Bula do Noxafil

Noxafil pode ser utilizado para tratar os seguintes tipos de infecções fúngicas em adultos e pacientes pediátricos com 13 anos de idade ou mais:

• Infecções causadas por fungos da família Aspergillus que não tenham apresentado melhora durante o tratamento com anfotericina B ou itraconazol, ou quando tiver sido necessária a interrupção do tratamento com esses medicamentos;
• Infecções causadas por fungos da família Fusarium que não tenham apresentado melhora durante o tratamento com anfotericina B, ou quando tiver sido necessária a interrupção do tratamento com esse medicamento;
• Infecções por fungos que causam as doenças conhecidas como cromoblastomicose e micetoma que não tenham apresentado melhora durante o tratamento com itraconazol, ou quando tiver sido necessária a interrupção do tratamento com esse medicamento;
• Infecções causadas por fungos chamados Coccidioides que não tenham apresentado melhora durante o tratamento com um ou mais dos seguintes medicamentos: anfotericina B, itraconazol ou fluconazol, ou quando tiver sido necessária a interrupção do tratamento com esses medicamentos;
• Infecções na área bucal ou na garganta causadas por fungos chamados Candida e consideradas infecções iniciais.

Noxafil também é indicado para a profilaxia de infecções fúngicas invasivas, incluindo leveduras e fungos filamentosos, em pacientes com 13 anos de idade ou mais com alto risco de desenvolvimento dessas infecções, como pacientes com diminuição dos glóbulos brancos no sangue por períodos prolongados ou que receberam transplante de células-tronco hematopoiéticas (de medula).

Como o Noxail funciona?

Noxafil pertence a um grupo de medicamentos chamados agentes antifúngicos triazólicos, que são usados para prevenir e tratar uma grande variedade de infecções fúngicas. Noxafil age destruindo ou interrompendo o crescimento de alguns tipos de fungos que podem causar infecções em humanos.

Contraindicação do Noxafil

Este medicamento é contraindicado para uso por pessoa:

•  Alérgica (hipersensível) ao posaconazol ou a qualquer um dos outros componentes de Noxafil;
•  Que estiver tomando medicamentos que contenham alcaloides do ergot (usados para tratar enxaqueca). O posaconazol pode aumentar o nível desses medicamentos no sangue, podendo levar a reduções consideráveis do fluxo sanguíneo para algumas partes do corpo e comprometer os tecidos.

Que estiver tomando qualquer um dos medicamentos listados abaixo, pois o uso concomitante do posaconazol pode aumentar os níveis destes no sangue, podendo levar a distúrbios no ritmo cardíaco:

•  Terfenadina (usada para tratar alergias);
•  Astemizol (usado para tratar alergias);
•  Cisaprida (usada para tratar problemas estomacais);
•  Pimozida (usada para tratar sintomas do transtorno de Tourette);
•  Halofantrina (usada para tratar malária);
•  Quinidina (usada para tratar arritmias cardíacas);
•  Que estiver em uso de sinvastatina, lovastatina, atorvastatina ou alguns dos medicamentos semelhantes (chamados inibidores da HMG-CoA redutase ou estatinas), usados para tratar níveis elevados de colesterol no sangue.

Como usar o Noxafil

Cada frasco de Noxafil é acompanhado de uma colher dosadora que permite fazer dosagens de 2,5 e 5mL da suspensão oral. Agite o frasco antes de usar o medicamento.

Noxafil só deve ser usado conforme determinado pelo seu médico, que monitorará a sua resposta e o seu estado clínico a fim de determinar por quanto tempo será mantido o tratamento com Noxafil e se serão necessárias mudanças na dosagem diária.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Noxafil?

Se você esqueceu de tomar uma dose, tome-a assim que se lembrar e continue o tratamento como antes.

Entretanto, se já for quase hora de tomar uma dose nova, tome essa dose de acordo com o horário programado. Não tome uma dose dupla para compensar aquela que você esqueceu.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do Noxafil

Informações ao paciente

Leia com cuidado a bula antes de começar a tomar este medicamento.

• Guarde esta bula pois você poderá precisar lê-la novamente;
• Se tiver dúvidas adicionais, pergunte ao seu médico ou ao farmacêutico;
• Este medicamento foi prescrito para você. Não o recomende a outras pessoas. Ele pode fazer mal a elas, mesmo que os sintomas que elas apresentem sejam aparentemente semelhantes aos seus;
• Caso quaisquer dos efeitos colaterais se tornem sérios ou você observe um efeito colateral que não consta na bula, recomenda-se contatar o seu médico ou o farmacêutico.

Tome cuidado especial com Noxafil:

Peça orientações ao seu médico ou farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento. Além dos medicamentos mencionados acima, que não devem ser tomados conjuntamente com o posaconazol devido ao risco de alterações do ritmo cardíaco, há outros medicamentos que podem aumentar o risco desse tipo de alteração quando tomados com o posaconazol. Sempre relate ao seu médico todos os medicamentos que você estiver tomando (com ou sem prescrição).

