Apesar de ser apropriado para intervenções de curta duração, cloridrato de cetamina pode ser empregada, mediante administração de doses adicionais, em procedimentos mais prolongados.
Cloridrato de cetamina é indicado para indução de anestesia previamente à administração de outros anestésicos gerais.
É indicado em obstetrícia para parto vaginal ou cesárea.
Cloridrato de cetamina também é indicado para suplementar outros agentes anestésicos de baixa potência, como óxido nitroso.
Dentre as áreas de aplicação específica (não limitando a essas) incluem-se:
- Debridamentos e enxertos de pele em pacientes queimados.
- Intervenções neurodiagnósticas como mielogramas e punções lombares.
- Intervenções diagnósticas e cirúrgicas em olhos, nariz e boca.
- Sigmoidoscopia e pequena cirurgia retal.
- Cateterismo cardíaco.
- Intervenções ortopédicas.
Contraindicação do Clortamina
Clortamina é contraindicado a pacientes em que o aumento de pessão poderia causar algum dano grave e a pacientes com conhecida sensibilidade à droga.
Como usar o Clortamina
Clortamina deve ser usado por médicos (ou sob sua supervisão), com longa experiência em administração de anestésicos gerais, manutenção das vias aéreas e controle de respiração.
Com exceção da adminstração de Clortamina durante parto vaginal ou abdominal, a segurança do uso de cloridrato de cetamina em mulheres grávidas não foi estabelecida e neste caso o seu uso não é recomendado.
Nota: Em consequência da imcompatibilidade química de cloridrato de cetamina com barbitúricos, estes não devem ser utilizados na mesma seringa por ocorrer formação de precipitado. Se além da dose de cloridrato de cetamina dor necessário o uso de um benzodiazepínico (diazepam), ambas as drogas devem ser aplicadas separadamente. Não misture Clortamina e diazepam na mesma seringa ou frasco de infusão.
Preparação no pré-operatório
Uma vez que foram relatados vomitos após a administração de cloridrato de cetamina, medidas de proteção às vias aéreas devem estar disponíveis, pois os reflexos laringofaríngeos continuam ativos. Entretanto, como pode ocorrer aspiração com o uso de cloridrato de cetamina, e uma vez que os reflexos protetores podem também estar diminuídos devidos aos anestésicos suplementares e relaxantes musculares, a possibilidade da aspiração é um fato a ser considerado.
O uso de Clortamina é recomendado ao paciente cujo estômago não esteja vazio desde que o médico julgue que os benefícios da droga superam os possíveis riscos.
Deve-se administrar atropina, escopolamina ou um outro anti-sialogogo com intervalo apropriado anterior à indução.
Início e duração
Pelo fato da indução da anestesia após a injeção intravenosa inicial de cloridrato de cetamina ser rápida, deve-se mante o paciente em posição com apoio adequado durante a adminisração. O início da açãode cloridrato de cetamina é rápido, uma dose intravenosa de 2mg/kg de peso corpóreo normalmente produz anestesia cirúrgica 30 segundos após a injeção e de um modo gerl, o efeitoanestésico dura de 5 a 10 minutos.
Se for desejada duração prolongada, podem ser administradas doses adicionais intravenosas ou intramusculares para manter a anestesia sem produzir efeitos cumulativos significantes. Baseado na experiência inicial com pacientes pediátricos, uma dose intramucular de 9 a 13mg/kg produz em geral anestsia cirúrgica dentro de 3 a 4 minutos após a injeção, com efeito anestésico durando em geral de 12 a 25 minutos.
Posologia do Clortamina
Como ocorre com outros anestésicos gerais, a resposta individual ao cloridratode cetamina pode variar, dependendo da dose, via administração e da idade do paciente, portanto a dosagem recomendada não pode ser absolutamente fixada. A dose de Clortamina deve ser ajustada às necessidades de cada paciente.
Por via intravenosa
A dose intravenosa inicial de Clortamina pode variar entre 1 e 4,5mg/kg. A dose média necessária para produzir anestesia cirúrgica, de 5 a 10 minutos de duação, é de 2mg/kg.
Alternativamente em pacientes adultos, uma dose de indução de 1 a 2mg/kg de cloridrato de cetamina via intravenosa, utilizada na velocidade de 0,5mg/kg/min, pode ser usada para indução da anestesia.
