- Que não receberam tratamento prévio e impossibilitdos de receberem tratamento com alta dose de quimioterapia e transplante de medula óssea. Nesses pacientes, o Bortezomibe (substância ativa) é utilizado em combinação com melfalana e prednisona.
- Que receberam pelo menos um tratamento anterior.
Contraindicação do Mielocade
O Bortezomibe (substância ativa) é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade ao Bortezomibe (substância ativa), boro ou manitol.
Gravidez (Categoria D)
Mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante o tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Como usar o Mielocade
O Bortezomibe (substância ativa) pode ser administrado por ambas as vias IV ou SC.
Atenção:
a
via subcutânea somente pode ser utilizada para Bortezomibe (substância ativa).
Para as diferentes vias de administração, diferentes volumes de solução de cloreto de sódio 0,9% são utilizados para reconstituir o medicamento. Após a reconstituição, a concentração de Bortezomibe (substância ativa) por mL de solução para a administração subcutânea (2,5 mg/mL) é maior que a concentração para a administração intravenosa (1,0 mg/mL).
Como cada via de administração tem diferentes concentrações da solução reconstituída, deve-se ter cuidado ao calcular o volume a ser administrado.
A embalagem de Bortezomibe (substância ativa) contém adesivos que sinalizam a via de administração a ser utilizada. Estes adesivos devem ser colados diretamente no frasco-ampola e na seringa de Bortezomibe (substância ativa) durante sua reconstituição com a finalidade de alertar o profissional de saúde quanto à correta via de administração.
O conteúdo de cada frasco-ampola de Bortezomibe (substância ativa) deve ser reconstituído apenas com solução salina normal (0,9%), de acordo com as seguintes instruções baseadas na via de administração:
O Bortezomibe (substância ativa) deve ser administrado em injeção intravenosa ou subcutânea. Quando administrado em injeção intravenosa, Bortezomibe (substância ativa) é injetado em bolus (3-5 segundos), através de cateter intravenoso periférico ou central, seguido por lavagem com solução de cloreto de sódio 0,9%.
Para administração subcutânea, a solução reconstituída é injetada na coxa (direita ou esquerda) ou abdome (esquerdo ou direito). Os locais de injeção devem ser alternados para injeções sucessivas. Novas injeções devem ser administradas a, pelo menos, 2,5 cm do local anterior, e nunca em áreas em que o local esteja sensível, ferido, vermelho ou rígido.
Se ocorrerem reações no local da injeção após a administração subcutânea de Bortezomibe (substância ativa), uma solução menos concentrada de Bortezomibe (substância ativa) (1 mg/mL ao invés de 2,5 mg/mL) pode ser administrada por via subcutânea, ou alterada para injeção IV.
Como cada via de administração apresenta diferente concentração da solução reconstituída, deve-se ter cuidado no momento de calcular o volume a ser administrado.
Devem decorrer pelo menos 72 horas entre as administrações consecutivas de Bortezomibe (substância ativa).
Ocorreram casos fatais de administração inadvertida de Bortezomibe (substância ativa) pela via intratecal. O Bortezomibe (substância ativa) deve ser administrado somente pelas vias intravenosa ou subcutânea.
O Bortezomibe (substância ativa) não deve ser administrado pela via intratecal.?
Monoterapia
Mieloma Múltiplo Recidivado
Dose recomendada
A dose recomendada de Bortezomibe (substância ativa) é de 1,3 mg/m2/dose administrada 2 vezes por semana durante 2 semanas (Dias 1, 4, 8 e 11), seguido por um período de repouso de 10 dias (Dias 12 a 21).
Este período de 3 semanas é considerado como um ciclo de tratamento. Para extensão do tratamento além de 8 ciclos, Bortezomibe (substância ativa) pode ser administrado no esquema padrão ou no esquema de manutenção de uma vez por semana por 4 semanas (Dias 1, 8, 15 e 22), seguido por um período de repouso de 13 dias (Dias 23 a 35).
Deve ser observado intervalo de pelo menos 72 horas entre as doses consecutivas de Bortezomibe (substância ativa).
Em estudos clínicos, pacientes com resposta completa (CR) confirmada receberam 2 ciclos adicionais de Bortezomibe (substância ativa). Recomenda-se que pacientes que respondem ao Bortezomibe (substância ativa) recebam até 8 ciclos de tratamento.
Modificação da dose e reinício do tratamento
O tratamento com Bortezomibe (substância ativa) deve ser interrompido ao início de qualquer evidência de toxicidade não hematológica de Grau 3 ou hematológica de Grau 4, excluindo neuropatia. Após a remissão dos sintomas de toxicidade, o tratamento com Bortezomibe (substância ativa) pode ser reiniciado com dose 25% menor (1,3 mg/m2/dose reduzida para 1,0 mg/m2/dose; 1,0 mg/m2/dose reduzida para 0,7 mg/m2/dose).
A Tabela a seguir contém a recomendação para modificação da dose em pacientes que apresentarem dor neuropática e/ou neuropatia sensorial periférica relacionada ao Bortezomibe (substância ativa). Neuropatia autonômica severa resultando na interrupção ou descontinuação do tratamento foi reportada. Pacientes com neuropatia grave pré-existente devem ser tratados com Bortezomibe (substância ativa) somente após avaliação cuidadosa do risco-benefício.
Tabela 12: Recomendação para modificação da dose de Bortezomibe (substância ativa) na presença de dor neuropática e/ou neuropatia periférica sensorial ou motora relacionada ao tratamento
Gravidade dos sinais e sintomas de neuropatia periféricaa | Modificação do esquema posológico |
| Grau 1 (assintomática, perda dos reflexos tendinosos profundos ou parestesia) sem dor ou perda de atividade | Nenhuma ação |
| Grau 1 com dor ou Grau 2 (sintomas moderados, limitando as atividades instrumentais da vida diária (AVD)b) | Reduzir a dose de Bortezomibe (substância ativa) para 1,0 mg/m2ou alterar o esquema de tratamento para 1,3 mg/m2 uma vez por semana. |
| Grau 2 com dor ou Grau 3 (sintomas graves, limitando as AVD de autocuidadoc) | Interromper o tratamento com Bortezomibe (substância ativa) até a remissão da toxicidade. Depois, reiniciar o tratamento com dose reduzida de Bortezomibe (substância ativa) (0,7 mg/m2) uma vez por semana. |
| Grau 4 (consequências que ameaçam a vida do paciente; indicado intervenção urgente) | Descontinuar o tratamento com Bortezomibe (substância ativa). |
a Classificação baseada no NCI Common ToxicityCriteria CTCAE v 4.
b AVD instrumentais: Refere-se a preparar refeições, comprar mantimentos ou roupas, usar o telefone, administrar o dinheiro etc.
c AVD de autocuidados: refere-se a tomar banho, vestir e despir-se, alimentar-se, usar o banheiro, tomar medicamentos e não estar acamado.
Obs.:
A redução da dose de Bortezomibe (substância ativa), recomendada quando da ocorrência de dor neuropática e/ou neuropatia sensorial periférica relacionada ao tratamento, pode levar à redução da eficácia do tratamento.
Terapia combinada
Mieloma múltiplo não tratado previamente – Pacientes não elegíveis a transplante de células-tronco
Dose recomendada em combinação com melfalana e prednisona
O Bortezomibe (substância ativa) para injeção é administrado em combinação com melfalana e prednisona, por 9 ciclos de 6 semanas de tratamento. Nos Ciclos 1 a 4, Bortezomibe (substância ativa) é administrado 2 (duas) vezes por semana (Dias 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 e 32). Nos Ciclos 5 a 9, Bortezomibe (substância ativa) é administrado uma vez por semana (Dias 1, 8, 22 e 29).
Tabela 13: Regime de dose recomendada para Bortezomibe (substância ativa) quando usado em combinação com melfalana e prednisona para pacientes sem tratamento anterior para mieloma múltiplo e não elegíveis a transplante de medula óssea
Mel =
melfalana,
Pred =
prednisona.
Guia de manuseio de dose para terapia combinada com melfalana e prednisona
Modificação de dose e reinício quando Bortezomibe (substância ativa) é administrado em combinação com melfalana e prednisona. Antes de iniciar um novo ciclo de terapia:
- Contagem de plaquetas deve ser ? 70 x 109/L e a contagem absoluta de neutrófilos deve ser ? 1,0 x 109/L.
- Toxicidade não-hematológica deve ser resolvida até Grau 1 ou condição basal.
Tabela 14: Modificação de dose durante os ciclos subsequentes.
Toxicidade | Modificação ou atraso na dose |
Toxicidade hematológica durante um ciclo: | |
Caso seja observada no ciclo anterior neutropenia ou trombocitopenia Grau 4 prolongada ou trombocitopenia com sangramento | Considerar redução de 25% da dose de melfalana no próximo ciclo. |
Caso a contagem de plaquetas ? 30 x 109/L ou contagem absoluta de neutrófilos ? 0,75 x 109/L observada no dia de dose de Bortezomibe (substância ativa) (exceto Dia 1) | Bortezomibe (substância ativa) deve ser interrompido. |
Se muitas doses de Bortezomibe (substância ativa) forem suspensas no mesmo ciclo (? 3 doses durante a administração de duas vezes por semana ou ? 2 doses durante a administração semanal) | A dose de Bortezomibe (substância ativa) deve ser reduzida para um nível abaixo da dose (de 1,3 mg/m2 para 1 mg/m2, ou de 1 mg/m2 para 0,7 mg/m2). |
Toxicidade não-hematologica ? Grau 3 | Terapia com Bortezomibe (substância ativa) deve ser interrompida até que os sintomas de toxicidade tenham sido resolvidos até Grau 1 ou condição basal. Então, Bortezomibe (substância ativa) pode ser reiniciado com uma redução de nível de dose (de 1,3 mg/m2 para 1 mg/m2, ou de 1 mg/m2 para 0,7 mg/m2). Para dor neuropática e/ou neuropatia periférica relacionadas a Bortezomibe (substância ativa), manter e/ou modificar Bortezomibe (substância ativa) conforme Tabela 12 . |
Para informação adicional relacionada à melfalana e prednisona, veja informações de bula do fabricante.
Para os ajustes da dose de Bortezomibe (substância ativa), deverão ser seguidas as diretrizes de modificação da dose descritas em relação à monoterapia.
Dose recomendada para pacientes que não receberam tratamento prévio e que são elegíveis a transplante de células-tronco hematopoiéticas
Terapia combinada com dexametasona
Bortezomibe (substância ativa) é administrado por injeção intravenosa na dose recomendada de 1,3 mg/m2 com base na área de superfície corporal duas vezes por semana durante duas semanas nos Dias 1, 4, 8, e 11, seguido por um período de repouso de 10 dias nos Dias 12 a 21. Este período de 3 semanas é considerado um ciclo de tratamento. São administrados quatro ciclos de tratamento com Bortezomibe (substância ativa). Devem decorrer pelo menos 72 horas entre as doses consecutivas de Bortezomibe (substância ativa).