Relate ao seu médico:

• Se já teve reação alérgica a outros medicamentos da família dos azóis ou triazóis como cetoconazol, fluconazol, itraconazol e voriconazol;
• Se tem ou já teve problemas de fígado (hepáticos). Nesses casos talvez seja necessária a realização de exames de sangue específicos enquanto estiver usando Noxafil;
• Se tem problemas nos rins (renais) e/ou está tomando medicamentos que afetam os rins;
• Se apresentar diarreia ou vômito grave, já que essas condições podem limitar a eficácia de Noxafil;
• Se você já foi diagnosticado com qualquer um dos seguintes problemas de saúde:
• Traçado anormal do ritmo do coração em exames (eletrocardiograma – ECG), o que indica intervalo QTc longo;
• Insuficiência cardíaca;
• Batimento cardíaco reduzido (bradicardia);
• Qualquer perturbação do ritmo cardíaco;
• Alterações nos níveis sanguíneos de potássio, magnésio ou cálcio.

Informações importantes sobre alguns dos ingredientes de Noxafil:

Noxafil contém aproximadamente 1,75g de glicose por 5mL da suspensão. Você não deve tomar este medicamento se tiver uma doença chamada má absorção de glicose-galactose e deve considerar essa quantidade de glicose se precisar monitorar a sua ingestão de açúcar por alguma razão.

Atenção diabéticos: contém açúcar.

Reações Adversas do Noxafil

Como todo medicamento, Noxafil pode causar efeitos colaterais.

Efeitos colaterais comuns (que ocorrem em pelo menos 1 em cada 100 pacientes):

• Dor de cabeça, tontura, dormência ou formigamento;
• Sonolência;
• Náusea, perda de apetite, dor ou transtorno estomacal, diarreia, vômito, flatulência, boca seca;
• Alterações nas provas de função hepática;
• Exantema;
• Fraqueza, cansaço;
• Diminuição no número de glóbulos brancos no sangue (o que pode aumentar o risco de infecções);
• Febre;
• Níveis anormais de sais (íons) no sangue.

Efeitos colaterais incomuns (que ocorrem em pelo menos 1 em cada 1.000 pacientes):

• Anemia, redução das plaquetas (células que ajudam na coagulação do sangue) e de alguns tipos de glóbulos brancos, aumento das glândulas linfáticas;
• Reação alérgica;
• Níveis elevados de glicose no sangue;
• Distúrbios de sensação ou movimento, tremor, crises;
• Alterações no ritmo cardíaco (incluindo palpitações) e nos testes cardíacos (como ECG que mostra o ritmo cardíaco);
• Pressão sanguínea alta ou baixa;
• Inflamação do pâncreas;
• Inflamação do fígado, dano hepático, icterícia (coloração amarela da pele ou dos olhos);
• Problemas com a função renal, insuficiência renal;
• Distúrbio da menstruação;
• Visão turva;
• Perda de cabelo, coceira;
• Úlceras bucais;
• Calafrio, sensação geral de mal-estar ou de fraqueza;
• Dor no corpo (incluindo músculos e articulações), dor nas costas;
• Retenção de líquidos, níveis alterados do medicamento.

Efeitos colaterais raros (que ocorrem em pelo menos 1 em cada 10.000 pacientes):

• Pneumonia ou outro dano pulmonar;
• Baixos números de todas as células do sangue, distúrbio da coagulação sanguínea, sangramento;
• Reações alérgicas graves, incluindo exantema vesiculoso extenso e descamação da pele;
• Função comprometida da glândula adrenal;
• Função cerebral alterada, desmaio;
• Dor, fraqueza, dormência ou formigamento do braço ou da perna;
• Depressão;
• Visão dupla, ponto cego ou negro no campo visual;
• Problemas de audição;
• Insuficiência cardíaca ou ataque cardíaco, distúrbios no ritmo cardíaco;
• Derrame, coágulos sanguíneos no cérebro, nos membros ou pulmões;
• Sangramento intestinal;
• Insuficiência hepática, aumento do fígado e do baço, sensibilidade do fígado;
• Exantema vesiculoso, extensas descolorações em púrpura da pele causadas por sangramento subcutâneo;
• Inflamação renal;
• Dor na mama;
• Inchaço da face ou língua.

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico ou cirurgião-dentista.

População Especial do Noxafil

Gravidez

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Informe ao seu médico se estiver grávida ou suspeitar que está grávida antes de começar a tomar Noxafil. Não use Noxafil durante a gravidez, a menos que o seu médico lhe diga que você deve fazê-lo. Se estiver em idade fértil, use métodos anticoncepcionais eficazes enquanto estiver tomando Noxafil. Comunique ao seu médico imediatamente se engravidar enquanto estiver usando Noxafil.