Adicionalmente, pode-se usar diazepam em doses de 2 a 5mg, administrado em seringa separada durante 60 segundos.
Na maioria dos casos, 15mg de diazempam intravenoso ou menos são suficientes.
A incidência de manifestações psicológicas durante a recuperação da anestesia, particularmente do tipo sonhos e delirium, pode ser reduzida com este esquema de dose de indução.
Velocidade da administração de Clortamina
A administração venosa de Clortamina deve ser feita lentamente durante um período de 60 segundos.
A administração mais rápida pode acarretar depressão respiratória e uma reação de incremento da pressão arterial.
Por via intramuscular
A dose instramuscular inicial de Clortamina pode variar entre 6,5 e 13mg/kg.
Geralmente uma dose de 10mg/kg produzirá anestesia cirúrgica de 12 a 25 minutos de duração.
Manutenção de anestesia
A dose de manutenção deve ser ajustada de acordo com a necessidade anestésica dos pacientes e com o emprego de agentes anestésicos adicionais.
Doses adicionais, equivalentes à metade da dose de indução até a dose de indução completa, podem ser repetidas para manutenção da anestesia conforme o necessário.
Entretanto, deve ser notado que durante a anestesia poderão ocorrer movimentos involuntários e tônico-clônicos das extremidades. Esses movimentos não implicam um nível leve, nem indicam necessidade de se administrar doses adicionais de anestésico. Quanto maior for à dose total de Clortamina administrada, maior será o tempo de recuperação completa.
Pacientes adultos induzidos com cloridrato de cetamina mais diazepam por via intravenosa podem ser mantidos com cloridrato de cetamina administrado por infusão lenta em microgotas na dose de 0,1 a 0,5 mg/min, aumentado com diazepam 2 a 5 mg intravenosamente, conforme necessário.
Na maioria dos casos, 20 mg ou menos do diazepam indução combinada e manutenção. Entretanto, uma quantidade levemente maior de diazepam pode ser necessária, dependendo da natureza e duração da cirurgia, estado físico do paciente e outros fatores.
A incidência de manifestações psicológicas durante o período de recuperação da anestesia, particularmente sonhos ruins e delirium, pode ser reduzida com este esquema de dose de manutenção.
Diluição
Para preparar uma solução diluída contendo 1 mg de cetamina por mL, transferir assepticamente 10 mL (frasco ampola com 50 mg /mL) para 500 mL de dextrose injetável 5% ou cloreto de sódio injetável 0,9% e misturar bem.
A solução resultante conterá 1 mg de cetamina por mL e permanecerá estável por 24 horas. As necessidades de líquidos do paciente e a duração da anestesia devem ser consideradas na seleção da diluição apropriada de cloridrato de cetamina.
Se houver necessidade de restrição de líquidos, cloridrato de cetamina pode ser adicionado a uma infusão de 250 mL conforme descrito acima para obter uma concentração de 2 mg por mL.
Agentes suplementares
Cloridrato de cetamina é clinicamente compatível com os anestésicos locais ou gerais de uso corrente, desde que seja mantida uma troca respiratória adequada.
O esquema de doses reduzidas de cloridrato de cetamina suplementadas com diazepam pode ser usado para promover uma anestesia equilibrada em combinação com outros agentes, tais como óxido nitroso e oxigênio.
Precauções do Clortamina
Clortamina deve ser usado com precaução por pessoas que consomem álcool de forma crônica ou por pessoas com intoxicação aguda por álcool.
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o uso do Clortamina.
Clortamina deve ser usado por médico, ou sob supervisão desses, com experiência em administração de anestésicos gerais, manutenção das vias áreas e controle da respiração. Como os reflexos laringofaríngeos geralmente permanecem ativos, Clortamina não deverá ser utilizado como agente único nas intervenções cirúrgicas ou diagnósticas da faringe, laringe ou árvore brônquica.
Caso Clortamina seja utilizado como agente único, deve-se sempreque possível evitar o estímulo mecânico da faringe. Nestes casos, miorrelaxantes poderão ser necessários, devendo-se prestar especial atenção à respiração. Deve-se dispor de equipamento de ressuscitação pronto para uso. A dose intravenosa deve ser administrada num período de 60 segundos. A administração mais rápida poderá resultar em depressão respiratória, apneia ou uma reação de incremento de pressão arterial.