A dexametasona é administrada por via oral na dose de 40 mg nos Dias 1, 2, 3, 4 e Dias 8, 9, 10, 11 do ciclo de tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
Terapia combinada com dexametasona e talidomida
Bortezomibe (substância ativa) é administrado através de injeção intravenosa na dose recomendada de 1,3 mg/m2 com base na área de superfície corporal duas vezes por semana durante duas semanas nos Dias 1, 4, 8, e 11, seguido por um período de repouso de 17 dias nos Dias 12 a 28. Este período de 4 semanas é considerado um ciclo de tratamento. São administrados quatro ciclos de tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
Recomenda-se que os pacientes com pelo menos resposta parcial recebam 2 ciclos adicionais. Devem decorrer pelo menos 72 horas entre as doses consecutivas de Bortezomibe (substância ativa).
A dexametasona é administrada por via oral na dose de 40 mg nos Dias 1, 2, 3, 4 e Dias 8, 9, 10, 11 dos ciclos de tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
A talidomida é administrada por via oral na dose de 50 mg por dia nos Dias 1 a 14 e, se tolerado, a dose é aumentada para 100 mg nos dias 15 a 28, e posteriormente pode ser aumentada para 200 mg por dia.
Tabela 15: Posologia para terapia combinada com Bortezomibe (substância ativa) para pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento prévio elegíveis a transplante de medula óssea
Vc = Bortezomibe (substância ativa); Dx = dexametasona; T = talidomida.
a A dose de talidomida é aumentada para 100 mg a partir da semana 3 do Ciclo 1 apenas se a dose de 50 mg for tolerada e para 200 mg do ciclo 2 em diante se a dose de 100 mg for tolerada.
b Até 6 ciclos podem ser administrados aos pacientes que atingirem pelo menos uma resposta parcial após 4 ciclos.
A talidomida é uma substância ativa teratogênica humana conhecida, que causa malformações severas de risco à vida. A talidomida é contraindicada durante a gestação e em mulheres férteis, exceto se todas as condições do programa de prevenção de gestações da talidomida forem atendidas. Os pacientes que recebem Bortezomibe (substância ativa) em combinação com talidomida deverão aderir ao programa de prevenção de gestações da talidomida. Consulte a bula da talidomida para informações adicionais.
Ajustes de dose para pacientes elegíveis a transplante
Para ajustes de dose de Bortezomibe (substância ativa) para neuropatia consulte a Tabela 1.
Adicionalmente, quando Bortezomibe (substância ativa) é administrado em combinação com outros medicamentos quimioterápicos, devem ser consideradas reduções de dose apropriadas para estes medicamentos no caso de toxicidades, de acordo com as recomendações nas bulas desses produtos.
Populações especiais
Pacientes com insuficiência renal
A farmacocinética de Bortezomibe (substância ativa) não é influenciada pela gravidade da insuficiência renal. Desta forma, não é necessário ajuste da dose de Bortezomibe (substância ativa) em pacientes com insuficiência renal. Uma vez que a diálise pode reduzir a concentração de Bortezomibe (substância ativa), o medicamento deve ser administrado após o procedimento de diálise.
Pacientes com insuficiência hepática
Pacientes com insuficiência hepática leve não requerem ajuste de dose inicial e devem ser tratados de acordo com a posologia recomendada de Bortezomibe (substância ativa). Pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave devem iniciar o tratamento com Bortezomibe (substância ativa) utilizando uma dose reduzida de 0,7 mg/m2 por injeção durante o primeiro ciclo e subsequentes aumentos gradativos da dose para 1,0 mg/m2 ou reduções de dose para 0,5 mg/m2 podem ser considerados, com base na tolerância do paciente (veja Tabela 16).
Tabela 16: Modificação da dose inicial recomendada para Bortezomibe (substância ativa) em pacientes com insuficiência hepática
Abreviações:
TGOS
= transaminase glutâmico oxoloacética sérica;
AST
= aspartato aminotransferase;
ULN
= acima do limite da faixa de normalidade.
Precauções do Mielocade
O Bortezomibe (substância ativa) deve ser administrado sob a supervisão de médico com experiência no uso de tratamento antineoplásico.
Ocorreram casos fatais de administração inadvertida de Bortezomibe (substância ativa) pela via intratecal. O Bortezomibe (substância ativa) deve ser administrado somente pelas vias intravenosa e subcutânea.
O Bortezomibe (substância ativa) NÃO DEVE SER ADMINISTRADO PELA VIA INTRATECAL
.
Em geral, o perfil de segurança de pacientes tratados com Bortezomibe (substância ativa) em monoterapia foi similar ao observado em pacientes tratados com Bortezomibe (substância ativa) combinado com melfalana e prednisona.
Neuropatia periférica
O tratamento com Bortezomibe (substância ativa) causa neuropatia periférica que é predominantemente sensorial. Entretanto, foram relatados casos de neuropatia motora grave com ou sem neuropatia sensorial periférica.
Pacientes com sintomas pré-existentes (dormência, dor ou sensação de queimação nos pés ou mãos) e/ou sinais de neuropatia periférica podem apresentar piora da neuropatia periférica (incluindo Grau ? 3) durante o tratamento com Bortezomibe (substância ativa). Os pacientes devem ser monitorados quanto aos sintomas de neuropatia, como sensação de queimação, hiperestesia, hipoestesia, parestesia, desconforto, dor neuropática ou fraqueza.
No estudo Fase 3 comparando Bortezomibe (substância ativa) IV versus SC, a incidência de eventos de neuropatia periférica Grau ? 2 foi de 24% para SC e de 41% para IV (p = 0,0124). Neuropatia periférica Grau ? 3 ocorreu em 6% dos pacientes no grupo de tratamento SC, comparado a 16% no grupo de tratamento IV (p = 0,0264) (Tabela 17). Portanto, pacientes com neuropatia periférica pré-existente ou com alto risco de neuropatia periférica podem se beneficiar com o uso de Bortezomibe (substância ativa) subcutâneo.
Pacientes que apresentarem piora ou aparecimento de neuropatia periférica podem exigir uma mudança de dose, esquema de tratamento ou via de administração para SC. Após o ajuste de doses, a melhora ou resolução da neuropatia periférica foi relatada em 51% dos pacientes com neuropatia periférica Grau ? 2 no estudo Fase 3 com agente único, de Bortezomibe (substância ativa) versus dexametasona.
A melhora ou resolução da neuropatia periférica foi relatada em 73% dos pacientes que descontinuaram o medicamento devido à neuropatia periférica Grau 2 ou que apresentaram neuropatia periférica Grau ? 3 nos estudos Fase 2.
Hipotensão
Em estudos Fase 2 e 3 como agente único para o tratamento de mieloma múltiplo, a incidência de hipotensão (postural, ortostática e hipotensão inespecífica) foi de 11 a 12%. Estes eventos são observados ao longo do tratamento.
Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de síncope, pacientes recebendo medicamentos sabidamente associados com hipotensão e pacientes desidratados. A conduta na hipotensão ortostática/postural deve incluir ajuste da medicação anti-hipertensiva, hidratação ou administração de mineralocorticoides e/ou simpatomiméticos.
Alterações cardíacas
Desenvolvimento agudo ou exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva e/ou início de redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo têm sido relatados, incluindo relatos em pacientes com pouco ou nenhum risco de redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Pacientes com fatores de risco ou com doença cardíaca pré-existente devem ser cuidadosamente monitorados.
Em um estudo Fase 3 com agente único, de Bortezomibe (substância ativa) versus dexametasona, a incidência de qualquer alteração cardíaca que aparece com o tratamento foi de 15% e 13%, respectivamente. A incidência de eventos de insuficiência cardíaca (edema pulmonar agudo, insuficiência cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico e edema pulmonar) foi similar nos grupos de Bortezomibe (substância ativa) e dexametasona, 5% e 4%, respectivamente. Houve casos isolados de prolongamento do intervalo QT em estudos clínicos; a causalidade não foi estabelecida.
Eventos hepáticos
Têm sido relatados casos raros de insuficiência hepática aguda em pacientes recebendo medicações concomitantes múltiplas e com sérias condições médicas de base. Outros eventos adversos relatados incluem aumento das enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia e hepatite. Estas alterações podem ser reversíveis com a descontinuação de Bortezomibe (substância ativa). Há informações limitadas relacionadas à reexposição nestes pacientes.
Distúrbios pulmonares
Houve casos raros relatados de doença pulmonar infiltrante difusa aguda de etiologia desconhecida, tais como pneumonite, pneumonia intersticial, infiltração pulmonar, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS) em pacientes recebendo Bortezomibe (substância ativa).
Alguns desses eventos têm sido fatais. Uma proporção mais elevada desses efeitos foi relatada no Japão. Na ocorrência de um evento pulmonar ou na piora de sintomas pulmonares já existentes, uma rápida avaliação diagnóstica deve ser realizada e os pacientes tratados apropriadamente.
Em um estudo clínico, dois pacientes que receberam altas doses de citarabina (2g/m2 por dia) por infusão contínua com daunorrubicina e Bortezomibe (substância ativa) para recaída de leucemia mieloide aguda morreram com ARDS precocemente durante o tratamento.
Exames laboratoriais
O resultado do hemograma completo deve ser frequentemente monitorado durante o tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
Trombocitopenia / Neutropenia
O Bortezomibe (substância ativa) está associado com trombocitopenia e neutropenia. As plaquetas tiveram seu nível mais baixo no Dia 11 de cada ciclo de tratamento com Bortezomibe (substância ativa) e normalmente recuperaram seu nível basal no próximo ciclo. O padrão cíclico de redução e recuperação da contagem de plaquetas permanece consistente nos estudos de mieloma múltiplo, com nenhuma evidência de trombocitopenia ou neutropenia cumulativas em nenhum dos regimes estudados.
A contagem de plaquetas deve ser monitorada antes de cada dose de Bortezomibe (substância ativa). O tratamento deve ser interrompido quando a contagem de plaquetas for lt; 25.000/mcL. Existem relatos de hemorragia gastrintestinal e intracerebral associadas com Bortezomibe (substância ativa). Transfusão e cuidados de suporte devem ser considerados.
No estudo de mieloma múltiplo com Bortezomibe (substância ativa) como agente único versus dexametasona, a média das contagens mais baixas de plaquetas foi aproximadamente 40% da condição basal. A gravidade da trombocitopenia relacionada à contagem de plaquetas antes do tratamento está na Tabela 10 para estudos de Fase 3 com agente único. A incidência de eventos de sangramento significativo (? Grau 3) foi similar em ambos os braços Bortezomibe (substância ativa) (4%) e dexametasona (5%).
Tabela 11: Gravidade da trombocitopenia relacionada à contagem de plaquetas antes do tratamento nos estudos Fase 3 com agente único de Bortezomibe (substância ativa) vs dexametasona
a Níveis basais de contagem de plaquetas de 50000/mcL foi requerida para elegibilidade do paciente para o estudo.
b Faltam dados de contagem basal para 1 paciente.
Eventos adversos gastrintestinais
O tratamento com Bortezomibe (substância ativa) pode causar náusea, diarreia, constipação e vômito que exigem, algumas vezes, uso de anti-heméticos e medicamentos antidiarreicos. A reposição de líquidos e eletrólitos deve ser realizada para evitar a desidratação.
Uma vez que alguns pacientes em tratamento com Bortezomibe (substância ativa) podem apresentar vômito e/ou diarreia, os pacientes devem ser orientados como proceder para evitar a desidratação. Os pacientes devem ser instruídos para procurar o médico se apresentarem sintomas de vertigem, tontura ou desmaios.
