O Clonazepam (substância ativa) está indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento das crises epilépticas mioclônicas, acinéticas, ausências típicas (pequeno mal), ausências atípicas (síndrome de Lennox-Gastaut). O Clonazepam (substância ativa) está indicado como medicação de segunda linha em espasmos infantis (Síndrome de West).
Em crises epilépticas clônicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tônico-clônico generalizadas secundárias o Clonazepam (substância ativa) está indicado como tratamento de terceira linha.
Transtornos de ansiedade
- Como ansiolítico em geral.
- Distúrbio do pânico com ou sem agorafobia.
- Fobia social.
Transtornos do humor
Afetivo bipolar
Tratamento da mania.
Depressão maior
Como adjuvante de antidepressivos (depressão ansiosa e na fase inicial de tratamento).
Emprego em síndromes psicóticas
Tratamento da acatisia.
Tratamento da síndrome das pernas inquietas
Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio
Como náuseas, vômitos, pré-síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distúrbio da atenção auditiva, diplacusia.
Outros
- Tratamento da síndrome das pernas inquietas.
- Tratamento da síndrome da boca ardente.
Contraindicação do Clonasun
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com com hipersensibilidade conhecida a clonazepam ou a qualquer dos excipientes do medicamento, a pacientes com insuficiência respiratória grave ou comprometimento hepático grave, pois os benzodiazepínicos podem levar à ocorrência de encefalopatia hepática. O clonazepam é contraindicado a pacientes com glaucoma agudo de ângulo fechado.
O clonazepam pode ser usado por pacientes com glaucoma de ângulo aberto, desde que estejam recebendo terapia apropriada.
Como usar o Clonasun
Administrar por via oral. Para usar, deve-se gotejar com o frasco na vertical e bater levemente no fundo para iniciar o gotejamento.
As gotas devem ser dissolvidas em um pouco de líquido não alcoólico. Nunca administrar as gotas diretamente na boca.
A tampa possui lacre inviolável. Caso o lacre esteja rompido, não receba o frasco ou retorne ao local da compra.
Posologia do Clonazepam
A posologia depende da indicação e deve ser individualizada, de acordo com a resposta clínica, tolerabilidade e idade do paciente.
Para garantir um ajuste ideal das doses, lactentes devem ser tratados com a forma farmacêutica em gotas. Recomenda-se, de modo geral, que o tratamento seja iniciado com doses mais baixas, que poderão ser aumentadas conforme necessário. As doses insuficientes não produzem o efeito desejado, e, entretanto, doses muito elevadas ou excessivas acentuam os efeitos adversos do clonazepam. Por isso, o ajuste apropriado da dose deve sempre ser realizado individualmente, de acordo com a indicação.
Uma dose oral única de clonazepam começa a ter efeito dentro de 30 a 60 minutos e continua eficaz por 6 a 8 horas em crianças e 8 a 12 horas em adultos.
Caso o paciente se esqueça de tomar uma dose, nunca se deve dobrar a dose na próxima tomada. Em vez disso, deve-se apenas continuar com a próxima dose no tempo determinado.
Distúrbios epilépticos
Adultos
A dose inicial para adultos com crises epilépticas não deve exceder 1,5mg/dia, dividida em três doses. A dose pode ser aumentada com acréscimos de 0,5 a 1mg, a cada três dias, até que as crises epilépticas estejam adequadamente controladas ou até que os efeitos colaterais tornem qualquer incremento adicional intolerável. A dose de manutenção deve ser individualizada para cada paciente, dependendo da resposta. A dose diária máxima recomendada é de 20mg e não deve ser excedida. O uso de múltiplos anticonvulsivantes pode resultar no aumento dos efeitos adversos depressores. Isso deve ser considerado antes de adicionar clonazepam ao regime anticonvulsivante existente.
Recém-nascidos e crianças (até 10 anos de idade ou 30kg de peso corpóreo)
O clonazepam é administrado por via oral. Para minimizar a sonolência, a dose inicial média para recém-nascidos e crianças deve estar entre 0,01 e 0,03mg/kg/dia, porém não deve exceder 0,05mg/kg/dia , dividido em duas ou três doses diárias.
A dose não deve ser aumentada em mais que 0,25 a 0,5mg, a cada três dias, até que seja alcançada a dose diária de manutenção de 0,1 a 0,2mg/kg, a não ser que as crises epilépticas estejam controladas ou os efeitos colaterais sejam intoleráveis.
Crianças com idade entre 10 e 16 anos
Com base nas doses estabelecidas para crianças até 10 anos de idade (ver acima) e para os adultos (ver acima), recomenda-se para essa faixa etária o seguinte esquema: dose inicial de 1 a 1,5mg/dia, dividida em 2 a 3 doses. A dose pode ser aumentada em 0,25 a 0,5mg, a cada três dias, até que seja atingida a dose de manutenção individual (usualmente 3 a 6mg/dia).
