Bula do Digobal

Tratamento de certas arritmias supraventriculares.
Afecções de pele, onde se exigem ações antiinflamatória, antibacteriana e antimicótica, causadas por germes sensíveis, como: dermatites de contato, dermatite
atópica, dermatite seborréica, intertrigo, disidrose, neurodermatite.

Contraindicação do Digobal

Presença de bloqueio cardíaco completo intermitente ou bloqueio átrio-ventricular de segundo grau.
Arritmias causadas por intoxicação por glicosídeos cardíacos.
Pacientes com taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula.
Não deve ser utilizado em determinadas infecções da pele, como: varicela, herpes simples ou zoster, tuberculose cutânea ou sífilis cutânea.
Gravidez e lactação.

Como usar o Digobal

Adultos e crianças com mais de 10 anos:

– Dose de ataque rápida: 0,75 a 1,5 mg como dose única.

– Dose de ataque lenta: 0,25 a 0,75 mg diariamente por 1 semana.

Neonatos e crianças menores de 10 anos – deve ser administrada em doses divididas:

– Neonatos prematuros lt; 1,5 kg 25 ƒÊg/kg em 24 horas.

– Neonatos prematuros 1,5 kg a 2,5 kg 30 ƒÊg/kg em 24 horas.

– Neonatos termos ate 2 anos 45 ƒÊg/kg em 24 horas.

– 2 a 5 anos 35 ƒÊg/kg em 24 horas.

– 5 a 10 anos 25 ƒÊg/kg em 24 horas.

Precauções do Digobal

A intoxicação por Digoxina (substância ativa) pode precipitar arritmias, algumas delas parecidas com as arritmias para as quais a droga é indicada. A taquicardia atrial com bloqueio atrioventricular variável, por exemplo, requer cuidado especial porque, clinicamente, o ritmo se parece com o da fibrilação atrial.

Muitos efeitos benéficos de Digoxina (substância ativa) sobre as arritmias resultam do grau de bloqueio da condução atrioventricular. Entretanto, se o bloqueio atrioventricular incompleto já existia, deve-se prever um efeito de rápida progressão. No bloqueio cardíaco completo, o ritmo de escape idioventricular deve ser suprimido.

Em alguns casos de distúrbio sinoatrial (como a síndrome do nódulo sinusal), Digoxina (substância ativa) pode causar ou exacerbar bradicardia sinusal ou provocar bloqueio sinoatrial.

A administração de Digoxina (substância ativa) no período imediatamente posterior ao infarto do miocárdio não é contraindicada. Contudo, o uso de drogas inotrópicas em alguns pacientes, nessas condições, pode resultar em aumento indesejável da demanda de oxigênio pelo miocárdio e isquemia. Além disso, alguns estudos retrospectivos de acompanhamento pós-evento sugerem que Digoxina (substância ativa) está associada ao aumento do risco de morte. Deve-se considerar a possibilidade do aparecimento de arritmias em pacientes hipocalêmicos, após infarto do miocárdio, que estejam mais sujeitos à instabilidade hemodinâmica. É preciso levar em conta as limitações inerentes a essas situações no caso de cardioversão com corrente direta.

Deve-se evitar o tratamento com Digoxina (substância ativa) em pacientes com insuficiência cardíaca associada à amiloidose cardíaca. Entretanto, se os tratamentos alternativos não forem apropriados, pode-se usar Digoxina (substância ativa) para controlar a frequência ventricular de pacientes com amiloidose cardíaca e fibrilação atrial.

Embora raramente, Digoxina (substância ativa) pode precipitar vasoconstrição; desse modo, deve-se evitar seu uso em pacientes com miocardite.

Pacientes com doença cardíaca causada por beribéri talvez não respondam de forma adequada a Digoxina (substância ativa) se a deficiência subjacente de tiamina não for tratada concomitantemente.

A Digoxina (substância ativa) não deverá ser usada na pericardite crônica, a menos que o objetivo seja o controle da frequência ventricular na fibrilação atrial ou a melhora da disfunção sistólica.

A Digoxina (substância ativa) aumenta a tolerância aos exercícios em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e ritmo sinusal normal. Isso pode ou não estar associado à melhora do perfil hemodinâmico. Entretanto, o benefício proporcionado por Digoxina (substância ativa) aos pacientes com arritmias supraventriculares é mais evidente em situações de repouso do que de exercício físico.