Síndrome da lise tumoral
Uma vez que Bortezomibe (substância ativa) é um agente citotóxico e pode matar células malignas rapidamente, as complicações da síndrome da lise tumoral podem ocorrer. Os pacientes sob risco de síndrome da lise tumoral são aqueles com carga tumoral alta antes do tratamento. Estes pacientes devem ser monitorados de perto e as precauções apropriadas devem ser tomadas.
Pacientes com insuficiência hepática
O Bortezomibe (substância ativa) é metabolizado pelas enzimas hepáticas e sua exposição é aumentada em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave. Esses pacientes devem ser tratados com doses iniciais reduzidas de Bortezomibe (substância ativa) e monitorados com relação à toxicidade.
Síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR)
Foram relatados casos de síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR) em pacientes recebendo Bortezomibe (substância ativa). SEPR é um distúrbio neurológico raro, reversível, que pode se apresentar com convulsões, hipertensão, cefaleia, letargia, confusão mental, cegueira, entre outros distúrbios visuais e neurológicos. Exames de imagem do cérebro, preferencialmente RMN (Ressonância Magnética Nuclear) são usados para confirmar o diagnóstico.
Em pacientes com SEPR em desenvolvimento, descontinue Bortezomibe (substância ativa). A segurança em reiniciar o tratamento com Bortezomibe (substância ativa) em pacientes com histórico de SEPR não é conhecida.
Carcinogênese, mutagênese, comprometimento da fertilidade
Não foram conduzidos estudos de carcinogenicidade com Bortezomibe (substância ativa).
O Bortezomibe (substância ativa) demonstrou atividade clastogênica (aberrações cromossômicas estruturais) em teste in vitro de aberrações cromossômicas usando células de ovário de hamster Chinês. O Bortezomibe (substância ativa) não foi genotóxico no teste in vitro de mutagenicidade (teste de Ames) e no teste in vivo de micronúcleos em camundongos.
Não foram realizados estudos de fertilidade com Bortezomibe (substância ativa), mas foi realizada avaliação dos tecidos reprodutivos nos estudos de toxicidade geral. No estudo de toxicidade de 6 meses em rato, foram observados efeitos degenerativos no ovário em doses ? 0,3 mg/m2 (um quarto da dose clínica recomendada) e alterações degenerativas nos testículos ocorreram com 1,2 mg/m2. O Bortezomibe (substância ativa) pode ter um potencial efeito sobre a fertilidade masculina ou feminina.
Achados de toxicidade em animais
Toxicidade cardiovascular:
Estudos em macacos mostraram que a administração de doses aproximadamente o dobro da dose clínica recomendada resultaram em aumento da frequência cardíaca seguido de significante hipotensão progressiva, bradicardia e morte 12-14 horas após a administração. Doses ? 1,2 mg/m2 induziram alterações proporcionais à dose nos parâmetros cardíacos. O Bortezomibe (substância ativa) distribuiu-se para a maioria dos tecidos, incluindo o miocárdio. Em um estudo de toxicidade de dose repetida em macaco também foram observadas hemorragia, inflamação e necrose miocárdica.
Administração crônica:
Em estudos em animais em dose e esquema posológico similar ao recomendado para pacientes (duas vezes por semana, durante duas semanas, seguido de uma semana de descanso), os sinais de toxicidade observados incluíram anemia grave e trombocitopenia, toxicidade gastrintestinal, neurológica e do sistema linfático. Efeitos neurotóxicos em estudos animais incluíram edema axonal e degeneração em nervos periféricos, raízes espinhais dorsais e tratos da medula espinhal. Adicionalmente, hemorragia multifocal e necrose no cérebro, olho e coração foram observadas.
População especial
Gravidez (Categoria D)
Mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante o tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
O Bortezomibe (substância ativa) não foi teratogênico em estudos pré-clínicos de toxicidade sobre o desenvolvimento em ratos e coelhos na maior dose testada [0,075 mg/kg (0,5 mg/m2) em ratos e 0,05 mg/kg (0,6 mg/m2) em coelhos] quando administrado durante a organogênese. Estas doses são aproximadamente a metade da dose clínica de 1,3 mg/m2 com base na área de superfície corporal.
Coelhas prenhas que receberam 0,05 mg/kg (0,6 mg/m2) de Bortezomibe (substância ativa) durante a organogênese apresentaram perda pós-implantação significante e número reduzido de fetos vivos. Os fetos vivos destas ninhadas também apresentaram reduções significantes no peso fetal. A dose é aproximadamente metade da dose clínica de 1,3 mg/m2 com base na área de superfície corporal.
Não foram conduzidos estudos de transferência placentária de Bortezomibe (substância ativa). Não existem estudos controlados em mulheres grávidas. Se Bortezomibe (substância ativa) for utilizado durante a gestação ou se a paciente engravidar durante o tratamento, ela deve ser informada sobre o potencial risco para o feto.
As pacientes devem ser orientadas sobre o uso de medidas contraceptivas eficazes e para evitar a amamentação durante o tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. O médico deverá ser informado imediatamente em caso de suspeita de gravidez.
Lactação
Não existem dados sobre a excreção de Bortezomibe (substância ativa) no leite humano. Uma vez que muitos fármacos são excretados no leite humano e devido ao potencial para reações adversas graves em lactentes devido ao Bortezomibe (substância ativa), as mulheres devem ser alertadas para não amamentar durante o tratamento com Bortezomibe (substância ativa).
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
Uma vez que o Bortezomibe (substância ativa) pode estar associado à fadiga, tontura, síncope, hipotensão ortostática/postural, diplopia ou visão turva, os pacientes devem ser orientados para não dirigir veículos ou operar máquinas se houver ocorrência de qualquer destes sintomas.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Não foram observadas diferenças gerais em segurança e efetividade entre pacientes com idade ? 65 anos e pacientes mais novos recebendo Bortezomibe (substância ativa); entretanto, uma maior sensibilidade de alguns pacientes mais velhos não pode ser afastada. A segurança e a eficácia de Bortezomibe (substância ativa) em crianças não foram estabelecidas para mieloma múltiplo.
Reações Adversas do Mielocade
Resumo dos estudos clínicos de Bortezomibe (substância ativa) IV em pacientes com mieloma múltiplo recidivado/refratário
A segurança e eficácia de Bortezomibe (substância ativa) foi avaliada em 3 estudos com a dose recomendada de 1,3 mg/m2, incluindo um estudo Fase 3, randomizado, comparativo, versus dexametasona de 669 pacientes com mieloma múltiplo refratário ou recidivado que já haviam recebido de 1 a 3 linhas terapêuticas anteriores (M34101-039); um estudo Fase 2, braço único, aberto, multicêntrico com 202 pacientes que haviam recebido pelo menos 2 terapias anteriores e demonstraram progressão da doença na terapia mais recente (M34101-025); e um estudo clínico Fase 2, dose-resposta em mieloma múltiplo recidivado em pacientes que tiveram progressão ou recidiva da doença após terapia de primeira linha com Bortezomibe (substância ativa)1,0 mg/m2 ou 1,3 mg/m2 (M34100-024).
Tabela 17: Reações adversas ao medicamento Bortezomibe (substância ativa) em estudos de Fase 2 e Fase 3 de mieloma múltiplo refratário/recidivado
N° do estudo
| ||
Classificação de órgãos e sistemas do MedDRA Termo preferencial | M34101-039 (N = 331) | M34100- 024/M34100 – 025 |
Distúrbios do sangue e do sistema linfático | ||
Trombocitopenia | 115 (35%) | 97 (43%) |
Anemia | 87 (26%) | 74 (32%) |
Neutropenia | 62 (19%) | 55 (24%) |
Leucopenia | 24 (7%) | 15 (7%) |
Linfopenia | 15 (5%) | 11 (5%) |
Pancitopenia | 2 (lt;1%) | 6 (3%) |
Neutropenia febril | 1 (lt;1%) | 1 (lt;1%) |
Distúrbios cardíacos | ||
Arritmias | 4 (1%) | 2(lt;1%) |
Taquicardia | 9 (3%) | 17 (7%) |
Fibriliação atrial | 6 (2%) | 2(lt;1%) |
Palpitações | 5 (2%) | 4 (2%) |
Desenvolvimento agudo ou exacerbação de insuficiência cardíaca, incluindo insuficiência cardíaca crônica | 7 (2%) | 8 (4%) |
Edema pulmonar | 6 (2%) | 3 (1%) |
Choque cardiogênico* | 1 (lt; 1%) | – |
Aparecimento de redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo | 1 (lt; 1%) | – |
“Flutter” atrial | 1 (lt; 1%) | – |
Bradicardia | 3 (lt; 1%) | 1(lt;1%) |
Distúrbios do ouvido e labirinto | ||
Audição prejudicada | 1 (lt; 1%) | 1 (lt; 1%) |
Distúrbios oftalmológicos | ||
Visão turva | 9 (3%) | 25 (11%) |
Infecção e irritação conjuntiva | 14 (4%) | 7 (3%) |
Distúrbios gastrintestinais | ||
Constipação | 140 (42%) | 97 (43%) |
Diarreia | 190 (57%) | 116 (51%) |
Náusea | 190 (57%) | 145 (64%) |
Vômito | 117 (35%) | 82 (36%) |
Dor gastrintestinal e abdominal, excluindo dor oral e na garganta | 80 (24%) | 48 (21%) |
Dispepsia | 32 (10%) | 30 (13%) |
Dor faringolaringeal | 25 (8%) | 19 (8%) |
Refluxo gastroesofágico | 10 (3%) | 1 (lt; 1%) |
Eructação | 2 (lt; 1%) | 4 (2%) |
Distensão abdominal | 14 (4%) | 13 (6%) |
Estomatite e ulceração da boca | 24 (7%) | 10 (4%) |
Disfagia | 4 (1%) | 5 (2%) |
Hemorragia gastrintestinal (trato gastrintestinal superior e inferior)b | 7 (2%) | 3 (1%) |
Hemorragia retal (incluindo diarreia hemorrágica) | 7 (2%) | 3 (1%) |
Ulceração da língua | 2 (lt; 1%) | 1 (lt; 1%) |
Ânsia de vômito | 3 (lt; 1%) | 2 (lt; 1%) |
Hemorragia do trato gastrintestinal superior | 1 (lt; 1%) | – |
Hematemese | 1 (lt; 1%) | – |
Petéquias da mucosa oral | 3 (lt; 1%) | – |
Íleo paralítico | 1 (lt; 1%) | 2 (lt; 1%) |
Distúrbios gerais e condições no local de administração | ||
Condições astênicas | 201 (61%) | 149 (65%) |
Fraqueza | 40 (12%) | 44 (19%) |
Fadiga | 140 (42%) | 118 (52%) |
Letargia | 12 (4%) | 9 (4%) |
Mal-estar | 13 (4%) | 22 (10%) |
Pirexia | 116 (35%) | 116 (35%) |