Sempre que possível, a dose diária deve ser dividida em três doses iguais. Caso as doses não sejam divididas de forma equitativa, a maior dose deve ser administrada antes de o paciente se deitar. O nível da dose de manutenção é atingido após 1 a 3 semanas de tratamento. Quando o nível da dose de manutenção for atingido, a quantidade diária pode ser administrada em esquema de dose única à noite.
Antes de adicionar clonazepam a um esquema anticonvulsivante preexistente, deve-se considerar que o uso de múltiplos anticonvulsivantes pode resultar em aumento dos eventos adversos.
Tratamento dos transtornos de ansiedade
Distúrbio do pânico
A dose inicial para adultos com distúrbio do pânico é de 0,5mg/dia, dividida em duas doses. A dose pode ser aumentada com acréscimos de 0,25 a 0,5mg/dia, a cada três dias, até que o distúrbio do pânico esteja controlado ou até que os efeitos colaterais tornem qualquer acréscimo adicional intolerável. A dose de manutenção deve ser individualizada para cada paciente, de acordo com a resposta. A maioria dos pacientes pode esperar o equilíbrio desejado entre a eficácia e os efeitos colaterais com doses de 1 a 2mg/dia, mas alguns poderão necessitar de doses de até 4mg/dia. A administração de uma dose, antes de o paciente se deitar, além de reduzir a inconveniência da sonolência, pode ser desejável especialmente durante o início do tratamento. O tratamento deve ser descontinuado gradativamente, com a diminuição de 0,25mg/dia, a cada três dias, até que o medicamento seja totalmente descontinuado.
Como ansiolítico em geral
0,25mg a 4,0mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 a 1,5mg/dia (dividida em 3 vezes ao dia).
Tratamento da fobia social
0,25mg/dia até 6,0mg/dia (2,0mg, 3 vezes ao dia). Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e 2,5mg/dia.
Tratamento dos transtornos do humor
Transtorno afetivo bipolar (tratamento da mania)
1,5mg a 8mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0mg/dia.
Depressão maior (como adjuvante de antidepressivos)
0,5 a 6,0mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0mg/dia.
Para o emprego em síndromes psicóticas
Tratamento da acatisia
0,5mg a 4,5mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 e 3,0mg/dia.
Tratamento da síndrome das pernas inquietas
0,5mg a 2,0mg ao dia.
Tratamento dos movimentos periódicos das pernas durante o sono
0,5mg a 2,0mg ao dia.
Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio
Como náuseas, vômitos, pré-síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distúrbio da atenção auditiva, diplacusia e outros:
0,5mg a 1,0mg ao dia (duas vezes ao dia). O aumento da dose não aumenta o efeito antivertiginoso, e doses diárias superiores a 1,0mg não são recomendáveis, pois podem exercer efeito contrário, ou seja, piorar a vertigem. O aumento da dose pode ser útil no tratamento de hipersensibilidade a sons intensos, pressão nos ouvidos e zumbido.
Tratamento da síndrome da boca ardente
0,25 a 6,0mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e 2,0mg/dia.
Uso em idosos
O uso em pacientes idosos não requer adaptação da posologia, recomendando-se as mesmas doses de um adulto, a menos que outras doenças estejam presentes concomitantemente, e, nesses casos, as precauções e advertências gerais do uso de clonazepam devem ser respeitadas.
Uso pediátrico
Com relação ao uso pediátrico do produto, considerando a documentação clínica existente, pode-se concluir que este medicamento pode ser utilizado, com segurança, em pediatria. Tem sido recomendado utilizar doses iniciais de 0,01 e 0,03mg/kg/dia, porém sem exceder 0,05mg/kg/dia, administrado em duas ou três doses.
Instruções especiais de administração
O clonazepam pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilépticos, mas, nesse caso, a dose de cada medicamento deve ser ajustada para atingir o efeito ideal. O uso de clonazepam não deve ser interrompido bruscamente. Desse modo, a dose deve ser reduzida gradativamente.
Precauções do Clonasun
Informações gerais
Pode ocorrer perda de efeito durante o tratamento com Clonazepam (substância ativa). Em alguns estudos, até 30% dos pacientes apresentaram perda da atividade anticonvulsivante, frequentemente dentro de três meses iniciais da administração. Em alguns casos, o ajuste de dose pode restabelecer a eficácia.
Comprometimento hepático
Os benzodiazepínicos podem ter um papel que contribui para a ocorrência de episódios de encefalopatia hepática no comprometimento hepático grave. Deve-se ter cautela especial ao administrar Clonazepam (substância ativa) a pacientes com comprometimento hepático leve a moderado.
Insuficiência renal
Os metabólitos de Clonazepam (substância ativa) são excretados pelos rins. Para evitar seu acúmulo excessivo, cuidados especiais devem ser tomados na administração do medicamento a pacientes com insuficiência renal.
Sistema nervoso central (SNC), psicose e depressão
O Clonazepam (substância ativa) deve ser usado com cautela especial em pacientes com ataxia. O uso de benzodiazepínicos não é recomendado para o tratamento primário de doença psicótica. Pacientes com histórico de depressão e / ou tentativas de suicídio devem ser mantidos sob supervisão rigorosa.
