de Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) de formulação de liberação lenta, a Cmáx observada é a metade dos níveis de concentração máxima atingida após a administração de comprimidos de 25 mg, três vezes ao dia. No entanto, a exposição total permanece inalterada. Após a administração múltipla de formulação de liberação sustentada, os níveis de Cmin e Cmáx atingidos no estado estacionário estão dentro do intervalo terapêutico. Os comprimidos de liberação lenta são bioequivalentes com drágeas e cápsulas.
Dados de segurança pré-clínicos
Toxicidade de dose repetida
Fosfolipidose e alterações testiculares, comumente associadas aos compostos tricíclicos, foram observadas com o Cloridrato de Clomipramina (substância ativa) em doses ? 10 vezes maiores do que a dose diária humana máxima recomendada (DMHR).
Toxicidade reprodutiva
Nenhum efeito adverso sobre o desempenho reprodutivo, incluindo fertilidade masculina e feminina, foi observado em ratos com doses orais de até 24 mg/kg.
Nenhum efeito teratogênico foi detectado em camundongos, ratos e coelhos, em doses de até 100, 50, e 60 mg/kg, respectivamente.
Fonte: Bula do Profissional dos Medicamentos Anafranil e Anafranil SR.