Rigidez | 37 (11%) | 27 (12%) |
Edema de extremidades inferiores | 35 (11%) | 27 (12%) |
Neuralgia | 21 (6%) | 5 (2%) |
Dor no peito | 26 (8%) | 16 (7%) |
Irritação e dor no local de administração | 1 (lt; 1%) | 1 (lt; 1%) |
Flebite no local de administração | 1 (lt; 1%) | 1 (lt; 1%) |
Distúrbios hepatobiliares | ||
Hiperbilirrubinemia | 1 (lt; 1%) | – |
Testes de função hepática anormais | 3 (lt; 1%) | 2 (lt; 1%) |
Hepatite | 2 (lt; 1%) no estudo M34101-040c | – |
Distúrbios do sistema imunológico | ||
Hipersensibilidade ao medicamento | 1 (lt; 1%) | 1 (lt; 1%) |
Infecções e infestações | ||
Infecção do trato respiratório superior | 26 (8%) | 41 (18%) |
Nasofaringite | 45 (14%) | 17 (7%) |
Infecções do trato respiratório inferior e pulmões | 48 (15%) | 29 (13%) |
Pneumoniab | 21 (6%) | 23 (10%) |
Herpes zoster (incluindo forma multidérmica ou disseminada) | 42 (13%) | 26 (11%) |
Herpes simples | 25 (8%) | 13 (6%) |
Bronquite | 26 (8%) | 6 (3%) |
Neuralgia pós-herpética | 4 (1%) | 1 (lt; 1%) |
Sinusite | 14 (4%) | 15 (7%) |
Faringite | 6 (2%) | 2 (lt; 1%) |
Candidíase oral | 6 (2%) | 3 (1%) |
Infecção do trato urinário | 13 (4%) | 14 (6%) |
Infecção relacionada ao cateter | 10 (3%) | 6 (3%) |
Sepse e bacteremiab | 9 (3%) | 9 (4%) |
Gastroenterite | 7 (2%) | – |
Lesão, envenenamento e complicações do procedimento | ||
Complicações relacionadas ao cateter | 7 (2%) | 8 (4%) |
Investigações | ||
Aumento de ALT (alanina aminotransferase) | 3 (lt; 1%) | 10 (4%) |
Aumento de AST (aspartato aminotransferase) | 5 (2%) | 12 (5%) |
Aumento da fosfatase alcalina | 6 (2%) | 8 (4%) |
Aumento de GGT (Gama-glutamiltransferase) | 1 (lt; 1%) | 4 (2%) |
Distúrbios metabólicos e nutricionais | ||
Redução do apetite e anorexia | 112 (34%) | 99 (43%) |
Desidratação | 24 (7%) | 42 (18%) |
Hiperglicemia | 5 (2%) | 16 (7%) |
Hipoglicemia | 7 (2%) | 4 (2%) |
Hiponatremia | 8 (2%) | 18 (8%) |
Síndrome da lise tumoral | 2 (lt; 1%) no | – |
Estudo M34101-040c | ||
Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo | ||
Dor nos membros | 50 (15%) | 59 (26%) |
Mialgia | 39 (12%) | 32 (14%) |
Artralgia | 45 (14%) | 60 (26%) |
Distúrbios do sistema nervoso | ||
Neuropatia periféricad | 120 (36%) | 84 (37%) |
Parestesia e disestesia | 91 (27%) | 53 (23%) |
Tontura, excluindo vertigem | 45 (14%) | 48 (21%) |
Cefaleia | 85 (26%) | 63 (28%) |
Disgeusia | 17 (5%) | 29 (13%) |
Polineuropatia | 9 (3%) | 1 (lt; 1%) |
Síncope | 8 (2%) | 17 (7%) |
Convulsões | 4 (1%) | – |
Perda da consciência | 2 (lt; 1%) | – |
Ageusia | 2 (lt; 1%) | – |
Distúrbios psiquiátricos | ||
Ansiedade | 31 (9%) | 32 (14%) |
Distúrbios renais e urinários | ||
Insuficiência ou falência renal | 21 (6%) | 21 (9%) |
Dificuldade na micção | 2 (1%) | 3 (1%) |
Hematúria | 5 (2%) | 4 (2%) |
Distúrbios respiratórios, toráxicos e do mediastino | ||
Epistaxe | 21 (6%) | 23 (10%) |
Tosse | 70 (21%) | 39 (17%) |
Dispneia | 65 (20%) | 50 (22%) |
Dispneia do exercício | 21 (6%) | 18 (8%) |
Derrame pleural | 4 (1%) | 9 (4%) |
Rinorreia | 4 (1%) | 14 (6%) |
Hemoptise | 3 (lt; 1%) | 2 (lt; 1%) |
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo | ||
Erupção cutânea, que pode ser prurítico, eritematoso, e pode incluir evidência de vasculite leucocitoclástica | 61 (18%) | 47 (21%) |
Urticária | 7 (2%) | 5 (2%) |
Distúrbios vasculares | ||
Hipotensão | 20 (6%) | 27 (12%) |
Hipotensão ortostática/postural | 14 (4%) | 8 (4%) |
Petéquias | 6 (2%) | 7 (3%) |
Hemorragia cerebralb | 1 (lt; 1%) | – |
a Todos os 228 pacientes receberam Bortezomibe (substância ativa) na dose de 1,3 mg/m2.
b Inclui desfecho fatal.
c O estudo de Bortezomibe (substância ativa) na dose recomendada de 1,3 mg/m2 em pacientes com mieloma múltiplo que apresentaram progressão da doença após receber pelo menos quatro terapias prévias ou após receber alta dose de dexametasona no Protocolo M34101-039.
d Incluindo todos os termos preferenciais do MedDRA HTL “neuropatia periférica NEC”.
Resumo dos estudos clínicos de Bortezomibe (substância ativa) IV versus SC em pacientes com mieloma múltiplo recidivado
A segurança e a eficácia de Bortezomibe (substância ativa) SC foram avaliadas em um estudo Fase 3 na dose recomendada de 1,3 mg/m2. Este foi um estudo randomizado, comparativo de Bortezomibe (substância ativa) IV vs SC em 222 pacientes com mieloma múltiplo recidivado.
Tabela 18: Incidência de reações adversas ao medicamento Bortezomibe (substância ativa) relatadas em ? 10% dos pacientes em um estudo Fase 3 mieloma múltiplo recidivado comparando Bortezomibe (substância ativa) IV e SC
Nota: Porcentagens na coluna “Total” para cada grupo calculadas com o número de pacientes em cada grupo como denominador. Porcentagens dos subgrupos de grau de toxicidade calculadas com o número de pacientes em cada grupo como denominador.
* Graduação da toxicidade tem por base os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos do National Cancer Institute (NCI-CTCAE).
Embora geralmente os dados de segurança fossem similares para os grupos de tratamento IV e SC, a seguinte tabela destaca diferenças maiores que 10% na incidência global de reações adversas ao medicamento entre os dois braços do tratamento.
Tabela 19: Incidência de reações adversas ao medicamento com diferença gt; 10% na incidência geral entre os braços de tratamento no estudo de mieloma múltiplo recidivado Fase 3, comparando Bortezomibe (substância ativa) IV e SC, por grau de toxicidade e descontinuação.
a Representa o termo de nível mais alto.
TEAE = Evento adverso emergente do tratamento.
G gt; 3 = Grau de toxicidade maior ou igual a 3.
Disc = Descontinuação de qualquer medicamento do estudo.
* Graduação da toxicidade tem por base os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos do National Cancer Institute (NCI-CTCAE).
Pacientes que receberam Bortezomibe (substância ativa) por via subcutânea comparada à administração intravenosa tiveram uma incidência geral 13% menor de reações adversas grau 3 ou superior relacionadas ao medicamento (57% e 70%, respectivamente) e uma incidência de descontinuação de Bortezomibe (substância ativa) 5% menor (22% vs 27%). A incidência geral de diarreia (24% no braço SC vs 36% no braço IV), condições astênicas (27% no braço SC vs 39% no braço IV), infecções do trato respiratório superior (14% no braço SC vs 26% no braço IV) e neuropatia periférica NEC (38% no braço SC vs 53% no braço IV) foi de 12%-15% menor no grupo subcutâneo quando comparado ao grupo intravenoso. Adicionalmente, a incidência de neuropatias periféricas que foram de grau 3 ou maiores em toxicidade foi 10% menor (6% para SC vs 16% para IV), e a taxa de descontinuação devido a neuropatias periféricas foi 8% menor para o grupo subcutâneo (5%) quando comparada ao grupo intravenoso (12%).
Em 6% dos pacientes houve o relato de reação adversa local com a administração SC, principalmente vermelhidão. Apenas em 2 (1%) dos pacientes foram relatadas reações adversas graves. Essas reações locais graves foram 1 caso de prurido e 1 caso de vermelhidão. Essas reações raramente levaram a modificações da dose e todas foram resolvidas em um tempo mediano de 6 dias.
Resumo de estudos clínicos em pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento anterior:
A Tabela 20 a seguir, descreve dados de segurança de 340 pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento anterior que receberam Bortezomibe (substância ativa) IV (1.3 mg/m2) em combinação com melfalana (9 mg/m2) e prednisona (60 mg/m2) em um estudo prospectivo de Fase 3.
Tabela 18: Reações Adversas relacionadas ao tratamento com o medicamento e relatadas em ? 10% dos pacientes tratados com Bortezomibe (substância ativa) em combinação com melfalana e prednisona
Reativação do vírus herpes zoster
Os médicos devem considerar o uso de profilaxia antiviral em pacientes que forem tratados com Bortezomibe (substância ativa). Nos estudos de Fase 3 em pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento prévio, a incidência da reativação do herpes zoster foi mais comum em pacientes tratados com VMP comparado com MP (14% vs 4% respectivamente).
Profilaxia antiviral foi administrada a 26% dos pacientes no grupo VMP. A incidência de herpes zoster entre pacientes sob tratamento com VMP foi de 17% para os pacientes que não receberam profilaxia antiviral comparado com 3% dos pacientes nos quais a profilaxia antiviral foi administrada.
A tabela a seguir descreve as reações adversas consideradas como tendo pelo menos uma possível relação causal com Bortezomibe (substância ativa) em pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento prévio, elegíveis a transplante de células-tronco hematopoiéticas e que receberam Bortezomibe (substância ativa) por via intravenosa (1,3 mg/m2). Quatrocentos e dez (410) pacientes foram tratados com Bortezomibe (substância ativa) em combinação com doxorrubicina e dexametasona comparado com 411 pacientes tratados com Bortezomibe (substância ativa) em combinação com vincristina, doxorrubicina e dexametasona no estudo MMY-3003, 239 foram tratados com Bortezomibe (substância ativa) em combinação com dexametasona isoladamente comparado com 239 pacientes tratados com vincristina, doxorrubicina e dexametasona no estudo IFM 2005-01, e 130 foram tratados com Bortezomibe (substância ativa) em combinação com talidomida e dexametasona comparado com 126 pacientes tratados com talidomida e dexametasona no estudo MMY-3010. Para esses 3 estudos conduzidos no cenário de transplante (MMY-3003, IFM 2005-01, MMY-3010), apenas as reações adversas relatadas durante a fase de indução do tratamento são consideradas para a tabela.
Tabela 21: Incidência das reações adversas emergentes mais frequentes (? 10% em todos os grupos de tratamento) durante o estágio de indução
Vc = Bortezomibe (substância ativa).