O surgimento de reações ocorreu em aproximadamente 12% dos pacientes. As manifestações psicológicas apresentam gravidade variável, desde estados oníricos agradáveis, imagens vívidas, alucinações e delirium. Em alguns casos estes estados foram acompanhados de confusão, excitabilidade e conduta irracional, que alguns pacientes relataram como experiências desagradáveis. A duração do efeito é geralmente de poucas horas, entretanto em alguns casos, houve recorrências até 24 horas após a cirurgia.
Não se tem conhecimento de efeitos psicológicos residuais resultantes do uso de cloridrato de cetamina. A incidência do surgimento dessas reações é mais baixa em pacientes jovens (15 anos de idade ou menos) e idosos (acima de 65 anos). Também são menos frequentes quando a droga é administrada por via instramuscular e à medida que o anestesiologista vai ganhando experiência com o medicamento.
A incidência de manifestações psicológicas durante a recuperação da anestesia, particularmente observações oníricas e deliruim, pode ser reduzida pelo uso de uma dose recomendada de cloridrato de cetamina menor em associação com diazepam intravenosa durante a indução e manutenção da anestesia. A incidência destas reações também pode ser reduzida quando os estímulos verbais e tácteis dos pacientes são minimizados durante o período de recuperação. No entanto isto não impede que se realize o monitoramento dos sinais vitais do paciente. Com a finalidade de interromper o surgimento de reação grave, pode ser necessário recorrer ao uso de uma pequena dose hipnótica de ação curta ou de barbitúricos de ação ultra-curta.
Quando Clortamina é administrado à pacientes ambulatoriais, estes não devem receber alta enquanto a recuperação da anestesia não tiver se completando por um adulto responsável. Nas intervenções cirúrgicas envolvendo processos de dor visceral, cloridrato de cetamina deve ser suplementado com um agente que diminua a intensidade da dor visceral. Clortamina deve ser empregado com precaução em alcoólatras e em casos de intoxicação aguda pelo álcool.
Foi relatada elevação da pressão do líquido cerebrospinal após a administração de cloridrato de cetamina, este deve ser usado com extrema precaução em pacientes que apresentam pressão do líquido cerebrospinal elevada na pré-anestesia.
Abuso e dependência à droga
Foi relatado que o cloridrato de cetamina tem sido usado como uma droga de abuso. Os relatos sugerem que cetamina produz uma variedade de sintomas incluindo, mas não se limitando a esses, flashbacks, alucinações, disforia, ansiedade, insônia ou desorientação. A dependência e tolerância ao cloridrato de cetamina podem desenvolver em indivíduos como uma história de abuso ou dependência a droga. Portanto, cloridrato de cetamina deve ser prescrito e adminstrado com cautela.
Interações medicamentosas
O prolongamento do período de recuperação pode ocorrer se cloridrato de cetamina for usado concomitante com barbitúricos e/ou narcóticos. Cloridrato de cetamina é clinicamente compatível com os anestésicos gerais e locais comumente empregados, desde que a troca respiratória seja mantida adequadamente.
Advertências do Clortamina
A função cardiáca deve ser continuamente monitorada durante a intervenção em pacientes hipertensos ou com descompensação cardíaca. Pode ocorrer estado de confusão mental durante o período de recuperação pós-operatória.
Reações Adversas do Clortamina
Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis, como como hipertensão, frequência cardíaca aumentada, arritmia, apneia, visão dupla, anorexia, náuseas e vômitos.
Cardiovasculares
Após a administração isolada de cloridrato de cetamina, a pressão arterial e os batimentos cardiácos são elevados frequentemente. No entanto, ocorreram casos de hipotensão e bradicardia, e também arritmia cardíaca.
Respiratória
Embora a respiração seja frequentemente estimulada, poderá ocorrer acentuada depressão da respiração ou apneia, após administração intravenosa rápida de doses elevadas de Clortamina. Foram observados casos de laringoespamos e outras formas de obstrução das vias respiratórias durante a anestesia por cloridrato de cetamina.
Oculares
Após a administração de cloridrato de cetamina, foi notada a ocorrência de diplopia e nistagmo, além de leve elevação da pressão intra-ocular.