Amamentação

Não amamente se estiver sendo tratada com Noxafil.

Dirigir e operar máquinas

Não há informações sobre os efeitos de Noxafil sobre a capacidade de dirigir ou operar máquinas.

Informe ao seu médico caso apresente qualquer evento que possa vir a causar problemas ao dirigir ou operar máquinas, como sonolência ou visão turva.

Composição do Noxafil

Cada mL da suspensão oral contém:

40mg de posaconazol.

Excipientes:

polissorbato 80, simeticona, benzoato de sódio, citrato de sódio di-hidratado, ácido cítrico monoidratado, glicerol, xantina, glicose líquida, dióxido de titânio, flavorizante artificial sabor cereja e água purificada.

Superdosagem do Noxafil

Se estiver preocupado que talvez tenha tomado medicamento em excesso, contate o seu médico ou um profissional de saúde imediatamente.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Noxafil

Efeitos de outros medicamentos sobre Posaconazol (substância ativa)

O posaconazol é metabolizado por meio da glicuronidação por UDP (enzimas fase 2) e é um substrato para efluxo de p-glicoproteína (P-gp). Portanto, inibidores ou indutores dessas vias de depuração podem afetar as concentrações plasmáticas do posaconazol.

Rifabutina (300 mg uma vez ao dia)

Diminuiu a C_máx (concentração plasmática máxima) e a AUC (área sob a curva – concentração plasmática/tempo) do posaconazol em 43% e 49%, respectivamente. O uso concomitante de posaconazol e rifabutina deve ser evitado a não ser que o benefício ao paciente supere o risco.

Fenitoína (200 mg uma vez ao dia)

Diminuiu a C_máx e a AUC de posaconazol em 41% e 50%, respectivamente. O uso concomitante de posaconazol e fenitoína deve ser evitado, a não ser que o benefício para o paciente supere o risco.

Cimetidina (400 mg duas vezes ao dia)

Diminuiu a C_máx e a AUC de posaconazol (200 mg uma vez ao dia) cada em 39%. O uso concomitante de posaconazol e cimetidina deve ser evitado a não ser que o benefício supere o risco.

Antagonistas dos receptores H2, inibidores da bomba de prótons (IBPs) e antiácidos:

Nenhum efeito clinicamente relevante sobre a biodisponibilidade do posaconazol foi observado quando administrado com um antiácido, antagonistas de receptores H2 (exceto a cimetidina) ou inibidores da bomba de prótons; portanto, não é necessário ajuste da dose de posaconazol quando usado concomitantemente com esses produtos.

Glipizida (10 mg em dose única)

Não teve nenhum efeito clinicamente significante sobre a C_máx e a AUC do posaconazol.

Efavirenz (400 mg uma vez ao dia)

Diminuiu a C_máx e a AUC do posaconazol em 45% e 50%, respectivamente. O uso concomitante de posaconazol e efavirenz deve ser evitado, a não ser que o benefício ao paciente supere o risco.

Fosamprenavir

A combinação de fosamprenavir e posaconazol pode levar a uma diminuição da concentração plasmática de posaconazol. Se a administração concomitante for necessária, recomenda-se um monitoramento cauteloso no que diz respeito ao surgimento de infecções fúngicas. A administração em doses repetidas de fosamprenavir (700 mg 2x/dia, x 10 dias) diminuiu a C_máx e a AUC de posaconazol (200 mg 1x/dia no 1° dia, 200 mg 2x/dia no 2° dia, e então 400 mg 2x/dia x 8 dias) em 21% e 23%, respectivamente.

Efeitos do posaconazol sobre outros medicamentos

O posaconazol não é metabolizado em uma extensão clinicamente significativa através do sistema do citocromo P450. Entretanto, é um inibidor do CYP3A4 e, assim, os níveis plasmáticos de medicamentos que são metabolizados por meio dessa via enzimática podem aumentar quando estes forem administrados com posaconazol.

Alcaloides do ergot

Embora isso não tenha sido estudado in vitro ou in vivo, o posaconazol pode aumentar a concentração plasmática dos alcaloides do ergot (ergotamina e di-hidroergotamina), o que pode levar a ergotismo. A coadministração de posaconazol e alcaloides do ergot é contraindicada.

Alcaloides da vinca

Embora isso não tenha sido estudado in vitro ou in vivo, o posaconazol pode aumentar a concentração plasmática de alcaloides da vinca (por exemplo, vincristina e vimblastina), o que pode levar à neurotoxicidade. Portanto, recomenda-se que o ajuste da dose de alcaloides de vinca seja considerado.