Nota:
As porcentagens para cada grupo foram calculadas com o número de pacientes em cada grupo como denominador. A incidência é baseada no número de pacientes que apresentaram pelo menos 1 reação adversa, não no número de eventos. Os eventos adversos foram classificados com base no MedDRA 13.1.
Experiência pós-comercialização
Eventos adversos ao medicamento clinicamente significativos estão listados a seguir se não tiverem sido relatados anteriormente.
As frequências apresentadas a seguir refletem as taxas de relatos para reações adversas ao medicamento provenientes da experiência de pós-comercialização mundial de Bortezomibe (substância ativa). As frequências a seguir refletem taxas de relato e estimativas mais precisas da incidência não podem ser feitas. As reações adversas ao medicamento estão listadas por frequência.
Reação incomum (gt;1/1.000 e ?1/100):
Distúrbios gastrintestinais:
Obstrução intestinal.
Reação rara (gt; 1/10.000 e ? 1/1.000):
Distúrbios do sangue e sistema linfático:
Coagulação intravascular disseminada.
Distúrbios cardíacos:
Bloqueio completo atrioventricular, tamponamento cardíaco.
Distúrbios do ouvido e labirinto:
Surdez bilateral,
Distúrbios oftalmológicos:
Herpes oftálmica, neuropatia óptica, cegueira.
Distúrbios gastrintetinais:
Colite isquêmica, pancreatite aguda.
Infecções e infestações:
Meningoencefalite herpética, choque séptico.
Distúrbios do sistema imunológico:
Angioedema.
Distúrbios do sistema nervoso:
Encefalopatia, neuropatia autonômica, síndrome de encefalopatia posterior reversível.
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino:
Doença pulmonar infiltrativa difusa aguda, hipertensão pulmonar.
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo:
Dermatose neutrofílica febril aguda (Síndrome de Sweet).
Reação muito rara (? 1/10.000, incluindo relatos isolados):
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo:
Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
Infecções e infestações:
Leucoencefalopatia multifocal progressiva a.
Distúrbios do sistema imunológico:
Reação anafilática.
a: Casos muito raros de infecção pelo vírus John Cunningham (JC) com causalidade desconhecida, resultando em LMP (Leucoencefalopatia multifocal progressiva) e morte foram relatados em pacientes tratados com Bortezomibe (substância ativa).
Atenção: este produto é um medicamento que possui nova indicação terapêutica no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Interação Medicamentosa do Mielocade
Estudos in vitro e ex vivo em animais indicam que o Bortezomibe (substância ativa) é um inibidor fraco das isoenzimas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 e 3A4 do citocromo P450. Baseado na ação limitada (7%) do CYP2D6 sobre o metabolismo do Bortezomibe (substância ativa), não é esperado que o CYP2D6 afete a disposição global do Bortezomibe (substância ativa).
Um estudo de interação medicamentosa avaliando o efeito de cetoconazol, potente inibidor do CYP3A4, na farmacocinética de Bortezomibe (substância ativa), demonstrou aumento na média de AUC de Bortezomibe (substância ativa) 35%, baseado em dados de 12 pacientes. Portanto, os pacientes devem ser monitorados quando ocorrer administração concomitante de Bortezomibe (substância ativa) com potentes inibidores do CYP3A4 (como por exemplo: cetoconazol e ritonavir).
Em um estudo de interação medicamentosa avaliando o efeito do omeprazol, potente inibidor do CYP2C19, na farmacocinética de Bortezomibe (substância ativa), não foi demonstrada alteração significativa na farmacocinética de Bortezomibe (substância ativa), baseado em dados provenientes de 17 pacientes.
Um estudo de interação medicamentosa avaliando o efeito de rifampicina, um potente indutor do CYP3A4, na farmacocinética de Bortezomibe (substância ativa) demonstrou uma redução média de AUC de Bortezomibe (substância ativa) de 45%, baseado nos dados obtidos de 6 pacientes.
Portanto, o uso concomitante de Bortezomibe (substância ativa) com indutores potentes do CYP3A4 não é recomendado, já que a eficácia pode ser reduzida. Exemplos de indutores do CYP3A4 são rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e Erva-de-São-João. No mesmo estudo de interação medicamentosa, foi avaliado o efeito de dexametasona, um indutor fraco de CYP3A4. Baseado nos dados obtidos de 7 pacientes, não houve efeito significativo na farmacocinética de Bortezomibe (substância ativa).
Um estudo de interação medicamentosa avaliando o efeito de melfalana-prednisona sobre Bortezomibe (substância ativa) mostrou um aumento de 17% na AUC média de Bortezomibe (substância ativa) baseado em dados de 21 pacientes. Isto não é considerado clinicamente relevante.
Pacientes que estão recebendo tratamento concomitante com Bortezomibe (substância ativa) e fármacos inibidores ou indutores da enzima 3A4 do citocromo P450 devem ser monitorados de perto no que se refere a sinais de toxicidade ou eficácia reduzida.
Durante os estudos clínicos, foram relatadas hipoglicemia e hiperglicemia em pacientes diabéticos recebendo hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com agentes antidiabéticos orais e que recebem Bortezomibe (substância ativa) podem necessitar monitoramento da glicemia e ajuste da dose da medicação antidiabética.
Os pacientes devem ser orientados sobre o uso de medicações concomitantes que podem estar associadas à neuropatia periférica, tais como amiodarona, antivirais, isoniazida, nitrofurantoína ou estatinas, ou com redução da pressão arterial.
Interações com exames de laboratório
Não são conhecidas.
Interação Alimentícia do Mielocade
Não há relatos até o momento.
Ação da Substância Mielocade
Resultados da eficácia
Estudo clínico aberto, randomizado em pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento prévio
Um estudo clínico prospectivo de Fase 3 (VISTA), aberto, randomizado (1:1), internacional, de 682 pacientes foi conduzido para determinar se Bortezomibe (substância ativa) (1,3 mg/m2) em combinação com melfalana (9 mg/m2) e prednisona (60 mg/m2) resultou em melhora no tempo de progressão (TTP) quando comparado com melfalana (9 mg/m2) e prednisona (60 mg/m2) em pacientes com mieloma múltiplo sem tratamento prévio. Este estudo incluiu pacientes que não foram candidatos a transplante de células-tronco.
O tratamento foi administrado para um máximo de 9 ciclos (aproximadamente 54 semanas) e foi descontinuado em caso de progressão da doença ou toxicidade inaceitável. A condição basal demográfica e as características dos pacientes estão resumidas na Tabela 1.
Tabela 1: Resumo da condição basal do paciente e características da doença no estudo VISTA
Características do paciente | VMP | MP |
Idade mediana em anos (faixa de idade) | 71,0 (57, 90) | 71,0 (48, 91) |
Sexo: masculino/feminino | 51% / 49% | 49% / 51% |
Raça: caucasiano/asiático/negro/outros | 88% / 10% / 1% / 1% | 87% / 11% / 2% / 0% |
Escore do “performance status” de Karnofsky ? 70 | 35% | 33% |
Hemoglobina lt; 100 g/L | 37% | 36% |
Contagem de plaquetas lt; 75 x 109/L | lt; 1% | 1% |
Características da doença | ||
Tipo de mieloma (%): IgG/IgA/cadeia leve | 64% / 24% / 8% | 62% / 26% / 8% |
Beta-2-microglobulina, mediana (mg/L) | 4,2 | 4,3 |
Albulmina, mediana (g/L) | 33,0 | 33,0 |
Depuração de creatinina ? 30 mL/min [n (%)] | 20 (6%) | 16 (5%) |
O desfecho primário (tempo para progressão) foi atingido em análise interina pré-determinada do estudo, sendo oferecido aos pacientes do braço MP o tratamento VMP.
A mediana de acompanhamento foi 16,3 meses. Uma atualização final da sobrevida foi feita com uma duração mediana de acompanhamento aos 60,1 meses. Foi observado um benefício da sobrevida estatisticamente significativa a favor do tratamento VMP (HR = 0,695; p = 0,00043), apesar das terapias subsequentes que incluíram regimes baseados em Bortezomibe (substância ativa). A sobrevida mediana do grupo de tratamento MP foi estimada como 43,1 meses e a sobrevida mediana no grupo de tratamento VMP foi estimada em 56,4 meses. Resultados de eficácia são apresentados na Tabela 2.
Tabela 2: Resumo da análise de eficácia do estudo VISTA
Desfecho de eficácia | VMP | MP |
Tempo para progressão | ||
Eventos n (%) | 101 (29) | 152 (45) |
Medianaa (IC 95%) | 20,7 meses | 15,0 meses |
Razão de riscob | 0,54 | |
(IC 95%) | (0,42; 0,70) | |
Valor pc | 0,000002 | |
Sobrevida livre de progressão | ||
Eventos n (%) | 135 (39) | 190 (56) |
Medianaa (IC 95%) | 18,3 meses | 14,0 meses |
Razão de riscob | 0,61 | |
(IC 95%) | (0,49; 0,76) | |
Valor pc | 0,00001 | |
Sobrevida globalh | ||
Eventos (mortes) n (%) | 176 (51,2) | 211 (62,4) |
Medianaa (IC 95%) | 56,4 meses | 43,1 meses |
Razão de riscob | 0,695 | |
(IC 95%) | (0,567; 0,852) | |
Valor pc | 0,00043 | |
Taxa de resposta | ||
Populaçãoe n=668 | n = 337 | n = 331 |
Resposta completa (CR)f n (%) | 102 (30) | 12 (4) |
Resposta parcial (PR)f n (%) | 136 (40) | 103 (31) |
Resposta próxima à completa (nCR) n (%) | 5 (1) | 0 |
CR + PRf n (%) | 238 (71) | 115 (35) |
Valor pd | lt; 10-10
| |
Redução na proteína-M sérica | ||
Populaçãog n=667 | n = 336 | n=331 |
gt; = 90% n (%) | 151 (45) | 34 (10) |
Tempo para a primeira resposta em CR + PR | ||
Mediana | 1,4 meses | 4,2 meses |
Mediana da duração da respostaa | ||
CRf | 24,0 meses | 12,8 meses |
CR + PRf | 19,9 meses | 13,1 meses |
Tempo para o próximo tratamento | ||
Eventos n (%) | 224 (65,1) | 260 (76,9) |
Medianaa (IC 95%) | 27,0 meses | 19,2 meses |
Razão de riscob | 0,557 | |
(IC 95%) | (0,462; 0,671) | |
Valor pc | (lt; 0,000001) | |
Nota: Todos os resultados são baseados em análises efetuadas com uma duração mediana de acompanhamento de 16,3 meses, exceto pela análise de sobrevida global, que foi realizada com um acompanhamento mediano de 60,1 meses.
a estimativa de Kaplan-Meier.
b estimativa da razão de risco está baseada no modelo de risco-proporcional de Cox ajustado pela estratificação de fatores de risco: beta2-microglobulina, albumina, e região. Uma razão de risco menor que 1 indica uma vantagem para VMP.
c valor p nominal baseado no teste log-rank ajustado pela estratificação de fatores: beta2-microglobulina, albumina, e região.
d valor de p para Taxa de Resposta (CR + PR) do teste chi-quadrado Cochran-Mantel-Haenszel para os fatores de estratificação.
e população de resposta inclui pacientes que tiveram mensurada a doença na condição basal.
f critério EBMT.
g todos os pacientes randomizados com doença secretora.
h atualização da sobrevida baseada na duração mediana de acompanhamento aos 60,1 meses.