Demonstrou-se, em pacientes que recebem diuréticos e inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina) ou somente diuréticos, que a suspensão de Digoxina (substância ativa) leva à piora do estado clínico. O uso de doses terapêuticas de Digoxina (substância ativa) pode prolongar o intervalo PR e causar depressão do segmento ST de acordo com eletrocardiograma.

A Digoxina (substância ativa) pode produzir mudanças falso-positivas de ST-T conforme eletrocardiograma durante testes de esforço. Esses efeitos eletrofisiológicos refletem um resultado esperado da droga e não indicam toxicidade.

Nos casos de administração de glicosídeos cardíacos nas duas semanas precedentes, as doses iniciais de Digoxina (substância ativa) devem ser reconsideradas (aconselha-se redução da dose).

Deve-se igualmente reconsiderar recomendações de dose para pacientes idosos ou que apresentam outras razões para um clearance renal reduzido de Digoxina (substância ativa), como doença renal ou comprometimento da função renal secundário à doença cardiovascular. Nesse caso, é preciso avaliar a necessidade de redução tanto das doses iniciais quanto das doses de manutenção.

Os pacientes que recebem Digoxina (substância ativa) devem passar por avaliações periódicas de eletrólitos plasmáticos e função renal (concentração de creatinina plasmática); a frequência dessas avaliações dependerá do contexto clínico.

A determinação da concentração sérica de Digoxina (substância ativa) pode ser de grande ajuda na decisão de continuar ou não o tratamento com esse fármaco, mas outros glicosídeos e substâncias endógenas similares à Digoxina (substância ativa) podem apresentar reação cruzada nos testes (resultados falso-positivos). Nesse caso, talvez seja mais apropriado interromper o tratamento com Digoxina (substância ativa) e observar.

Os pacientes com doença respiratória grave podem apresentar aumento da sensibilidade do miocárdio aos glicosídeos digitálicos.

A hipocalemia sensibiliza o miocárdio às ações dos glicosídeos cardíacos.

A hipóxia, a hipomagnesemia e a hipercalcemia acentuada aumentam a sensibilidade do miocárdio aos glicosídeos cardíacos.

A administração de Digoxina (substância ativa) a pacientes com doença da tireoide requer cuidado. As doses iniciais e de manutenção devem ser reduzidas quando houver hipotireoidismo. No hipertireoidismo há certa resistência a Digoxina (substância ativa), e pode ser necessário um aumento de dose. Em caso de tireotoxicose, deve-se reduzir a dose da Digoxina (substância ativa) quando a disfunção tireoidiana estiver sob controle.

Os pacientes com síndrome de má absorção ou anastomoses gastrintestinais talvez necessitem de ajuste das doses de Digoxina (substância ativa).

Cardioversão com corrente direta

O risco de arritmias perigosas devido à cardioversão com corrente direta aumenta grandemente na presença de intoxicação digitálica e proporcionalmente à carga utilizada nesse procedimento.

Na cardioversão com corrente direta eletiva de um paciente tratado com Digoxina (substância ativa), esta droga deve ser suspensa 24 horas antes da realização do procedimento. Em casos de emergência, como nas paradas cardíacas, deve-se aplicar, na tentativa de cardioversão, a carga mínima eficaz.

A cardioversão com corrente direta é inadequada para o tratamento de arritmias supostamente ocasionadas por glicosídeos cardíacos.

Pacientes idosos

Entre os idosos, há a tendência de ocorrência de distúrbios da função renal e de diminuição da massa corporal, o que influencia a farmacocinética da Digoxina (substância ativa) de tal forma que níveis altos desse fármaco no plasma podem rapidamente causar intoxicação.

É possível evitar isso com a redução das doses usualmente administradas a adultos. Os níveis séricos de Digoxina (substância ativa) devem ser checados regularmente para evitar hipocalemia.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e de operar máquinas

Como há relatos de distúrbios visuais e do sistema nervoso central em pacientes que recebem Digoxina (substância ativa), deve-se ter cuidado ao dirigir veículos, operar máquinas ou participar de atividades perigosas.

Gravidez e lactação

O uso de Digoxina (substância ativa) na gravidez não é contraindicado, embora a dose adequada possa ser menos previsível nas gestantes do que em mulheres não grávidas, uma vez que algumas gestantes necessitam de dose mais alta. Como ocorre com todas as drogas, deve-se considerar o uso de Digoxina (substância ativa) apenas se os benefícios clínicos esperados do tratamento da mãe superarem qualquer possível risco para o feto.