Ciclosporina

Em pacientes com transplante cardíaco que recebiam doses estáveis de ciclosporina, 200 mg de posaconazol uma vez ao dia acarretou aumento da concentração de ciclosporina, o que requereu a redução de sua dose. Ao iniciar o tratamento com posaconazol em pacientes que já estejam recebendo ciclosporina, a dose de ciclosporina deve ser reduzida (por exemplo, até cerca de três quartos da dose atual). Depois disso, os níveis sanguíneos de ciclosporina devem ser monitorados cuidadosamente durante todo o período de coadministração. Na descontinuação do tratamento com posaconazol a dose de ciclosporina deve ser ajustada conforme a necessidade.

Tacrolimo

O posaconazol aumentou a C_máx e a AUC do tacrolimo (0,05 mg/kg em dose única) em 121% e 358%, respectivamente. Ao iniciar o tratamento com posaconazol, a dose de tacrolimo deve ser reduzida (cerca de um terço da dose anterior). Depois disso, os níveis séricos de tacrolimo devem ser cuidadosamente monitorados durante a coadministração. Na descontinuação do posaconazol a dose de tacrolimo deve ser ajustada conforme a necessidade.

Sirolimo

A administração de dose repetida de posaconazol oral (400 mg duas vezes ao dia por 16 dias) aumentou a C_máx e a AUC de sirolimo (2 mg em dose única) em uma média de 6,7 e 8,9 vezes, respectivamente, em indivíduos saudáveis. Ao iniciar a terapia, a dose de sirolimo deve ser reduzida (por exemplo, até cerca de 1/10 da dose anterior) com monitoramento frequente das concentrações mínimas de sirolimo no sangue total. As concentrações de sirolimo devem ser mensuradas ao início, durante a coadministração e ao término do tratamento com posaconazol, devendo ocorrer ajuste de dose apropriadamente.

Rifabutina

O posaconazol aumentou a C_máx e a AUC de rifabutina em 31% e 72%, respectivamente. O uso concomitante de posaconazol e rifabutina deve ser evitado, a não ser que o benefício para o paciente supere o risco. Caso esses medicamentos sejam administrados concomitantemente, recomenda-se o monitoramento cuidadoso do hemograma e dos efeitos adversos relacionados ao aumento dos níveis de rifabutina (uveíte).

Midazolam

A administração da dose repetida de posaconazol oral (200 mg duas vezes ao dia por 7 dias) aumentou a C_máx e a AUC de midazolam IV (0,4 mg em dose única) em uma média de 1,3 a 4,6 vezes, respectivamente; 400 mg de posaconazol duas vezes ao dia por 7 dias aumentaram a C_máx e a AUC de midazolam IV em 1,6 a 6,2 vezes, respectivamente. Ambas as doses de posaconazol aumentaram a C_máx e a AUC de midazolam oral (2 mg em dose oral única) em 2,2 e 4,5 vezes, respectivamente. Além disso, o posaconazol oral (200 mg ou 400 mg) prolongou a meia-vida terminal média de midazolam de 3–4 horas para 8–10 horas, aproximadamente, durante a coadministração.

Recomendam-se ajustes na dose de benzodiazepinas, metabolizadas pelo CYP3A4, durante a coadministração com posaconazol.

Zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), indinavir

Estudos clínicos demonstraram que nenhum efeito clinicamente significante sobre zidovudina, lamivudina e indinavir foi observado quando esses medicamentos foram administrados com o posaconazol; portanto, nenhum ajuste de dose é requerido para esses medicamentos.

Inibidores de protease do HIV

Como os inibidores da protease do HIV são substratos do CYP3A4, espera-se que o posaconazol aumente os níveis plasmáticos desses agentes antirretrovirais. A administração de dose repetida de posaconazol oral (400 mg duas vezes ao dia por 7 dias) aumentou a C_máx e a AUC de atazanavir (300 mg uma vez ao dia por 7 dias), em uma média de 2,6 a 3,7 vezes, respectivamente, em indivíduos saudáveis. A administração de doses repetidas de posaconazol oral (400 mg duas vezes ao dia por 7 dias) aumentou a C_máx e a AUC de atazanavir de maneira menos pronunciada quando administrado como um regime de reforço com ritonavir (300 mg de atazanavir mais 100 mg de ritonavir uma vez ao dia por 7 dias), com a média de 1,5 a 2,5 vezes, respectivamente, em indivíduos saudáveis. O monitoramento frequente para eventos adversos e toxicidade relacionada com agentes antirretrovirais que são substratos do CYP3A4 é recomendado durante a sua coadministração com posaconazol.

Inibidores da HMG-CoA redutase metabolizados principalmente pelo CYP3A4

A administração de doses repetidas de posaconazol oral (50, 100 e 200 mg uma vez ao dia por 13 dias) aumentou a C_máx e a AUC da sinvastatina (40 mg em dose única) em uma média de 7,4 a 11,4 vezes e 5,7 a 10,6 vezes, respectivamente. As concentrações maiores de inibidores de HMG-CoA redutase no plasma podem ser associadas com rabdomiólise. A coadministração de posaconazol e inibidores de HMG-CoA redutase metabolizados principalmente pelo CYP3A4 é contraindicada.