Miastenia grave
Assim como ocorre com qualquer substância com propriedades depressoras do SNC e / ou relaxantes musculares, é necessário ter cautela especial ao administrar Clonazepam (substância ativa) a um paciente com miastenia grave.
Uso concomitante de álcool / depressores do SNC
O uso concomitante de Clonazepam (substância ativa) com álcool e/ou depressores do SNC deve ser evitado. Essa utilização concomitante tem potencial para aumentar os efeitos clínicos de Clonazepam (substância ativa), incluindo possivelmente sedação grave, depressão cardiovascular e/ou respiratória clinicamente relevante.
Reações psiquiátricas e “paradoxais”
Sabe-se que ocorrem reações paradoxais como inquietação, agitação, irritabilidade, agressividade, ansiedade, delírio, raiva, pesadelos, alucinações, psicose, comportamento inapropriado e outros efeitos comportamentais adversos ao utilizar benzodiazepínicos. Caso tais reações ocorram, o uso do medicamento deve ser descontinuado. A probabilidade de ocorrência de reações paradoxais é maior em crianças e idosos.
Amnésia
Pode ocorrer amnésia anterógrada com o uso de benzodiazepínicos em doses terapêuticas, sendo que o risco aumenta com doses mais altas.
Apneia do sono
O uso de benzodiazepínicos não é recomendado em pacientes com apneia do sono devido a possíveis efeitos aditivos na depressão respiratória. Portanto, Clonazepam (substância ativa) oral não deve ser usado para transtorno do pânico em pacientes com apneia do sono.
Em caso de ataque de pânico agudo, Clonazepam (substância ativa) parenteral deve ser administrado apenas se o paciente for monitorado rigorosamente. A ocorrência de apneia do sono parece ser mais comum em pacientes com epilepsia e a relação entre apneia do sono, ocorrência de crise e hipóxia pós-ictal precisa ser levada em consideração tendo em vista a sedação induzida por benzodiazepínicos e a depressão respiratória. Portanto, Clonazepam (substância ativa) deve ser usado apenas em pacientes epilépticos com apneia do sono quando o benefício esperado superar o possível risco.
Distúrbios respiratórios
A dose de Clonazepam (substância ativa) deve ser ajustada com cuidado de acordo com as necessidades individuais em pacientes com doença preexistente do sistema respiratório (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica).
Epilepsia
A dose de Clonazepam (substância ativa) deve ser ajustada com cautela de acordo com as necessidades individuais em pacientes em tratamento com outros medicamentos de ação central ou agentes anticonvulsivantes (antiepilépticos).
Medicamentos anticonvulsivantes, incluindo Clonazepam (substância ativa), não devem ser descontinuados abruptamente em pacientes com epilepsia, visto que isso pode ocasionar um estado epiléptico.
Quando na opinião do médico houver a necessidade de diminuir ou descontinuar a dose, isso deve ser feito gradualmente. Quando usado em pacientes nos quais coexistem vários tipos de distúrbios epilépticos, Clonazepam (substância ativa) pode aumentar a incidência ou precipitar o aparecimento de crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal). Isso pode requerer a adição de anticonvulsivantes adequados ou aumento de suas dosagens. O uso concomitante de ácido valproico e Clonazepam (substância ativa) pode causar estado epiléptico de pequeno mal.
Intolerância à lactose
Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem tomar esse medicamento.
Porfiria
Em pacientes com porfiria, Clonazepam (substância ativa) tem que ser usado com cuidado porque pode ter um efeito porfirogênico.
Abuso e dependência do medicamento
O uso de benzodiazepínicos pode levar ao desenvolvimento de dependência física e psíquica O risco de dependência aumenta de acordo com a dose e com a duração do tratamento e também é maior em pacientes com antecedentes médicos de álcool e/ou abuso de drogas.
Uma vez que a dependência se desenvolve, a descontinuação brusca do tratamento será acompanhada pelos sintomas de abstinência. Durante tratamentos prolongados, os sintomas de abstinência podem se desenvolver, especialmente com doses elevadas, quando a dose diária for reduzida rapidamente ou descontinuada bruscamente.
Os sintomas incluem psicoses, distúrbio comportamental, tremor, sudorese, agitação, distúrbios do sono e ansiedade, cefaleia, dores musculares, câimbras, extrema ansiedade, tensão, cansaço, confusão, irritabilidade e convulsões, que podem ser associadas à doença de base. Em casos graves, podem ocorrer os seguintes sintomas: desrealização, despersonalização, hiperacusia, parestesias, hipersensibilidade à luz, ruídos ou ao contato físico ou alucinações. Uma vez que o risco dos sintomas de abstinência é maior após descontinuação brusca do tratamento, a retirada brusca do medicamento deve ser evitada, e o tratamento – mesmo de curta duração – deve ser interrompido pela redução gradativa da dose diária.