Apesar da exposição pré-natal a preparações digitálicas, não se observou nenhum efeito adverso significativo no feto nem no neonato quando a concentração de Digoxina (substância ativa) plasmática materna se manteve dentro da faixa normal. Embora existam especulações sobre o fato de que o efeito direto de Digoxina (substância ativa) no miométrio pode resultar em parto prematuro e baixo peso do recém-nascido, a importância do papel da doença cardíaca preexistente não pode ser ignorada. A administração de Digoxina (substância ativa) à mãe tem sido adotada para tratar a taquicardia e a insuficiência cardíaca congestiva fetal.

Há relatos de reações adversas fetais no caso de mães que sofreram de intoxicação digitálica.

Amamentação

Embora Digoxina (substância ativa) seja excretada no leite materno, as quantidades são mínimas, e a amamentação não é contraindicada.

Categoria C de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Teratogenicidade, mutagenicidade e reprodução

Não há dados disponíveis sobre a possibilidade de Digoxina (substância ativa) provocar efeitos teratogênicos, nem efeitos sobre a fertilidade humana.

Este medicamento contém lactose.

Reações Adversas do Digobal

De modo geral, as reações adversas causadas pelo uso de Digoxina (substância ativa) são dependentes da dose e ocorrem devido à administração de dosagens maiores que o necessário para alcançar efeito terapêutico. Portanto, as reações adversas serão menos comuns se a dose de Digoxina (substância ativa) estiver dentro da faixa ou da concentração plasmática terapêutica recomendada e quando houver atenção adequada a outras condições clínicas e a medicações concomitantes.

As reações adversas estão listadas abaixo por frequência e são definidas como:

Reações comuns (?1/100 e lt;1/10)

Transtornos do SNC, vertigem, distúrbios visuais (visão turva ou amarelada), arritmia, transtornos de condução, bigeminismo, trigeminismo, prolongamento do intervalo PR, bradicardia sinusal, náusea, vômito, diarreia, rash cutâneo urticariforme ou escarlatiniforme (que pode ser acompanhado de eosinofilia pronunciada).

Os eventos muito comuns, comuns e incomuns são geralmente determinados com base em estudos clínicos. A incidência ocorrida no grupo placebo é levada em conta. As reações adversas identificadas através da farmacovigilância pós-comercialização são consideradas raras ou muito raras (incluindo-se relatos isolados).

Reação incomum (?1/1.000 e lt;1/100)

Depressão.

Reações muito raras (lt;1/10.000)

Trombocitopenia, anorexia, psicose, apatia, confusão, dor de cabeça, taquiarritmia supraventricular, taquicardia atrial (com ou sem bloqueio), taquicardia juncional (nodal), arritmia ventricular, contração ventricular prematura, depressão do segmento ST, isquemia intestinal, necrose intestinal, ginecomastia (que pode ocorrer em tratamentos de longa duração), fadiga, fraqueza, mal-estar.

Em caso de eventos adversos, notifique o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. 

Interação Medicamentosa do Digobal

As interações medicamentosas de Digoxina (substância ativa) podem se manifestar por meio de efeitos sobre excreção renal, ligação tecidual, ligação às proteínas plasmáticas, distribuição no organismo, capacidade de absorção intestinal e sensibilidade à droga. A melhor precaução é considerar a possibilidade de interação sempre que algum tratamento concomitante for sugerido. Havendo qualquer dúvida, recomenda-se a verificação da concentração plasmática de Digoxina (substância ativa).

Em associação com drogas bloqueadoras de receptores beta-adrenérgicos, Digoxina (substância ativa) pode aumentar o tempo de condução atrioventricular.

Os agentes que causam hipocalemia, ou deficiência de potássio intracelular, podem ocasionar aumento de sensibilidade a Digoxina (substância ativa). Tais agentes incluem diuréticos e sais de lítio, corticosteroides e carbenoxolona.

Os pacientes que fazem uso de Digoxina (substância ativa) são mais suscetíveis aos efeitos do suxametônio (agravamento da hipercalemia).

O cálcio, sobretudo quando administrado rapidamente por via intravenosa, pode produzir sérias arritmias em pacientes digitalizados.