Bloqueadores do canal de cálcio metabolizados pelo CYP3A4

Embora isso não tenha sido estudado in vitro ou in vivo, recomenda-se monitoramento frequente dos efeitos adversos e da toxicidade relacionados com bloqueadores do canal de cálcio durante a sua coadministração com posaconazol. O ajuste de dose desses medicamentos pode ser necessário.

Interferência nos exames laboratoriais

Desconhecida.

Ação da Substância Noxafil

Resultados de eficácia

Estudos clínicos

Aspergilose invasiva

Eficácia em pacientes com doença refratária ou intolerância à terapia prévia: a eficácia e o benefício de sobrevida do posaconazol oral para o tratamento de aspergilose invasiva em pacientes com doença refratária à anfotericina B (incluindo formulações lipossômicas) ou ao itraconazol, ou em pacientes que eram intolerantes a esses medicamentos foram demonstrados em 107 pacientes incluídos em um ensaio com terapia de resgate. Os pacientes receberam 800 mg/dia de posaconazol em doses divididas. A maioria dos pacientes estava gravemente imunocomprometida com condições subjacentes, como doenças malignas hematológicas, incluindo transplante de medula óssea; transplante de órgão sólido; tumores sólidos e/ou AIDS.

Um painel independente de especialistas revisou todos os dados dos pacientes, incluindo diagnóstico de aspergilose invasiva, refratariedade e intolerância à terapia prévia e desfechos clínicos de modo cego e em paralelo, comparados a um grupo controle externo de 86 pacientes tratados com terapia padrão, em sua maioria, ao mesmo tempo e nos mesmos locais dos pacientes admitidos no estudo com posaconazol. O sucesso foi definido como a resolução completa (resposta completa) ou a melhora clinicamente significativa (resposta parcial) de todos os sinais, sintomas e achados radiográficos atribuíveis à infecção fúngica. Doença estável não progressiva e falha foram consideradas como um insucesso. A maioria dos casos de aspergilose foi considerada refratária tanto no grupo tratado com posaconazol (88%) quanto no grupo de controle externo (79%).

Conforme mostrado na Tabela 1, observou-se uma resposta global de sucesso ao final do tratamento em 42% dos pacientes tratados com posaconazol em comparação a 26% do grupo externo (P = 0,006).

Tabela 1. Eficácia global de posaconazol ao final do tratamento de aspergilose invasiva em comparação com um grupo de controle externo

^*Inclui outras espécies menos comuns ou espécies desconhecidas.

Um benefício de sobrevida de posaconazol em comparação ao tratamento padrão foi observado conforme mostrado na Figura 1 (P lt; 0,001).

(Linha cheia = curva de sobrevida com posaconazol; linha pontilhada = curva de sobrevida com outra terapia de resgate). Todos os eventos de não mortalidade são considerados censurados.

Figura 1

. Curva de Kaplan-Meier do tempo de sobrevida para indivíduos com patógeno primário de Aspergillus.

Outros patógenos fúngicos graves

O posaconazol tem se mostrado eficaz contra os seguintes patógenos adicionais (quando outra terapia foi ineficaz ou quando o paciente desenvolveu intolerância à terapia prévia):

Candida

11 dentre 23 pacientes responderam à terapia com posaconazol. Dos responsivos, 5 eram pacientes infectados por HIV com doença esofágica e 4 eram pacientes com candidemia. Além disso, em espécies não albicans resistentes ao fluconazol, foi observado sucesso terapêutico em 4/5 casos de infecção por C. krusei.

Zigomicose

Foi observado sucesso terapêutico em 7/13 dos pacientes com infecções por zigomicetos. Os locais de infecção incluíram os seios paranasais, o pulmão e a pele. A maioria dos pacientes apresentou doenças malignas hematológicas de base, metade dos quais requereu transplante de medula óssea. Metade dos pacientes foi admitida com intolerância à terapia prévia, sendo a outra metade como resultado de uma doença refratária à terapia anterior. Foram observados três pacientes com doença disseminada, um dos quais apresentou sucesso terapêutico após falha terapêutica com anfotericina B.

Fusarium spp.

11 dentre 24 pacientes tratados com posaconazol apresentaram sucesso terapêutico. Quatro dos responsivos apresentavam doença disseminada e um paciente tinha doença localizada (no olho); o restante apresentava uma variedade de locais com infecção. Sete de 24 pacientes apresentaram neutropenia profunda no período inicial. Além disso, 3/5 dos pacientes com infecção decorrente de F. solani, que é tipicamente resistente à maioria dos agentes antifúngicos, foram tratados com sucesso.

Criptococo

15 dentre 31 pacientes tratados com posaconazol apresentaram sucesso. A maioria dos pacientes estava infectada por HIV e com meningite criptocócica refratária.