Os sintomas de descontinuação mais graves normalmente foram limitados àqueles pacientes que receberam doses excessivas durante um período de tempo prolongado. Sintomas de descontinuação geralmente moderados (por exemplo, disforia e insônia) foram relatados após a descontinuação abrupta de benzodiazepínicos administrados continuamente em níveis terapêuticos durante vários meses. Consequentemente, após a terapia prolongada, a interrupção abrupta deve ser geralmente evitada, e deve ser realizada diminuição gradual e programada. Os indivíduos predispostos a adquirir dependência (como os viciados em drogas ou álcool) devem ser vigiados com cuidado, quando recebem Clonazepam (substância ativa) ou outros agentes psicotrópicos, por causa da pré-disposição desses pacientes em adquirir hábito e dependência.
Distúrbio epiléptico
Trabalhos recentes sugerem uma associação entre o uso de medicamentos anticonvulsivantes por mulheres com epilepsia e a incidência elevada de deficiência congênita nas crianças nascidas dessas mulheres.
Os dados são mais abrangentes em relação à difenil-hidantoína e ao fenobarbital, mas esses também são os anticonvulsivantes prescritos mais comumente. Relatórios menos sistemáticos ou históricos sugerem uma possível associação similar com o uso de todos os medicamentos anticonvulsivantes conhecidos.
Os estudos que sugerem uma elevada incidência de deficiências congênitas em crianças nascidas de mulheres epilépticas tratadas com medicamentos anticonvulsivantes não podem ser considerados adequados para provar uma relação causa/efeito definitiva. Existem problemas metodológicos intrínsecos para a obtenção de dados adequados sobre teratogenicidade em humanos.
Também existe a possibilidade de outros fatores, por exemplo, fatores genéticos ou a própria condição epiléptica, que podem ser mais importantes que a terapia com medicamentos, em relação à causa de defeitos congênitos. A grande maioria das gestantes em uso de medicação anticonvulsivante gera crianças normais. É importante notar que os medicamentos anticonvulsivantes não devem ser descontinuados em pacientes para os quais o medicamento é administrado para prevenir ataques epilépticos, por causa da forte possibilidade de precipitar estados epilépticos, com hipóxia e risco de morte.
Em casos individuais, em que a gravidade e frequência da disfunção epiléptica permitem a interrupção do medicamento, sem que isso represente sério risco para a paciente, a descontinuação do medicamento pode ser considerada antes e durante a gravidez, embora não se possa dizer com confiança que mesmo ataques epilépticos moderados não possam representar perigo para o desenvolvimento do embrião ou feto. Essas informações devem ser consideradas no tratamento ou aconselhamento de mulheres epilépticas com potencial para engravidar.
A administração de doses elevadas no último trimestre da gestação ou durante o trabalho de parto pode causar irregularidade nos batimentos cardíacos do feto, hipotermia, hipotonia, depressão respiratória moderada e dificuldade de sucção no recém-nascido. Deve-se levar em consideração que tanto a gestação quanto a descontinuação do medicamento podem causar exacerbação da epilepsia.
Testes laboratoriais
Recomenda-se realizar exames de sangue periódicos e testes da função hepática durante a terapia a longo prazo com Clonazepam (substância ativa).
Alteração na capacidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas
Mesmo quando administrado do modo recomendado, Clonazepam (substância ativa) pode causar lentidão de reações, de tal modo que a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas seja alterada. Esse efeito é agravado pelo consumo de álcool. Portanto, deve-se evitar dirigir, operar máquinas e exercer outras atividades que exigem atenção, pelo menos nos primeiros dias do tratamento. A decisão sobre essa questão depende do médico e deve ser baseada na resposta do paciente ao tratamento e na dose recomendada ao paciente.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Até o momento, não há informações de que Clonazepam (substância ativa) possa causar dopping.
Gestação e lactação
Categoria de risco na gravidez: C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
O Clonazepam (substância ativa) somente pode ser administrado durante a gestação se houver indicação absoluta. Em diversos estudos, foi sugerida malformação congênita associada ao uso de medicamentos benzodiazepínicos (diazepam e clordiazepóxido).
O Clonazepam (substância ativa) só deve ser administrado a gestantes se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais para o feto. Deve ser considerada a possibilidade de que uma mulher em idade fértil pode estar grávida por ocasião do início da terapia.
Caso este medicamento seja usado durante a gravidez, a paciente deve ser avisada do perigo potencial ao feto.
As pacientes também devem ser avisadas que, se engravidarem ou pretenderem engravidar durante a terapia, devem consultar seu médico sobre a possibilidade de descontinuar o medicamento.
Sintomas de retirada em recém-nascidos foram relatados ocasionalmente com o uso de benzodiazepínicos.
Lactação
Embora tenha sido mostrado que Clonazepam (substância ativa) é excretado pelo leite materno apenas em pequenas quantidades, as mães submetidas ao tratamento com Clonazepam (substância ativa) não devem amamentar. Se houver absoluta indicação para o uso do medicamento, o aleitamento deve ser descontinuado.
Uso em crianças
Por causa da possibilidade de ocorrência de efeitos adversos no desenvolvimento físico e mental, aparentes somente depois de muitos anos, verificou-se a importância de uma avaliação risco/benefício do uso de longo prazo de Clonazepam (substância ativa) em pacientes pediátricos, que são tratados por distúrbios epilépticos.