NE: não estimado.
Pacientes elegíveis para transplante de células-tronco
Foram conduzidos três estudos clínicos de fase III (MMY-3003, IFM-2005-01, MMY-3010) para demonstrar a segurança e a eficácia de Bortezomibe (substância ativa), como tratamento de indução antes do transplante de células-tronco em pacientes com mieloma múltiplo não tratado anteriormente. Estes estudos foram semelhantes no desenho (randomizados, abertos e multicêntricos) e incluíram 1572 pacientes [homens e mulheres de até 65 anos de idade, com mieloma múltiplo não tratado anteriormente (estágio II ou III de Durie-Salmon) e PS do ECOG de 0 a 2/3]. Os pacientes receberam um regime de indução que continha Bortezomibe (substância ativa), ou um regime de indução que não continha Bortezomibe (substância ativa). Estes estudos avaliaram Bortezomibe (substância ativa) em combinação com: 1) dexametasona e doxorrubicina (MMY-3003), 2) talidomida e dexametasona (MMY-3010) ou 3) dexametasona isoladamente (IFM-2005-01). Os regimes de indução que continham Bortezomibe (substância ativa) foram comparados aos regimes que incluíram vincristina, doxorrubicina e dexametasona ou talidomida e dexametasona. Melhoras em PFS, TTP, sobrevida global e taxas de resposta pós-indução e pós-transplante foram evidentes em cada um dos estudos, conforme demonstrado na tabela a seguir:
Tabela 3: Resultados de eficácia dos estudos MMY-3003, IFM-2005-01, MMY-3010 após a administração de tratamento de indução à base de Bortezomibe (substância ativa) (Vc)
IC
= intervalo de confiança;
CR
= resposta completa;
nCR
= resposta quase completa;
Vc
= Bortezomibe (substância ativa);
VGPR
= resposta parcial muito boa;
PR
= resposta parcial,
PFS
= sobrevida livre de progressão;
HR
= razão de risco;
NE
= não estimável;
OR
= odds ratio;
OS
= sobrevida global;
TTP
= tempo até a progressão.
*Desfecho primário.
a HR para PFS, OS, e TTP com base em um modelo de Cox estratificado; valor p pelo teste de classificação logarítmica.
b OR para as taxas de resposta com base na estimativa de Mantel-Haenszel da odds ratio comum para as tabelas estratificadas; valores p pelo teste de Cochran-Mantel-Haenszel.
c Classificado na ocasião do transplante de células-tronco alogênicas.
d Com base nas estimativas do limite do produto de Kaplan-Meier.
e Inclui o tratamento da Fase de manutenção: talidomida no grupo de tratamento com vincristina, doxorrubicina e dexametasona, e Vc no grupo de tratamento com Vc, doxorrubicina e dexametasona.
f Inclui o tratamento da Fase de manutenção: interferon -2b, talidomida ou Vc + talidomida.
Observação: A HR lt; 1 ou OR gt; 1 indica uma vantagem para o tratamento de indução que contém Vc.
Uma análise dos dados integrada dos 3 estudos demonstrou que o grupo de tratamento à base de Bortezomibe (substância ativa) havia apresentado melhora das taxas de resposta pós-transplante e pós-indução, e melhora da PFS e do TTP, em comparação ao grupo de tratamento não à base de Bortezomibe (substância ativa).
A duração mediana do acompanhamento para a população integrada foi de 37 meses para ambos os grupos de tratamento à base de Bortezomibe (substância ativa) e não à base de Bortezomibe (substância ativa). Embora a OS mediana ainda não houvesse sido alcançada em qualquer grupo de tratamento na ocasião do corte clínico, houve uma forte tendência favorecendo o grupo de tratamento à base de Bortezomibe (substância ativa), com uma redução de 19% no risco de morte (HR = 0,81; IC de 95%: 0,66, 0,99; p = 0,0402).
Semelhante à PFS e ao TTP, as taxas de sobrevida de 1, 2 e 3 anos foram consistentemente mais altas no grupo de tratamento à base de Bortezomibe (substância ativa) do que no grupo de tratamento não à base de Bortezomibe (substância ativa).
Estudos clínicos de Fase 2 em mieloma múltiplo recidivado
A segurança e a eficácia de Bortezomibe (substância ativa) IV foram avaliadas em um estudo multicêntrico aberto, com braço único de tratamento, em 202 pacientes que haviam recebido pelo menos 2 tratamentos anteriores e demonstraram progressão durante a terapia mais recente. O número mediano de terapias anteriores foi 6. As características do paciente e da doença na condição basal estão resumidas na
Tabela 4
.
Uma injeção intravenosa em bolus de Bortezomibe (substância ativa) 1,3 mg/m2/dose foi administrada 2 vezes por semana por 2 semanas, seguida por um período de descanso de 10 dias (ciclo de tratamento de 21 dias), por no máximo 8 ciclos de tratamento. O estudo usou modificações da dose em função da toxicidade. Pacientes que apresentaram expectativa de resposta ao tratamento com Bortezomibe (substância ativa) continuaram o tratamento em um estudo de extensão.
Tabela 4: Resumo da população de pacientes e características da doençaa
N = 202 | |
Características do paciente | |
Idade mediana em anos (intervalo) | 59 (34, 84) |
Sexo: masculino/feminino | 60% / 40% |
Raça: caucasiano, negro, outro | 81% / 10% / 8% |
Escore do “performance status” de Karnofsky ? 70 | 20% |
Hemoglobina lt; 100 g/L | 44% |
Contagem de plaquetas lt; 75 x 109/L | 21% |
Características da doença | |
Tipo de mieloma (%): IgG/IgA/cadeia leve | 60%/ 24%/14% |
Beta-2-microglobulina, mediana (mg/L) | 3,5 |
Depuração da creatinina, mediana (mL/min) | 73,9 |
Citogenética anormal | 35% |
Deleção do Cromossomo 13 | 15% |
Duração mediana do mieloma múltiplo desde o diagnóstico | 4 anos |
Tratamento prévio | |
Qualquer esteroide prévio, exemplo: dexametasona, VAD | 99% |
Qualquer agente alquilante prévio, exemplo: MP, VBMCP | 99% |
Qualquer antraciclina prévia, exemplo: VAD, mitoxantrona | 92% |
Qualquer tratamento prévio com talidomida | 81% |
Recebido pelo menos 2 dos agentes anteriores | 83% |
Recebido pelo menos 3 dos agentes anteriores | 98% |
Recebido pelo menos 4 dos agente anteriores | 92% |
Qualquer transplante prévio de célula-tronco / outra terapia com altas doses | 64% |
Terapia experimental anterior ou outros tipos de terapia | 44% |
a Com base no número de pacientes com dados disponíveis na condição basal.
As taxas de resposta ao Bortezomibe (substância ativa) isolado (Tabela 5) foram determinadas por um Comitê de Revisão Independente (CRI) com base nos critérios publicados por Bladé e outros. Resposta completa exigiu lt; 5% de células plasmáticas na medula, 100% de redução na proteína-M e teste de imunofixação negativo. As taxas de resposta utilizando os critérios do “SWOG” (Southwest Oncology Group) também são mostradas.
A resposta de acordo com o “SWOG” exigiu uma redução ? 75% no nível sérico de proteína do mieloma e/ou ? 90% da proteína na urina. Um total de 188 pacientes foi avaliado quanto à resposta; 9 pacientes com doença não mensurável não puderam ser avaliados quanto à resposta pelo CRI. Cinco pacientes foram excluídos das análises de eficácia por terem terapia prévia mínima.
Noventa e oito por cento dos pacientes do estudo receberam uma dose inicial de 1,3 mg/m2, administrado por via intravenosa. Vinte e oito por cento destes pacientes receberam uma dose de 1,3 mg/m2 ao longo do estudo, enquanto que em 33% dos pacientes que iniciaram com uma dose de 1,3 mg/m2, foi necessário reduzir a dose durante o estudo. Sessenta e três por cento dos pacientes tiveram pelo menos uma dose suspensa durante o estudo.
Em geral, pacientes com resposta completa confirmada receberam 2 ciclos adicionais do tratamento com Bortezomibe (substância ativa) após a confirmação. Era recomendado que pacientes respondedores recebessem até 8 ciclos de tratamento com Bortezomibe (substância ativa). O número médio de ciclos administrados foi 6.
O tempo mediano para resposta foi 38 dias (variação de 30 a 127 dias). A sobrevida mediana de todos os pacientes recrutados foi 16 meses (variação lt; 1 a 18+ meses).
Tabela 5: Resumo da evolução da doença
Análises da resposta (Bortezomibe (substância ativa) em monoterapia) (N = 188) | N (%) | (IC 95%) |
| Taxa de resposta global (Bladé) (CR + PR) Resposta completa (CR)a Resposta parcial (PR)b | 52 (27,7%) 5 (2,7%) 47 (25%) | (21, 35) (1, 6) (19, 32) |
| Remissão clínica (SWOG)c | 33 (17,6) | (12, 24) |
| Estimativa de Kaplan-Meier para a duração mediana da resposta (IC 95%) | 365 dias | (224, NE) |
b Resposta Parcial: redução da proteína monoclonal sérica ? 50% e redução da proteína monoclonal urinária ? 90% em pelo menos 2 ocasiões por um mínimo de pelo menos 6 semanas, doença óssea e cálcio estáveis.
c Remissão Clínica (SWOG): redução da proteína monoclonal sérica ? 75% e/ou redução da proteína monoclonal urinária ? 90% em pelo menos 2 ocasiões por um mínimo de pelo menos 6 semanas, doença óssea e cálcio estáveis.
Neste estudo, a taxa de resposta ao Bortezomibe (substância ativa) foi independente do número e tipos de tratamentos anteriores. Houve uma probabilidade reduzida de resposta em pacientes com células plasmáticas gt; 50% ou citogenética anormal na medula óssea. A resposta foi observada em pacientes com anomalias do cromossomo 13.
Um estudo de dose-resposta foi realizado em 54 pacientes com mieloma múltiplo que receberam 1,0 mg/m2/dose ou 1,3 mg/m2/dose, duas vezes por semana durante 2 de 3 semanas. Resposta isolada completa foi observada em cada dose e foram observadas taxas de resposta (CR + PR) global de 30% (8/27) na dose de 1,0 mg/m2 e 38% (10/26) na dose de 1,3 mg/m2.
Pacientes que não conseguiram uma resposta ótima no tratamento com Bortezomibe (substância ativa) isolado (doença progressiva ou estável após 2 ou 4 ciclos respectivamente) foram capazes de receber uma alta dose de dexametasona em conjunto com Bortezomibe (substância ativa) (exemplo: 40 mg de dexametasona administrada por via oral para cada dose de Bortezomibe (substância ativa), sendo que 20 mg no dia da administração de Bortezomibe (substância ativa) e 20 mg no dia após a administração (exemplo: Dias 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 e 12) mais 160 mg após 3 semanas. Um total de 74 pacientes recebeu dexametasona administrada em combinação com Bortezomibe (substância ativa) e foram avaliados através da resposta.