Cromoblastomicose/micetoma

9 dentre 11 pacientes foram tratados com sucesso com posaconazol. Cinco desses pacientes tinham cromoblastomicose decorrente de Fonsecaea pedrosoi e 4 tinham micetoma causado por Madurella mycetomatis (1) e M. grisea (3). O posaconazol não foi avaliado em outros agentes de cromoblastomicose e micetoma.

Coccidioidomicose

A eficácia do posaconazol no tratamento primário de coccidioidomicose não meníngea foi demonstrada em 15 pacientes clinicamente avaliáveis incluídos em um estudo aberto não comparativo para receber 400 mg diários de posaconazol por 6 meses. A maioria dos pacientes que, a despeito disso, eram saudáveis, apresentava infecções em uma variedade de locais. Uma resposta satisfatória (definida como uma melhora de pelo menos 50% no escore de cocos segundo definido pelo grupo de ensaio de coccidioidomicose do BAMSG – Bacteriology and Micology Study Group) foi observada em 12 dentre 15 pacientes (80%) após uma média de 4 meses de tratamento com posaconazol. Em um estudo aberto, distinto e não comparativo, a segurança e a eficácia de 400 mg de posaconazol duas vezes ao dia foram avaliadas em 16 pacientes com infecção coccidioidomicose refratária ao tratamento padrão.

A maioria havia sido tratada com anfotericina B (incluindo formulações lipídicas) e/ou itraconazol ou fluconazol durante meses a anos antes do tratamento com posaconazol. Ao final do tratamento com posaconazol, uma resposta satisfatória (resolução completa ou parcial de sinais e sintomas presentes no período inicial), conforme determinada por um painel independente, foi alcançada em 11/16 (69%) dos pacientes. Um paciente com doença no SNC que havia apresentado falha terapêutica com fluconazol apresentou um resultado bem-sucedido após 12 meses de terapia com posaconazol.

Tratamento de candidíase orofaríngea (COF) suscetível a azóis

Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado que incluiu pacientes infectados por HIV com candidíase orofaríngea suscetível aos azóis foi concluído. A variável de eficácia primária foi o índice de sucesso clínico (definido como cura ou melhora) após 14 dias de tratamento. Os pacientes foram tratados com suspensão oral de posaconazol ou fluconazol (ambos – posaconazol e fluconazol – foram administrados como segue: 100 mg duas vezes ao dia por 1 dia seguidos por 100 mg uma vez ao dia por 13 dias).

Os índices de resposta clínica e micológica do estudo acima são mostrados na Tabela 2 abaixo.

Demonstrou-se que o posaconazol e o fluconazol apresentaram índices de sucesso clínico equivalentes no Dia 14, bem como 4 semanas após o final do tratamento. Entretanto, foi demonstrado que o posaconazol apresentou uma resposta micológica sustentada significantemente melhor do que o fluconazol.

Tabela 2. Índices de sucesso clínico e de resposta micológica em candidíase orofaríngea

^*Estatisticamente significante (P = 0,0376).

O índice de sucesso clínico foi definido como o número de casos avaliados como tendo resposta clínica (cura ou melhora) dividido pelo número total de casos elegíveis para análise.

O índice de resposta micológica foi definido como o sucesso micológico (? 20 UFC/mL) dividido pelo número total de casos elegíveis para análise.

Tratamento de candidíase orofaríngea refratária aos azóis (COFr) (Estudos 3304 e 2985)

O parâmetro primário de eficácia no Estudo 330 foi o índice de sucesso clínico (cura ou melhora) após 4 semanas de tratamento. Os pacientes infectados por HIV foram tratados com 400 mg de posaconazol duas vezes ao dia com uma opção de tratamento adicional durante um período de manutenção de 3 meses. Foram alcançados índices de sucesso clínico de 75% (132/176) e de resposta micológica (? 20 UFC/mL) de 36,5% (46/126) após 4 semanas de tratamento com posaconazol. Os índices de sucesso clínico variaram de 71% a 100%, inclusive, para todas as espécies de Candida resistentes a azóis identificadas no período inicial, incluindo C. glabrata e C. krusei.

Do total de pacientes tratados nesse estudo, 43 apresentavam candidíase esofágica refratária a azóis, isoladamente ou em combinação com COF. Todos os pacientes com candidíase esofágica (EC) refratária a azóis tiveram confirmação por endoscopia no período inicial. O índice de sucesso clínico após 4 semanas foi de 74,4%.

No Estudo 298, o resultado de eficácia primária foi o índice de sucesso clínico (cura ou melhora) após 3 meses de tratamento. Um total de 100 pacientes infectados por HIV com COF e/ou EC foi tratado com 400 mg de posaconazol duas vezes ao dia por até 15 meses. Sessenta desses pacientes haviam sido previamente tratados no Estudo 330. Após 3 meses de tratamento com posaconazol foi obtido um índice de sucesso clínico global de 85,6% (77/90) (cura ou melhora) e de 80,6% (25/31) para indivíduos não tratados previamente.