Este medicamento pode causar aumento da salivação e das secreções brônquicas em lactentes e crianças pequenas. Portanto, recomenda-se especial atenção para manter as vias aéreas livres.
Não há experiência de estudos clínicos com Clonazepam (substância ativa) em pacientes com distúrbio do pânico com idade inferior a 18 anos. Ocorreram sintomas de descontinuação do tipo barbiturato após a descontinuação de benzodiazepínicos.
Uso em idosos
Os efeitos farmacológicos dos benzodiazepínicos parecem ser maiores em pacientes idosos do que em pacientes mais jovens, mesmo em concentrações plasmáticas similares de benzodiazepínicos, possivelmente por causa de alterações relacionadas à idade em interações de receptores de medicamentos, mecanismos pós-receptor e função orgânica.
Reações Adversas do Clonasun
Os efeitos colaterais que ocorreram com maior frequência com Clonazepam (substância ativa) são referentes à depressão do SNC. Algumas das reações são transitórias e desaparecem espontaneamente no decorrer do tratamento ou com a redução da dose. Elas podem ser prevenidas parcialmente pelo aumento lento da dose no início do tratamento.
Dados de três estudos clínicos sobre distúrbio do pânico, controlados por placebo, que incluíram 477 pacientes sob tratamento ativo, estão apresentados na tabela a seguir (Tabela 1). Os eventos adversos que ocorreram em ? 5% dos pacientes, em, pelo menos, um dos grupos de tratamento ativo, foram incluídos.
Eventos adversos ocorridos em ? 5% dos pacientes em, pelo menos, um dos grupos de tratamento ativo:
Pós-comercialização
Distúrbios do sistema imunológico:
Foram relatadas reações alérgicas e muito poucos casos de anafilaxia, com o uso de benzodiazepínicos.
Distúrbios endócrinos:
Em crianças, foram relatados casos isolados, reversíveis, de desenvolvimento de características sexuais secundárias prematuramente (puberdade precoce incompleta).
Distúrbios psiquiátricos:
Foram observados amnésia, alucinações, histeria, libido aumentada ou diminuída, insônia, psicose, tentativa de suicídio (os efeitos sobre o comportamento podem ocorrer com maior probabilidade em pacientes com história de distúrbios psiquiátricos), ataque de ansiedade, despersonalização, disforia, labilidade emocional, distúrbio de memória, desinibição orgânica, ideias suicidas, lamentações, diminuição da concentração, inquietação, estado confusional e desorientação. Pode ocorrer depressão em pacientes tratados com Clonazepam (substância ativa), a qual também pode estar associada à doença de base. Foram observadas as seguintes reações paradoxais: excitabilidade, irritabilidade, agressividade, agitação, nervosismo, hostilidade, ansiedade, distúrbios do sono, pesadelos e sonhos anormais. Em casos raros, pode ocorrer perda da libido.
Distúrbios do sistema nervoso:
Sonolência, lentidão de reações, hipotonia muscular, tonturas, ataxia. Esses efeitos adversos são relativamente frequentes e geralmente são transitórios, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou após redução da dose. Eles podem ser parcialmente evitados, aumentando-se a dose lentamente no início do tratamento. Em casos raros, observou-se cefaleia. Particularmente no tratamento em longo prazo ou de alta dose, podem ocorrer distúrbios reversíveis como disartria, diminuição de coordenação de movimentos (disdiadococinesia), desordem de marcha (ataxia) e nistagmo. A amnésia anterógrada pode ocorrer durante o uso de benzodiazepinas em doses terapêuticas, e, com as doses mais elevadas, o risco aumenta. Os efeitos amnésicos podem estar associados com comportamento inadequado. É possível aumento da frequência de crises convulsivas durante o tratamento de longo prazo com determinadas formas de epilepsia. Também foram relatados: afonia, movimentos coreiformes, coma, tremor, hemiparesia, sensação de cabeça leve, letargia e parestesia.
Distúrbios oculares:
Distúrbios reversíveis da visão (diplopia) podem ocorrer, particularmente, no tratamento a longo prazo ou de alta dose. Também foi relatado aparência de “olho vítreo”.
Distúrbios cardiovasculares:
Palpitações, dor torácica. Foi relatada insuficiência cardíaca, incluindo parada cardíaca.
Distúrbios do sistema respiratório:
Congestão pulmonar, rinorreia, respiração ofegante, hipersecreção nas vias aéreas superiores, infecções das vias aéreas superiores, tosse, bronquite, dispneia, rinite, congestão nasal, faringite. Pode ocorrer depressão respiratória. Esse efeito pode ser agravado pela obstrução preexistente das vias aéreas, danos cerebrais ou outras medicações administradas que deprimam a respiração. Como regra geral, esse efeito pode ser evitado com um cuidadoso ajuste da dose às necessidades individuais. O Clonazepam (substância ativa) pode causar aumento da produção de saliva ou de secreção brônquica em lactentes e crianças. Recomenda-se particular atenção à manutenção das vias aéreas livres nesses pacientes.