Dezoito por cento (18%) dos pacientes (13 em 74) obtiveram sucesso ou tiveram um aumento na resposta (CR 11% ou PR 7%) com tratamento combinado.
Estudo clínico aberto e randomizado para mieloma múltiplo recidivado comparando Bortezomibe (substância ativa) à dexametasona
Um estudo clínico Fase 3 prospectivo (APEX), randomizado (1:1), internacional, aberto, estratificado, contou com 669 pacientes que foram designados para determinar se o tratamento com Bortezomibe (substância ativa) resultava em aumento do tempo de progressão quando comparado à alta dose de dexametasona em pacientes com mieloma múltiplo progressivo após a utilização de uma a três terapias anteriores.
Pacientes considerados refratários ao tratamento prévio com altas doses de dexametasona foram excluídos, bem como aqueles que na avaliação inicial (linha de base) apresentavam neuropatia periférica de grau ? 2 ou contagem plaquetária lt; 50.000/mcL. Um total de 627 pacientes foi avaliado.
Os fatores de estratificação foram baseados no número de linhas de terapias anteriores que os pacientes receberam previamente (uma linha prévia versus mais que uma linha de terapia), tempo de progressão relativo aos tratamentos anteriores (progressão durante ou dentro do período de 6 meses de parada da terapia mais recente versus recaída gt; 6 meses após receber terapia mais recente) e níveis identificados de beta-2-microglobina (? 2,5 mg/L versusgt; 2,5 mg/L).
Dados dos pacientes e características da doença na linha de base estão descritos na Tabela 5.
Tabela 6: Resumo das características basais dos pacientes e da doença no estudo clínico Fase 3 (APEX).
| Bortezomibe (substância ativa) = 333 | Dexametasona N = 336 | |
Características dos pacientes | ||
| Idade mediana em anos (intervalo) | 62,0 (33, 84) | 61,0 (27, 86) |
| Sexo: masculino/feminino | 56% / 44% | 60% / 40% |
| Raça: caucasiano, negro, outro | 90% / 6% / 4% | 88% / 7% / 5% |
| Escore do “performance status”de Karnofsky?70 | 13% | 17% |
| Hemoglobina lt; 100 g/L | 32% | 28% |
| Contagem de plaquetas lt; 75 x 109/L | 6% | 4% |
Características das doenças | ||
| Tipo de mieloma (%): IgG/IgA/cadeia leve | 60% / 23% / 12% | 59% / 24% / 13% |
| Beta-2-microglobulina, mediana (mg/L) | 3,70% | 3,60% |
| Albumina, mediana (g/L) | 39% | 39% |
| Depuração da creatinina, mediana (? 30 mL/min)[n (%)] | 17 (5%) | 11 (3%) |
Duração mediana do mieloma múltiplo desde o diagnóstico (Anos) | 3,5 | 3,1 |
Número de linhas terapêuticas anteriores ao tratamento | ||
| Mediana | 2 | 2 |
| 1 linha anterior | 40% | 35% |
| gt; 1 linha anterior | 60% | 65% |
Todos os pacientes | 333 | 336 |
| Qualquer esteroide prévio, exemplo: dexametasona, VAD | 98% | 99% |
| Qualquer antraciclina prévia, exemplo: VAD, mitoxantrona | 77% | 76% |
| Qualquer agente alquilante prévio, exemplo: MP, VBMCP | 91% | 92% |
| Qualquer tratamento prévio com talidomida | 48% | 50% |
| Alcaloides da vinca | 74% | 72% |
| Qualquer transplante prévio de célula-tronco / outra terapia com altas doses | 67% | 68% |
| Terapia experimental ou outros tipos de terapia | 3% | 2% |
Pacientes que estavam no grupo de tratamento com Bortezomibe (substância ativa) deveriam receber 8 ciclos de tratamento com duração de 3 semanas para cada ciclo seguidos por 3 ciclos de tratamento com duração de 5 semanas para cada ciclo. Dentro do tratamento com cada ciclo de duração de 3 semanas, Bortezomibe (substância ativa) 1,3 mg/m2/dose foi administrado isolado via injeção intravenosa em bolus duas vezes por semana, durante duas semanas nos Dias 1, 4, 8 e 11, seguido de um período de 10 dias de descanso (compreendido entre o Dia 12 e o Dia 21).
Dentro do tratamento com cada ciclo de duração de 5 semanas, Bortezomibe (substância ativa) 1,3 mg/m2/dose foi administrado isolado via injeção intravenosa em bolus uma vez por semana durante 4 semanas nos Dias 1, 8, 15 e 22, seguido de um período de 13 dias de descanso (compreendido entre o Dia 23 e o Dia 35).
Pacientes que estavam no grupo de tratamento com dexametasona deveriam receber 4 ciclos de tratamento com duração de 5 semanas, seguido de 5 ciclos de tratamento com duração de 4 semanas. Dentro de cada ciclo do tratamento com duração de 5 semanas, dexametasona 40 mg/dia por via oral foi administrada uma vez ao dia nos Dias 1 a 4, 9 a 12, e 17 a 20, seguido de um período de 15 dias de descanso (compreendido entre o Dia 21 e o Dia 35).
Dentro de cada ciclo do tratamento com duração de 4 semanas, dexametasona 40 mg/dia por via oral foi administrada uma vez ao dia nos Dias 1 a 4, seguido de um período de 24 dias de descanso (compreendido entre o Dia 5 e o Dia 28). Para pacientes com progressão da doença documentada durante o uso de dexametasona, foi oferecida uma dose padrão de Bortezomibe (substância ativa) e agendado um estudo de acompanhamento.
Seguindo uma análise interina pré-planejada de tempo de progressão, o braço de dexametasona foi interrompido e para todos pacientes selecionados para o uso de dexametasona foi oferecido Bortezomibe (substância ativa), independente do status da doença. Neste momento o estudo foi encerrado e uma análise estatística foi elaborada. Em decorrência deste encerramento precoce do estudo, a duração mediana do acompanhamento para pacientes sobreviventes (n = 534) é limitada a 8,3 meses.
No braço de Bortezomibe (substância ativa), 34% dos pacientes receberam pelo menos uma dose de Bortezomibe (substância ativa) em todos os 8 ciclos com duração de 3 semanas de terapia e 13% receberam pelo menos uma dose em todos os 11 ciclos. O número médio de doses de Bortezomibe (substância ativa) durante todo o estudo foi de 22, com uma faixa de variação de 1 a 44. No braço de dexametasona, 40% dos pacientes receberam pelo menos uma dose em todos os 4 ciclos com duração de 5 semanas de terapia, e 6% receberam pelo menos uma dose em todos os 9 ciclos.
O tempo de finalização de análises e taxas de respostas de estudos clínicos Fase 3 estão apresentados na Tabela 6. Resposta e progressão foram avaliadas considerando os critérios do grupo europeu para sangue e transplante de medula óssea (EBMT). A resposta completa (CR) requer lt; 5 % de células plasmáticas na medula, 100% de redução em proteína-M e um resultado negativo para teste de imunofixação.
A resposta parcial (PR) requer ? 50% de redução na concentração sérica da proteína do mieloma e ? 90% de redução da concentração da proteína do mieloma na urina em pelo menos duas ocasiões para um mínimo de, pelo menos, 6 semanas ao longo da doença óssea estável e níveis normais de cálcio. Resposta próxima à resposta completa (nCR) foi definida como a obtenção de todos os critérios para a resposta completa, incluindo 100% de redução em proteína–M pela eletroforese proteica, mas a proteína-M ainda detectável pelo teste de imunofixação.
Tabela 7: Resumo da análise de eficácia no estudo randomizado Fase 3 (APEX).
a Estimativa de Kaplan-Meier.
b A razão de risco é baseada no modelo de risco proporcional Cox com o tratamento como variável simples independente. O valor da taxa de risco menor que 1 indica uma vantagem para o Bortezomibe (substância ativa).
c O valor p baseou-se no test log-rank estratificado incluindo a randomização dos fatores de estratificação.
d O valor p preciso não pode ser calculado.
e A resposta da população inclui pacientes que tiveram a doença mensurada na linha de base e receberam pelo menos uma dose da droga em estudo.
f Critério EBMT, nCR de acordo com todos os critérios para Resposta Completa mas apresenta imunofixação positiva. Sob os critérios EBMT, nCR está na categoria de resposta parcial.
g Em 2 pacientes a imunofixação foi desconhecida.
h O valor P para a taxa de resposta (CR + PR) proveniente do teste p-Cochran-Mantel-Haenszel chi-square foi ajustado para os fatores de estratificação.
i NE Não estimável.
j NA Não aplicável, nenhum paciente encontra-se nesta categoria.
Estudo clínico aberto e randomizado para mieloma múltiplo recidivado comparando Bortezomibe (substância ativa) intravenoso (IV) com subcutâneo (SC)
Um estudo aberto, randomizado, Fase 3 de não-inferioridade comparou a eficácia e a segurança da administração subcutânea (SC) de Bortezomibe (substância ativa) versus a administração intravenosa (IV).
Este estudo incluiu 222 pacientes com mieloma múltiplo recidivado, os quais foram randomizados a uma taxa de 2:1 para receber 1,3 mg/m2de Bortezomibe (substância ativa) pelas vias SC ou IV por 8 ciclos. Foi permitido aos pacientes que não tiveram uma resposta ótima [menos que a Resposta Completa (CR)] para o tratamento com Bortezomibe (substância ativa) isolado após 4 ciclos que recebessem 20 mg de dexametasona por dia no dia e após a administração de Bortezomibe (substância ativa).
Pacientes com neuropatia periférica Grau ? 2 na linha de base ou contagem de plaquetas lt; 50.000/mcL foram excluídos. Um total de 218 pacientes foram avaliáveis para resposta. Os fatores de estratificação foram baseados no número de linhas de tratamento prévio que o paciente recebeu (1 linha anterior versus mais de 1 linha de tratamento), e no estadio do sistema de estadiamento internacional – ISS (incorporando microglobulina-beta2– níveis de microglobulina e albumina; Estadios I, II ou III).
As características dos pacientes e da doença na linha de base do estudo estão resumidas na
Tabela 8
.
Tabela 8: Resumo das características dos pacientes e da doença no estudo clínico Fase 3 de Bortezomibe (substância ativa) IV versus SC.
Características do paciente | IV | SC |
Idade mediana em anos (faixa) | 64,5 (38, 86) | 64,5 (42, 88) |
Sexo: masculino/feminino | 64% / 36% | 50% / 50% |
Raça: caucasiano/asiático | 96% / 4% | 97% / 3% |
Escore do “performance status” de Karnofsky 70 | 16% | 22% |
Características da doença | ||
Tipo de mieloma (%): IgG/IgA/Cadeia leve | 72% / 19% / 8% | 65% / 26% / 8% |
Estadiamentoa ISS I/II/III (%) | 27/41/32 | 27/41/32 |
Microglubulina-beta2mediana (9mg/L) | 4,25 | 4,20 |
Albumina mediana (g/L) | 3,60 | 3,55 |
Depuração de creatinina ?30 mL/min [n (%)] | 2 (3%) | 5 (3%) |
Duração mediana do mieloma múltiplo desde o diagnóstico (anos) | ||
Número de linhas terapêuticas prévias de tratamento | ||
1 linha prévia | 65% | 62% |
gt; 1 linha prévia | 35% | 38% |
O estudo atingiu seu objetivo primário de não-inferioridade para taxa de resposta (CR + PR) após 4 ciclos de Bortezomibe (substância ativa) como agente isolado para ambas as vias SC e IV, 42% em ambos os grupos. Adicionalmente, os desfechos de eficácia relacionados à resposta secundária e ao tempo até o evento mostraram resultados consistentes para as vias de administração SC e IV. (
Tabela 9
).