A exposição média ao posaconazol baseada nos dias reais de tratamento foi de 102 dias (variação: 1–544 dias). Sessenta e sete por cento (10/15) dos pacientes tratados com posaconazol por pelo menos 12 meses permaneceram com uma resposta clínica bem-sucedida até a última avaliação.

Dos pacientes tratados no Estudo 298, 15 com EC refratária a azóis haviam sido previamente tratados no Estudo 330. Sessenta e sete por cento (10/15) foram considerados curados ao final do tratamento e 33% (5/15) foram considerados compatíveis com uma melhora. Para esses pacientes, as durações de tratamento variaram de 81 a 651 dias.

Profilaxia de infecções fúngicas invasivas (IFIs) (Estudos 3166 e 18997)

Dois estudos grandes, randomizados e controlados foram conduzidos usando posaconazol como profilaxia para a prevenção de IFIs entre pacientes com alto risco.

O estudo 316 foi um ensaio randomizado e duplo-cego que comparou a suspensão oral de posaconazol (200 mg três vezes ao dia) com cápsulas de fluconazol (400 mg uma vez ao dia) como profilaxia contra infecções fúngicas invasivas em receptores de TCTH (transplante de células-tronco hematopoiéticas) alogênico com doença do enxerto versus o hospedeiro (DEVH). O desfecho primário de eficácia foi a incidência de IFIs comprovadas/prováveis à décima sexta semana pós-randomização, conforme determinado por um painel de especialistas independente, externo e cego. Um desfecho secundário chave foi a incidência de IFIs comprovadas/prováveis durante o período do tratamento (primeira dose até a última dose da medicação em estudo + 7 dias). A duração média da terapia foi comparável entre os dois grupos de tratamento (80 dias com posaconazol; 77 dias com fluconazol).

O estudo 1899 foi um ensaio randomizado, cego para o avaliador, que comparou a suspensão oral de posaconazol (200 mg três vezes ao dia) com a suspensão de fluconazol (400 mg uma vez ao dia) ou solução oral de itraconazol (200 mg duas vezes ao dia) como profilaxia contra IFIs em pacientes neutropênicos que estavam recebendo quimioterapia citotóxica para leucemia mieloide aguda ou síndromes mielodisplásicas. O desfecho primário de eficácia foi a incidência de IFIs comprovadas/prováveis, conforme determinado por um painel independente, cego e externo de especialistas durante o período de tratamento. Um resultado secundário principal foi a incidência de IFIs comprovadas/prováveis com 100 dias após a randomização. A duração média de terapia foi comparável entre os dois grupos de tratamento (29 dias com posaconazol; 25 dias com fluconazol/itraconazol).

Em ambos os estudos de profilaxia, a aspergilose foi a infecção subjacente mais comum. Houve um número significantemente menor de infecções subjacentes por Aspergillus em pacientes que receberam profilaxia com posaconazol em comparação com pacientes do controle que receberam fluconazol ou itraconazol. Veja a Tabela 3.

Tabela 3. Resultados de estudos clínicos da profilaxia de infecções fúngicas invasivas

FLU = fluconazol; ITZ = itraconazol; POS = posaconazol.
^aFLU/ITZ (1899); FLU (316).
^bNo 1899, esse foi o período de randomização até a última dose da medicação em estudo mais 7 dias; no 316, foi o período da primeira dose até a última dose da medicação em estudo mais 7 dias
^cNo 1899, esse foi o período da randomização até 100 dias após a randomização; no 316, foi o período do dia inicial até 111 dias após o período inicial.
^dTodos randomizados.
^eTodos tratados.

No Estudo 1899 foi observada uma diminuição significativa na mortalidade por todas as causas em favor de posaconazol [POS 49/304 (16%) vs. FLU/ITZ 67/298 (22%); P = 0,048]. Baseando-se nas estimativas de Kaplan-Meier, a probabilidade de sobrevivência até o dia 100 pós-randomização foi significantemente maior para os pacientes que receberam posaconazol; esse benefício foi demonstrado quando a análise considerou morte por todas as causas (P = 0,0354) (Figura 2) assim como mortes relacionadas com IFI (P = 0,0209).

No Estudo 316, a mortalidade global foi semelhante (POS, 25%; FLU, 28%); entretanto, a proporção de mortes relacionadas com IFI foi significantemente menor no grupo POS (4/301) em comparação com o grupo FLU (12/299; P = 0,0413).

Caracterísitcas farmacológicas

Grupo farmacoterapêutico:

anti-infeccioso para uso sistêmico, J02AC04.