Os níveis séricos de Digoxina podem aumentar devido à administração concomitante das seguintes drogas:

Amiodarona, flecainida, prazosina, propafenona, quinidina, espironolactona, antibióticos macrolídeos (como eritromicina e claritromicina), tetraciclina e possivelmente outros antibióticos, gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprima, alprazolam, indometacina, propantelina, nefazodona, atorvastatina, ciclosporina, epoprostenol (transitório) e carvedilol. 

Os níveis séricos de Digoxina podem reduzir-se pela administração concomitante das seguintes drogas:

Antiácidos, alguns laxantes formadores de massa, caolina-pectina, colestiramina, acarbose, sulfassalazina, neomicina, rifampicina, alguns citostáticos, fenitoína, metoclopramida, penicilamina, adrenalina, salbutamol e Hypericum perforatum (Erva-de-São-João).

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem aumentar o nível sérico de Digoxina (substância ativa) ou não causar nenhum efeito sobre ele. Verapamil, felodipino e tiapamil aumentam o nível sérico de Digoxina (substância ativa).

A nifedipina e o diltiazem podem aumentar o nível sérico de Digoxina (substância ativa) ou não causar nenhum efeito sobre ele. O isradipino não causa nenhuma alteração no nível sérico de Digoxina (substância ativa). Inibidores da enzima conversora de angiotensina também podem aumentar ou não modificar os níveis de Digoxina (substância ativa) plasmática.

A milrinona não altera os níveis séricos de Digoxina (substância ativa) no estado de equilíbrio.

A Digoxina (substância ativa) é um substrato da glicoproteína P. Por isso, inibidores da glicoproteína P podem elevar as concentrações plasmáticas da Digoxina (substância ativa) através do aumento da absorção e/ou redução do clearance renal.

Ação da Substância Digobal

Resultados de Eficácia

Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de classes funcionais I e II, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo aumentou de forma significativa (4,1%) no grupo tratado com Digoxina (substância ativa) em comparação ao grupo placebo (1,3%; plt;0,05).

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

A Digoxina (substância ativa) aumenta a contratilidade do miocárdio por atividade direta. Esse efeito é proporcional à dose na faixa terapêutica mais baixa, e algum resultado é alcançado mesmo com doses muito baixas. O efeito ocorre até quando o miocárdio está normal, embora nesse caso não exista nenhum benefício fisiológico. A ação primária da Digoxina (substância ativa) é, especificamente, inibir a adenosina trifosfatase e, dessa maneira, inibir também a bomba de sódio e potássio. A alteração da distribuição iônica através da membrana celular resulta em aumento do afluxo dos íons de cálcio e, consequentemente, da disponibilidade de cálcio no momento do acoplamento excitação-contração. A potência de Digoxina (substância ativa) pode, portanto, ser consideravelmente intensificada quando a concentração de potássio extracelular está baixa, ao passo que o efeito oposto é obtido na condição de hipercalemia.

A Digoxina (substância ativa) exerce o mesmo efeito de inibição do mecanismo de troca de sódio e potássio nas células do sistema nervoso autônomo, estimulando-as a exercer, por sua vez, atividade cardíaca indireta. O aumento dos impulsos vagais eferentes resultam na redução do tônus simpático e na diminuição da taxa de condução do impulso através dos átrios e do nódulo atrioventricular. Desse modo, o efeito benéfico principal de Digoxina (substância ativa) é a redução da frequência ventricular.

Mudanças indiretas da contratilidade cardíaca também resultam em mudanças da complacência venosa, induzidas pela alteração da atividade autonômica e por estimulação venosa direta. O efeito recíproco entre a atividade direta e a indireta governa a resposta circulatória total, que não é idêntica para todos os pacientes. Na presença de certas arritmias supraventriculares, a redução da condução atrioventricular mediada neurogenicamente é maior.

O grau de ativação neuro-hormonal que ocorre em pacientes com falência cardíaca associa-se à deterioração clínica e ao aumento do risco de morte. A Digoxina (substância ativa) reduz a ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina, independentemente de sua ação inotrópica, e influência de modo favorável a sobrevida. Ainda não se esclareceu se esse resultado é alcançado através de efeitos diretos inibitórios simpáticos ou pela ressensibilização do mecanismo barorreflexo.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

Após a administração oral, Digoxina (substância ativa) é absorvida no estômago e na parte superior do intestino delgado. A administração após as refeições retarda a taxa de absorção, mas geralmente sem alterar a quantidade total de Digoxina (substância ativa) absorvida. Entretanto, quando a refeição é rica em fibras, a absorção de Digoxina (substância ativa) pode ser menor.