Distúrbios gastrintestinais:
Anorexia, língua saburrosa, obstipação, diarreia, boca seca, encoprese, gastrite, hepatomegalia, apetite aumentado, gengivas doloridas, desconforto ou dor abdominal, inflamação gastrintestinal, odontalgia. Em casos raros, foram relatados náuseas e sintomas epigástricos.
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo:
Urticária, prurido, erupção cutânea, perda de cabelo transitória, hirsutismo, edema facial e do tornozelo e alterações da pigmentação podem ocorrer em casos raros.
Distúrbios músculo-esqueléticos e do tecido conectivo:
Fraqueza muscular. Esse efeito adverso ocorre relativamente de forma frequente e geralmente é transitório, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou após redução da dose. Pode ser parcialmente evitado, aumentando-se a dose lentamente no início do tratamento. Podem ocorrer dores, lombalgia, fratura traumática, mialgia, nucalgia, deslocamentos e tensões.
Distúrbios renais e urinários:
Disúria, enurese, noctúria, retenção urinária, cistite, infecção do trato urinário. Em casos raros, pode ocorrer incontinência urinária.
Distúrbios do sistema reprodutivo:
Dismenorreia, diminuição de interesse sexual (diminuição de libido). Em casos raros, pode ocorrer disfunção erétil.
Perturbações gerais:
Fadiga (cansaço, estafa). Esse efeito adverso ocorre relativamente de forma frequente e geralmente é transitório, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou após redução da dose. Pode ser parcialmente evitado, aumentado-se a dose lentamente no início do tratamento. Reações paradoxais, incluindo irritabilidade, foram observadas.
Lesões, envenenamento:
Existem relatos de quedas e fraturas em pacientes sob uso de benzodiazepínicos. O risco é maior em pacientes que recebem, concomitantemente, sedativos (incluindo bebidas alcoólicas) e em pacientes idosos.
Exames complementares:
Pode ocorrer plaquetopenia, em casos raros. Foram observadas anemia, leucopenia, eosinofilia, elevações temporárias das transaminases séricas e da fosfatase alcalina.
Distúrbios do ouvido:
Otite, vertigem.
Diversos:
Desidratação, deterioração geral, febre, linfadenopatia, ganho ou perda de peso, infecção viral.
A experiência no tratamento de crises epilépticas demonstrou a ocorrência de sonolência em, aproximadamente, 50% dos pacientes e ataxia em, aproximadamente, 30%. Em alguns casos, esses sintomas e sinais podem diminuir com o tempo. Foram observados problemas comportamentais em, aproximadamente, 25% dos pacientes.
Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – Notivisa ou para Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Interação Medicamentosa do Clonasun
O Clonazepam (substância ativa) pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilépticos. Entretanto, a inclusão de mais um medicamento ao esquema de tratamento do paciente requer cuidadosa avaliação da resposta ao tratamento, porque há maior possibilidade de ocorrerem eventos adversos, tais como sedação e apatia. Nesses casos, a dose de cada medicamento deve ser ajustada, para atingir os efeitos ideais desejados.
Interações farmacocinéticas fármaco / fármaco (IFF)
Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, ácido valproico e divalproato podem aumentar a depuração de Clonazepam (substância ativa), reduzindo assim as concentrações plasmáticas de Clonazepam (substância ativa) durante o tratamento concomitante.
O Clonazepam (substância ativa) por si só não induz as enzimas responsáveis pelo seu próprio metabolismo.
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, sertralina e fluoxetina não afetam a farmacocinética de Clonazepam (substância ativa), quando administrados concomitantemente.
A literatura sugere que a ranitidina, um agente que diminui a acidez estomacal, não altera de forma significativa a farmacocinética de Clonazepam (substância ativa).
Interações farmacodinâmicas fármaco / fármaco (IFF)
A combinação de Clonazepam (substância ativa) com ácido valproico pode causar crises epilépticas do tipo pequeno mal.
Efeitos aumentados sobre a sedação, respiração e hemodinâmica podem ocorrer quando Clonazepam (substância ativa) é coadministrado com qualquer agente depressor de ação central, incluindo álcool. O álcool deve ser evitado por pacientes que recebem Clonazepam (substância ativa).
No tratamento combinado de medicamentos de ação central, a dose de cada medicamento deve ser ajustada, para obter efeito ótimo.
Interações fármaco / laboratório
Interações com testes laboratoriais não foram estabelecidas.
Interação Alimentícia do Clonasun
Interações com alimentos não foram estabelecidas. Sob condições de sono laboratorial, cafeína e clonazepam têm efeitos mutuamente antagônicos, não tendo sido encontradas alterações sobre parâmetros relacionados ao sono (estágio de adormecimento e tempo total do sono), quando esses dois medicamentos são administrados simultaneamente.
O suco de toranja diminui a atividade do citocromo P-450 3A4, que está envolvido no metabolismo de clonazepam, e pode contribuir para o aumento das concentrações plasmáticas do fármaco.