Neurológicas
Em alguns pacientes, o aumento do tônus da musculatura esquelética pode se manifestar por movimentos tônicos e clônicos que, às vezes, se assemelham a convulsões.
Gastrointestinais
Foram observados anorexia, náuseas e vômitos, mas esses trantornos geralmente não são graves e a grande maioria dos pacientes ingere líquidos logo após a recuperação da consciência.
Geral
Anafilaxia. Raramente forma observados caos de dor e axantema no local da injeção. Também forma observados eritema transitório e/ou erupção morbiliforme.
População Especial do Clortamina
Uso na gravidez
Informe seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após seu término.
Com exceção da administração durante o parto vaginal ou abdominal, não foram realizados estudos clínicos controlados durante a gravidez.
A segurança do uso de cloridrato de cetamina durante a gravidez não foi estabelecida e tal uso não é recomendado.
Habilidade de dirigir e operar máquinas
Deve-se ter cautelas ao dirigir um automóvel, operar máquinas perigosas ou se envolver em atividades perigosas antes de 24 horas ou mais após a anestesia (dependendo da dose de cloridrato de cetamina usada e considerando o emprego de outras drogas).
Composição do Clortamina
Apresentação
Solução injetável:
Caixas contendo 5 frascos-ampola contendo 10mL.
Composição
Cada frasco-ampola de 10 mL contém:
576,7mg de cloridrato de cetamina, equivalente a 500mg de cetamina base.
Excipientes:
cloreto de benzetônio e água para injeção.
Superdosagem do Clortamina
A administração de modo excessivamente rápido ou de uma dose excessiva de cloridrato de cetamina poderá acarretar depressão respiratória. Neste caso deve ser empregada ventilação de suporte. É preferível suporte mecânico à administração de anapléticos.
Interação Medicamentosa do Clortamina
O produto é clinicamente compatível com os anestésicos locais ou gerais de uso corrente, desde que seja mantida uma ventilação pulmonar adequada. As doses empregadas em associação com outros anestésicos variam dentro dos mesmos limites das doses indicadas para indução de anestesia. Todavia o uso de outro anestésico, em conjunto com o produto, poderá permitir redução das doses.
Potencializa os efeitos bloqueadores neuromusculares da tubocurarina.
Pode prolongar o período de recuperação da anestesia dos hidrocarbonetos halogenados.
Pode aumentar o risco de hipotensão e/ou de depressão respiratória dos anti-hipertensivos ou depressores do SNC.
Pode aumentar o risco de hipertensão e taquicardia quando administrado concomitantemente com hormônios tireoides.
Interações com outras drogas comumente usadas em medicação pré-anestésica:
Doses altas (3 ou mais vezes que a dose equivalente efetiva em humanos) de morfina, petidina e atropina aumentam a intensidade e prolongam a duração da anestesia produzida por dose anestésica padrão de dextrocetamina em macacos Rhesus. O prolongamento da duração não foi de magnitude suficiente para contraindicar o uso dessas drogas para medicação pré-anestésica em experimentos clínicos humanos.
Existe incompatibilidade química entre os barbitúricos e a dextrocetamina ocorrendo formação de precipitado. Não devem, portanto, ser injetados juntos, na mesma seringa.
A ação de dextrocetamina é potencializada pelo diazepam. As duas drogas devem ser administradas separadamente.
Não misturar dextrocetamina e diazepam na seringa ou frasco de infusão.
Ação da Substância Clortamina
Resultados de Eficácia
A literatura cientifica chama a atenção para algumas características do isômero dextrocetamina
Menor incidência de efeitos psicomiméticos em doses equianalgésicas em relação à forma racêmica. Essa opinião é compartilhada por outros autores que concluem que o amplo uso de cetamina apresenta perspectivas promissoras.
Proporciona analgesia efetiva e a formulação S(+) cetamina resultou em analgesia superior, desprovida de efeitos psicodélicos, quando comparada à cetamina racêmica disponível no mercado.
Um estudo de revisão mostrou vantagem da cetamina como adjuvante por diminuir a necessidade de opióide no pósoperatório, com mínimo de efeitos colaterais e pouca prevalência de náuseas e vômitos.