Tabela 9: Resumo da análise de eficácia para a via de administração SC de Bortezomibe (substância ativa) comparada à IV.
Bortezomibe (substância ativa) IV | Bortezomibe (substância ativa) SC | |
População de resposta avaliávela | n = 73 | n = 145 |
Taxa de resposta em 4 ciclos | ||
ORR (CR+PR) | 31 (42) | 61 (42) |
Valor pb | 0,00201 | |
CR n (%) | 6(8) | 9(6) |
PR n (%) | 25(34) | 52(36) |
nCR n (%) | 4(5) | 9(6) |
Taxa de resposta em 8 ciclos | ||
ORR (CR+PR) | 38(52) | 76(52) |
p-valueb | 0.0001 | |
CR n (%) | 9 (12) | 15 (10) |
PR n (%) | 29(40) | 61(42) |
nCR n (%) | 7(10) | 14(10) |
População com intenção de tratarc | n=74 | n=148 |
Mediana do tempo de progressão, meses | 9,4 | 10,4 |
(IC 95%) | (7,6; 10,6) | (8,5; 11,7) |
Taxa de risco (IC 95%)d | 0,839 (0,564; 1,249) | |
Valor pe | 0,38657 | |
Sobrevida livre de progressão, meses | 8,0 | 10,2 |
(IC 95%) | (6,7; 9,8) | (8,1;10,8) |
Razão de risco (IC 95%)d | 0,824 (0,574; 1,183) | |
Valor pe | 0,295 | |
Sobrevida global de 1 ano (%)f | 76,7 | 72,6 |
(IC 95%) | (64,1; 85,4) | (63,1; 80,0) |
a Todos os pacientes randomizados que receberam pelo menos 1 dose não-zero da medicação do estudo e tiveram doença mensurável no início do estudo.
b Valor p é para a hipótese de não-inferioridade que o braço SC mantém pelo menos 60% da taxa de resposta no braço IV.
c 222 pacientes foram inscritos no estudo; 221 pacientes foram tratados com Bortezomibe (substância ativa).
d A estimativa das razões de risco é baseada em um modelo Cox ajustado para os fatores de estratificação: estadio ISS e número de linhas anteriores.
e Teste de log rank ajustado para os fatores de estratificação: estádio ISS e número de linhas de tratamento anteriores.
f A duração mediana de acompanhamento é de 11,8 meses.
A
Tabela 10
apresenta um resumo de tabulação cruzada de melhor resposta por algoritmo após 4 ciclos versus após 8 ciclos para pacientes que receberam dexametasona. Oitenta e dois pacientes no grupo de tratamento SC e 39 pacientes no grupo de tratamento IV receberam dexametasona após o Ciclo 4.
Dexametasona teve efeito similar na melhora da resposta em ambos os braços de tratamento:
- 30% (SC) e 30% (IV) dos pacientes sem nenhuma resposta no final do Ciclo 4 obtiveram uma resposta mais tarde.
- 13% (SC) e 13% (IV) dos pacientes com PR no final do Ciclo 4 obtiveram um CR mais tarde.
Tabela 10: Tabulação cruzada do resumo da melhor resposta após 4 ciclos versus após 8 ciclos para pacientes que receberam dexametasona
a Avaliação da resposta por algoritmo de computador validado. Este algoritmo incorpora uma avaliação consistente de todos os dados requeridos para resposta pelo critério modificado de EBMT.
Em relação aos resultados reportados anteriormente, a ORR após 8 ciclos de tratamento (52% em ambos os grupos de tratamento) e o tempo para progressão (mediana de 10,4 meses e 9,4 meses nos grupos de tratamento SC e IV, respectivamente), incluindo os efeitos da inclusão de dexametasona do Ciclo 5 em diante, foram maiores que o observado no estudo de registro anterior com Bortezomibe (substância ativa) IV como agente único (38% ORR e TTP mediana de 6,2 meses para o braço de Bortezomibe (substância ativa)).
O tempo para progressão e ORR foram também maiores quando comparados ao subgrupo de pacientes que receberam apenas 1 linha de tratamento anterior (43% ORR e TTP mediana de 7,0 meses) (
Tabela 7
).
Características Farmacológicas
Propriedades Farmacodinâmicas
Mecanismo de ação
O Bortezomibe (substância ativa) é um inibidor reversível da atividade do tipo quimiotripsina do proteassoma 26S em células de mamíferos. O proteassoma 26S é um complexo proteico grande que degrada proteínas ubiquitinadas. A via da ubiquitina-proteassoma representa um papel essencial na regulação da concentração intracelular de proteínas específicas, mantendo, desta forma, a homeostase intracelular.
A inibição do proteassoma 26S impede esta proteólise dirigida o que pode afetar as cascatas múltiplas de sinalização dentro da célula. Esta interrupção dos mecanismos normais de homeostasia pode levar à morte celular. Os experimentos demonstraram que o Bortezomibe (substância ativa) é citotóxico para uma variedade de tipos de células neoplásicas in vitro. O Bortezomibe (substância ativa) causa um retardo no crescimento tumoral in vivo em modelos tumorais pré-clínicos, incluindo mieloma múltiplo.
Propriedades Farmacocinéticas
Após a administração intravenosa em bolus de 1,0 mg/m2 e 1,3 mg/m2 em onze pacientes com mieloma múltiplo, a média da concentração plasmática máxima de Bortezomibe (substância ativa) foi, respectivamente, de 57 e 112 ng/mL após a primeira dose. Em doses subsequentes, a média observada da concentração plasmática máxima variou de 67 a 106 ng/mL para dose de 1,0 mg/ m2 e 89 a 120 ng/mL para a dose de 1,3 mg/m2.
A meia-vida média de eliminação de Bortezomibe (substância ativa) após o regime de múltiplas doses variou de 40 a 193 horas. O Bortezomibe (substância ativa) é eliminado mais rapidamente após a primeira dose do que após as doses subsequentes. As médias totais de depuração corporal foram de 102 e 112 L/h após a primeira dose de 1,0 mg/m2e 1,3 mg/m2, respectivamente, e variou de 15 a 32 L/h após doses subsequentes de 1,0 mg/ m2 e 1,3 mg/m2, respectivamente.
No sub-estudo de farmacocinética/farmacodinâmica do estudo Fase 3, após uma injeção IV em bolus ou SC de uma dose de 1,3 mg/m2 a pacientes com mieloma múltiplo (n = 14 para IV, n = 17 para SC), a exposição sistêmica total após a administração de repetidas doses (AUClast) foi equivalente para as vias de administração SC e IV. A Cmáx após administração SC (20,4 ng/mL) foi menor que a IV (223 ng/mL). A razão da média geométrica para AUClast foi 0,99 e intervalos de confiança de 90% foram 80,18% – 122,80%.
Distribuição
O volume médio de distribuição de Bortezomibe (substância ativa) variou de 1659 a 3294 litros após a primeira dose ou após a administração de repetidas doses de 1,0 mg/m2 ou 1,3 mg/m2em pacientes com mieloma múltiplo. Isto sugere que o Bortezomibe (substância ativa) se distribui amplamente através dos tecidos periféricos. A ligação do Bortezomibe (substância ativa) às proteínas plasmáticas foi em média 83% na faixa de concentração de 100-1000 ng/mL.
Metabolismo
Estudos com microssomas hepáticos humanos e isoenzimas do citocromo P450 humano indicam que o Bortezomibe (substância ativa) é metabolizado principalmente por oxidação via isoenzimas 3A4, 2C19 e 1A2 do citocromo P450. O metabolismo do Bortezomibe (substância ativa) pelas enzimas CYP 2D6 e 2C9 é mínimo. A principal via metabólica é remoção de um átomo de boro para formar dois metabólitos sem boro que subsequentemente sofrem hidroxilação para diversos metabólitos.
Os metabólitos sem boro do Bortezomibe (substância ativa) são inativos como inibidores do proteassoma 26S. Dados agrupados do plasma de 8 pacientes aos 10 minutos e aos 30 minutos após a administração IV indicam que os níveis plasmáticos de metabólitos são baixos em comparação ao fármaco-mãe.
Eliminação
As vias de eliminação do Bortezomibe (substância ativa) não foram caracterizadas em seres humanos.
Populações especiais
Idade, sexo e raça
Os efeitos do sexo e raça sobre a farmacocinética do Bortezomibe (substância ativa) não foram avaliados.
A farmacocinética do Bortezomibe (substância ativa) foi caracterizada seguindo uma administração intravenosa por bolus com dose de 1,3 mg/m2, duas vezes por semana a 104 pacientes pediátricos (2-16 anos) com leucemia linfoblástica aguda (LLA) ou leucemia mieloide aguda (LMA). Baseado em uma análise farmacocinética populacional, a depuração de Bortezomibe (substância ativa) aumentou com o aumento da área de superfície corporal (ASC).
Média geométrica da depuração (%CV) foi 7,79 (25%) L/hr/m2, volume de distribuição no estado de equilíbrio foi 834 (39%) L/m2, e a meia-vida de eliminação foi de 100 (44%) horas. Após a correção para o efeito da ASC, outros fatores demográficos como idade, peso corporal e sexo não tiveram efeitos clinicamente significativos na depuração de Bortezomibe (substância ativa). A depuração de Bortezomibe (substância ativa) normalizada para a ASC em pacientes pediátricos foi similar ao observado em adultos.
Insuficiência hepática
O efeito da insuficiência hepática na farmacocinética do Bortezomibe (substância ativa) IV foi avaliado em 51 pacientes no tratamento com doses de Bortezomibe (substância ativa) variando de 0,5 a 1,3 mg/m2. Quando comparado aos pacientes com função hepática normal, a insuficiência hepática leve não altera a AUC da dose-normalizada de Bortezomibe (substância ativa).
Contudo, os valores médios de AUC da dose-normalizada foram aumentados em aproximadamente 60% em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave.Baixas doses iniciais são recomendadas em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave, e esses pacientes devem ser cautelosamente monitorados.
Insuficiência renal
Um estudo farmacocinético foi conduzido em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal. Os pacientes foram classificados de acordo com seus valores de depuração de creatinina (CrCL) dentro dos seguintes grupos: Normal (CrCLgt; 60mL/min/1,73m2, n=12), Intermediário (CrCL = 40-59mL/min/1,73m2, n=10), Moderado (CrCL = 20-39 mL/min/1,73 m2, n=9) e Grave (CrCLlt; 20mL/min/1,73m2, n=3).
Um grupo de pacientes em diálise que recebeu a dose após a diálise também foi incluído no estudo (n=8). Os pacientes receberam dose intravenosa de 0,7-1,3 mg/m2 de Bortezomibe (substância ativa) 2 vezes por semana. A exposição ao Bortezomibe (substância ativa) (dose-normalizada AUC e Cmáx) foi comparável entre todos os grupos.