Ação da Substância Clonasun
Resultados de Eficácia
Distúrbio epiléptico
O Clonazepam (substância ativa) é eficaz no tratamento de crises epilépticas do tipo ausência em pacientes refratários à terapia convencional.
É também efetivo no controle da epilepsia precipitada por estímulo sensorial, como a epilepsia fotomioclônica ou epilepsia de “leitura”.
Crises parciais complexas e focais respondem melhor ao Clonazepam (substância ativa), em comparação a outros fármacos. Embora Clonazepam (substância ativa) seja tão eficaz quanto diazepam no tratamento de status epilepticus, seu uso é limitado, por causa do efeito depressor no sistema cardiorrespiratório.
Estudos demonstraram que a terapêutica com Clonazepam (substância ativa) permite a redução ou interrupção de outro anticonvulsivante já em uso.
O Clonazepam (substância ativa) não é efetivo no tratamento de mioclonia pós-anóxica, porém é eficaz na epilepsia mioclônica e no controle de movimentos mioclônicos com disartria.
Em crianças, Clonazepam (substância ativa) é eficaz no tratamento de convulsões motoras menores e crises tipo “pequeno mal” refratárias nas doses de 0,05 a 0,3mg/kg/dia, divididas em doses, reduzindo as crises em até 70% dos pacientes.
Transtornos de ansiedade
A terapêutica com Clonazepam (substância ativa) é eficaz para o tratamento de transtorno do pânico a curto prazo com ou sem agorafobia. O uso de Clonazepam (substância ativa) por mais de nove semanas não foi avaliado. A eficácia em crianças abaixo de 18 anos não foi estabelecida.
O tratamento da fobia com o uso de Clonazepam (substância ativa) é eficaz.
Transtornos do humor
Estudos demonstraram que o uso de Clonazepam (substância ativa) reduz os sintomas de mania em pacientes em surto.
A terapêutica com Clonazepam (substância ativa) na dose de 1,5 a 6mg/dia foi eficaz no tratamento da depressão em 81% dos casos, com início do efeito ocorrendo a partir da primeira semana de tratamento. Quando adicionado à fluoxetina, o uso de Clonazepam (substância ativa) na dose de 0,5 a 1mg, ao deitar-se, mostrou-se superior ao uso de fluoxetina como monoterapia. Esse efeito foi observado nas primeiras semanas de tratamento.
Emprego em síndromes psicóticas
A eficácia de Clonazepam (substância ativa) no tratamento de acatisia tem sido demonstrada em relato de casos.
Tratamento da síndrome das pernas inquietas
O uso de Clonazepam (substância ativa) na dose de 0,5 a 2mg, ao deitar-se, mostrou-se efetivo na síndrome das pernas inquietas, reduzindo de modo significativo os movimentos das pernas, melhorando assim o padrão de sono analisado por polissonografia.
Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio
O Clonazepam (substância ativa) é efetivo no tratamento de vertigem e distúrbios de equilíbrio.
Tratamento da síndrome da boca ardente
O uso de Clonazepam (substância ativa) no tratamento da síndrome da boca ardente de etiologia desconhecida resultou em melhora dos sintomas em 70% dos pacientes.
Características Farmacológicas
Farmacodinâmica
O Clonazepam (substância ativa) apresenta propriedades farmacológicas comuns aos benzodiazepínicos, que incluem efeitos anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolíticos. Assim como acontece com outros benzodiazepínicos, acredita-se que esses efeitos podem ser mediados principalmente pela inibição pós-sináptica mediada pelo GABA, embora os dados em animais tenham mostrado adicionalmente um efeito de Clonazepam (substância ativa) sobre a serotonina. Os dados em animais e as pesquisas eletroencefalográficas em humanos mostraram que Clonazepam (substância ativa) suprime rapidamente muitos tipos de atividade paroxística, incluindo o aparecimento de ondas pontiagudas e descarga de ondas na ausência de convulsões (pequeno mal), ondas lentas pontiagudas, ondas pontiagudas generalizadas, espículas temporais ou de outra localização, bem como espículas e ondas irregulares.
As anormalidades generalizadas do eletroencefalograma são suprimidas mais regularmente que as anormalidades focais. De acordo com esses achados, Clonazepam (substância ativa) apresenta efeitos benéficos em epilepsias generalizadas e focais.
Farmacocinética
Absorção
O Clonazepam (substância ativa) é rapidamente e quase completamente absorvido após administração oral de Clonazepam (substância ativa) comprimidos. As concentrações plasmáticas máximas de Clonazepam (substância ativa) são alcançadas dentro de 1-4 horas. A meia-vida de absorção é de, aproximadamente, 25 minutos. A biodisponibilidade absoluta é 90%.