Trabalho publicado em 2004, onde o autor relata a utilização da dextrocetmina para 2852 procedimentos em pacientes grandes queimados. Quatro grupos foram divididos de acordo com a idade. No grupo A, até 10 anos, foram 743 procedimentos em 42 pacientes; no grupo B, de 11 a 17 anos, 354 procedimentos em 16 pacientes; no grupo C, de 18 a 65 anos, 1573 procedimentos em 68 pacientes; e no grupo D, acima de 85 anos, 182 procedimentos em 8 pacientes. O autor conclui que a técnica anestésica utilizada foi eficaz para este tipo de procedimento.
Características Farmacológicas
A dextrocetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral. Quimicamente a dextrocetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona. É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5-5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.
A dextrocetamina produz um estado anestésico, caracterizado por profunda analgesia, com reflexos laringofaringeanos normais, tono dos músculos esqueléticos normal ou ligeiramente aumentado e discreto estímulo cardiovascular e respiratório. Ocasionalmente acarreta uma depressão respiratória mínima, de caráter transitório.
A biotransformação da dextrocetamina passa pelos processos de N-desalquilação, hidroxilação do anel ciclohexona, conjugação com ácido glicurônico e desidratação dos metabólitos hidroxilados, para formar o derivado ciclohexeno. O principal métabólito ativo encontrado é a norcetamina.
Após a administração intravenosa a concentração de dextrocetamina tem uma fase inicial (fase alfa) que dura 45 minutos com meia-vida de 10 a 15 minutos. Esta primeira fase corresponde clinicamente ao efeito anestésico da droga.
A ação anestésica é finalizada com a redistribuição do anestésico a partir do SNC para os tecidos periféricos e biotransformação hepática a um metabólito ativo, norcetamina.
Este metabólito tem cerca de 1/3 da atividade da dextrocetamina reduzindo as necessidades de halotano necessário (CAM) do rato. A meia-vida final da dextrocetamina (fase beta) é em torno de 2,5 horas.
O estado anestésico produzido por dextrocetamina tem sido denominado de “anestesia dissociativa”, na qual parece haver interrupção seletiva das vias da condução cerebral antes produzida pelo bloqueio sensorial somestético.
Pode deprimir seletivamente o sistema talamoneocortical antes das áreas cerebrais mais antigas e as vias de condução (ativando os sistemas reticular e límbico).
A elevação da pressão sanguínea inicia-se brevemente após a injeção, alcançando um máximo dentro de poucos minutos e normalmente retorna para valores pré-anestésicos em 15 minutos após a injeção. Na maioria dos casos, a pressão sanguínea diastólica e sistólica, atinge picos de 10% a 50% acima do nível pré-anestésico logo após a indução da anestesia, mas a elevação pode ser maior ou mais prolongada dependendo de cada caso.
A ação simpatomimética de dextrocetamina é menor do que a da cetamina racêmica.
A dextrocetamina tem ampla margem de segurança. Alguns exemplos de administração acidental de superdoses de dextrocetamina (até 10 vezes o normalmente necessário) têm sido seguidos por demorada mas completa recuperação. Além disso a dextrocetamina apresenta, em relação à mistura racêmica, as vantagens de ser menos alucinógena, sendo que quando ocorrem alucinações as mesmas são agradáveis, menor excitação simpática, recuperação pós-anestésica precoce e parece possuir maior potência analgésica e anestésica.
Cuidados de Armazenamento do Clortamina
Cloridrato de cetamina deve ser conservado em temperatura ambiente entre 15 e 30ºC. Proteger da luz.
Prazo de validade de 24 meses. O prazo de validade está indicado na embalagem externa do produto.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Além de não obter o efeito desejado, pode prejudicar a sua saúde.
A solução de 1mg/mL de cetamina em dextrose 5% ou cloreto de sódio 0,9% é estável por 24 horas.
Todo medicamento deve ser mantido longe do alcance das crianças.
Dizeres Legais do Clortamina
MS – 1.0063.0196
Farmacêutico Responsável:
Rafael Nunes Princesval
CRF-RJ nº 17295
Fabricado por:
Hameln Pharmaceuticals Gmbh
Langes Feld 13 31789
Hameln – Alemanha
Registrado e Importado por:
Instituto Biochimico Ind. Farm. Ltda.
Rua Antônio João, n° 168, 194 e 218
Cordovil, Rio de Janeiro – RJ
CNPJ: 33.258.401/0001-03
Venda sob prescrição médica.
Só pode ser vendido com retenção da receita.