Pela via oral, o início do efeito ocorre entre 0,5 e 2 horas, alcançando o máximo entre 2 e 6 horas. A biodisponibilidade de Digoxina (substância ativa) administrada por via oral, na forma de comprimido, é de aproximadamente 63%, enquanto a do elixir é de 75%.

Distribuição

A distribuição inicial de Digoxina (substância ativa), do compartimento central aos compartimentos periféricos, requer geralmente de 6 a 8 horas. Em seguida, a diminuição da concentração plasmática de Digoxina (substância ativa) ocorre de forma mais gradual, dependente da eliminação do fármaco pelo corpo. O volume de distribuição é grande (Vdss = 510L em voluntários sadios), e isso indica que Digoxina (substância ativa) se liga extensivamente aos tecidos corporais. As concentrações mais elevadas da droga encontram-se no coração, no fígado e nos rins. No coração, a média é 30 vezes superior à da circulação sistêmica. Embora a concentração no músculo esquelético seja muito menor, não pode ser ignorada, visto que ele representa 40% do peso total do corpo. Aproximadamente 25% de Digoxina (substância ativa) plasmática tem ligação com as proteínas plasmáticas.

Metabolismo

Os principais metabólitos da Digoxina (substância ativa) são a di-hidroDigoxina (substância ativa) e a digoxigenina.

Eliminação

A principal via de eliminação é a excreção renal da droga não modificada.

A Digoxina (substância ativa) é um substrato da glicoproteína P. Por se tratar de uma proteína de efluxo localizada na membrana apical dos enterócitos, a glicoproteína P pode limitar a absorção da Digoxina (substância ativa). A glicoproteína P nos túbulos renais proximais parece ser um importante fator de eliminação renal da Digoxina (substância ativa).

O clearance total de Digoxina (substância ativa) mostra-se diretamente relacionado à função renal e, dessa forma, a porcentagem de eliminação diária é uma função do clearance de creatinina, que, por sua vez, pode ser estimado pela creatinina sérica. Foram encontrados valores de clearance total de Digoxina (substância ativa) de 193 ± 25mL/min e de clearance renal de 152 ± 24mL/min em uma população de controle sadia.

Em um pequeno percentual de indivíduos, Digoxina (substância ativa), administrada por via oral, se converte em produtos de redução cardioinativos (produtos de redução da Digoxina (substância ativa), ou PRDs) através de colônias de bactérias do trato gastrintestinal. Nesses indivíduos, mais de 40% da dose pode ser excretada como PRDs na urina. O clearance renal encontrado dos dois metabólitos principais, a di-hidrodigoxina e a digoxigenina, foi de 79 ± 13mL/min e de 100 ±26mL/min respectivamente. Na maioria dos casos, entretanto, a principal via de eliminação da Digoxina (substância ativa) é a excreção renal da droga inalterada.

A meia-vida de eliminação terminal da Digoxina (substância ativa) em pacientes com função renal normal é de 30 a 40 horas.

Considerando-se que há maior quantidade da droga ligada aos tecidos do que na circulação, Digoxina (substância ativa) não é removida de modo eficaz durante a circulação extracorpórea. Além disso, apenas cerca de 3% da dose de Digoxina (substância ativa) é removida do corpo durante 5 horas de hemodiálise.

Neonatos e crianças de até 10 anos de idade

O clearance renal de Digoxina (substância ativa) é menor em recém-nascidos, e são necessários ajustes de dosagem. Isso é especialmente importante no caso de bebês prematuros, visto que o clearance renal reflete a maturidade da função renal. O clearance de Digoxina (substância ativa) é de 65,6 ± 30mL/min/1,73 m² aos 3 meses, em comparação com somente 32 ± 7mL/min/1,73 m² nos recém-nascidos de 1 semana de vida. No período imediatamente posterior ao nascimento, as crianças, de modo geral, necessitam de doses proporcionalmente maiores que as dos adultos, baseadas no peso e na área de superfície corporal.

Insuficiência renal

A meia-vida de eliminação terminal de Digoxina (substância ativa) prolonga-se em pacientes portadores de disfunção renal e, em pacientes anúricos, pode ser da ordem de 100 horas.