As concentrações de Clonazepam (substância ativa) no estado de equilíbrio, para um esquema de administração de uma dose/dia, são três vezes maiores que aquelas obtidas com uma única dose oral. As taxas previstas de acúmulo para regimes diários de duas vezes e três vezes são 5 e 7, respectivamente. Após doses orais múltiplas de 2mg, três vezes ao dia, as concentrações do estado de equilíbrio pré-dose de Clonazepam (substância ativa) atingiram uma média de 55ng/mL. A relação entre a concentração plasmática e dose administrada de Clonazepam (substância ativa) é linear. As concentrações plasmáticas anticonvulsivantes alvo de Clonazepam (substância ativa) variam de 20 a 70ng/mL. A concentração plasmática limiar de Clonazepam (substância ativa), em pacientes com doença do pânico, é de, aproximadamente, 17ng/mL.
Distribuição
O Clonazepam (substância ativa) distribui-se rapidamente a vários órgãos e tecidos corporais, com captação preferencial pelas estruturas cerebrais.
O volume médio de distribuição de Clonazepam (substância ativa) é estimado em cerca de 3 L/kg. A meia-vida de distribuição é aproximadamente 0,5 – 1 hora. A ligação às proteínas plasmáticas de Clonazepam (substância ativa) é entre 82% e 86%.
Metabolismo
O Clonazepam (substância ativa) é eliminado por biotransformação, com a eliminação subsequente de metabólitos na urina e bile. A biotransformação ocorre, principalmente, pela redução do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino. O principal metabólito é o 7-amino-Clonazepam (substância ativa), que tem apresentado apenas discreta atividade anticonvulsivante. Foram também identificados quatro outros metabólitos que estão presentes em proporção muito pequena: o produto pode ser acetilado para formar 7-acetamido-Clonazepam (substância ativa) ou glucuronizado. O 7-acetamido-Clonazepam (substância ativa) e o 7-amino-Clonazepam (substância ativa) podem ser adicionalmente oxidados e conjugados.
Os citocromos P-450 da família 3A desempenham importante papel no metabolismo de Clonazepam (substância ativa), particularmente na nitroredução de Clonazepam (substância ativa) em metabólitos farmacologicamente inativos.
Os metabólitos estão presentes na urina sob a forma livre e como componentes conjugados (glucuronídeo e sulfato).
Eliminação
A meia-vida de eliminação é de 30 a 40 horas. A depuração é 55mL/min.
Cinquenta por cento a 70% da dose oral de Clonazepam (substância ativa) é excretada na urina e 10% a 30% nas fezes, quase exclusivamente sob a forma livre ou de metabólitos conjugados. Menos de 2% de Clonazepam (substância ativa) inalterado aparece na urina.
Os dados disponíveis indicam que a farmacocinética de Clonazepam (substância ativa) é dose independente. Em voluntários participantes de estudos com dose múltipla, as concentrações plasmáticas de Clonazepam (substância ativa) são proporcionais à dose. A farmacocinética de Clonazepam (substância ativa) após a administração repetida é previsível por estudos de dose única. Isso não representa evidência de que Clonazepam (substância ativa) induz seu próprio metabolismo ou o metabolismo de outros medicamentos em humanos.
As cinéticas de eliminação em crianças são similares àquelas observadas em adultos.
Farmacocinética em situações clínicas especiais
Não foram realizados estudos controlados para examinar a influência do sexo e idade sobre a farmacocinética de Clonazepam (substância ativa). Não foi estudado o efeito das doenças renais e hepáticas sobre a farmacocinética de Clonazepam (substância ativa). Entretanto, com base nos critérios farmacocinéticos, não há necessidade de ajustes de dose em pacientes com insuficiência renal.
A meia-vida de eliminação e os valores de depuração em recém-nascidos estão na mesma ordem de magnitude daqueles relatados em adultos.
A farmacocinética de Clonazepam (substância ativa) em pacientes idosos não foi estabelecida.
Estudos pré-clínicos
Carcinogenicidade, mutagenicidade, infertilidade
Não foram realizados estudos de carcinogenicidade com Clonazepam (substância ativa), porém um estudo com o medicamento oral administrado cronicamente por 18 meses em ratos não revelou nenhum tipo de tumor relacionado ao Clonazepam (substância ativa) em doses testadas até 300mg/kg/dia. Adicionalmente, não há evidência de potencial mutagênico, conforme confirmado pelos três testes de reparo (rec. Pol, Uvr.) e testes de reversão (Ames) ambos in vitro ou em ratos (in vitro / in vivo). Em estudo de fertilidade de duas gerações com Clonazepam (substância ativa) administrado oralmente para ratos em doses de 10 ou 100mg/kg/dia, foi constatada diminuição do número de gravidez e diminuição da sobrevivência de crias até desmamar. Esses efeitos não foram observados em nível de dose de 5mg/kg/dia.
Teratogenicidade
Não foram observados efeitos adversos maternos ou embriofetais em ratos e camundongos, após administração de Clonazepam (substância ativa) oral, durante a organogênese, em doses de até 20 ou 40mg/kg/dia, respectivamente. Em vários estudos em coelhos, após administração de doses de Clonazepam (substância ativa) de até 20mg/kg/dia, foi observada baixa incidência, não relacionada à dose, de um padrão de malformações similares [palato fendido, pálpebra aberta, alterações no osso esterno (estérnebra) e imperfeições dos membros].