O posaconazol é designado quimicamente como 4-[4-[4-[4-[[(3R,5R)-5-(2,4-difluorofenil] tetrahidro-5- (1H-1,2,4-triazol-1-ilmetil)-3-furanil]metoxi]fenil)-1-piperazinil]fenil]-2-[(1S,2S)-1-etil-2-hidroxipropil]- 2,4-dihidro-3H-1,2,4-triazol-3-ona com uma fórmula empírica de C₃₇H₄₂F₂N₈O₄ e um peso molecular de 700,8. A fórmula estrutural é:

Informações pré-clínicas

Assim como observado com outros antifúngicos azólicos, foram observados efeitos relacionados com a inibição da síntese de hormônios esteroides em estudos de toxicidade com doses repetidas de posaconazol. Foram observados efeitos supressivos adrenais em estudos de toxicidade em ratos e cães em exposições iguais a ou maiores do que aquelas obtidas nas doses terapêuticas em humanos.

Estudos de reprodução e de desenvolvimento peri e pós-natal foram conduzidos em ratos. Em exposições menores do que aquelas obtidas com as doses terapêuticas em humanos, o posaconazol provocou variações e deformações esqueléticas, distocia, aumento da duração da gestação, redução do tamanho médio da prole e da viabilidade pós-natal. Em coelhos, o posaconazol foi embriotóxico em exposições maiores do que aquelas obtidas nas doses terapêuticas. Assim como os observados com outros agentes antifúngicos azólicos, esses efeitos sobre a reprodução foram considerados decorrentes de um efeito do tratamento sobre a esteroidogênese.

O posaconazol não foi genotóxico em estudos in vitro e in vivo. Estudos de carcinogenicidade não revelaram perigos especiais para humanos.

Propriedades farmacocinéticas

Os achados farmacocinéticos gerais em ensaios clínicos tanto em voluntários saudáveis quanto em pacientes foram consistentes. Nestes, o posaconazol foi lentamente absorvido e lentamente eliminado, com um extenso volume de distribuição. Além disso, observou-se o fenômeno da absorção limitada quando da administração de uma dose de posaconazol de 800 mg/dia tanto em voluntários saudáveis quanto em pacientes.

A exposição ao posaconazol após a administração de 400 mg duas vezes ao dia foi aproximadamente 3 vezes superior em voluntários saudáveis do que em pacientes, sem achados adicionais relativos à segurança com as concentrações maiores.

Absorção

O posaconazol é absorvido com um t_máx mediano de 3 horas (pacientes) e 5 horas (voluntários saudáveis). A farmacocinética do posaconazol é linear após a administração de doses únicas e múltiplas de até 800 mg. Não foram observados aumentos adicionais na exposição quando doses acima de 800 mg diários foram administradas em pacientes e em voluntários saudáveis. Alterações do pH não afetam a absorção do posaconazol.

Uma divisão da dose diária total de posaconazol (800 mg) em 400 mg duas vezes ao dia resulta em uma exposição 184% maior em relação à administração em uma vez ao dia.

Efeito dos alimentos sobre a absorção oral em voluntários saudáveis

A AUC do posaconazol é cerca de 2,6 vezes maior quando ele é administrado com uma refeição sem gordura ou um suplemento nutricional (14 gramas de gordura) e 4 vezes maior quando administrado com uma refeição rica em gordura (aproximadamente 50 gramas de gordura) em relação ao estado em jejum. O posaconazol deve ser administrado com alimento ou com um suplemento nutricional.

Distribuição

O posaconazol apresenta um grande volume aparente de distribuição (1,774 L), o que sugere extensa penetração nos tecidos periféricos. É altamente ligado a proteínas (gt; 98,0%), predominantemente à albumina sérica.

Metabolismo

O posaconazol não apresenta nenhum metabólito circulante principal e é improvável que suas concentrações sejam alteradas pelos inibidores das enzimas CYP450. Dos metabólitos circulantes, a maioria é de conjugados de glicuronídeo do posaconazol, sendo que somente quantidades mínimas de metabólitos oxidativos (mediados pelo CYP450) foram observadas. Os metabólitos excretados na urina e nas fezes respondem por aproximadamente 17% da dose radiomarcada administrada.

Excreção

O posaconazol é lentamente eliminado, com uma meia-vida média (t1/2) de 35 horas (variação de 20 a 66 horas) e uma depuração corporal total (CI/F) de 32 L/h. É predominantemente excretado nas fezes (77% da dose radiomarcada), sendo o principal componente eliminado na forma da droga original (66% da dose radiomarcada). A depuração renal é uma via de eliminação menor, com 14% da dose radiomarcada sendo excretada na urina (lt; 0,2% da dose radiomarcada é droga original). O estado de equilíbrio é atingido após 7 a 10 dias da administração de doses múltiplas.

Farmacocinética em populações especiais

Pediátrica

Após a administração de 800 mg por dia de posaconazol na forma de uma dose dividida para o tratamento de infecções fúngicas invasivas, as concentrações plasmáticas mínimas médias de 12 pacientes com 8 a 17 anos de idade (776 ng/mL) foram semelhantes às de 194 pacientes com 18 a 64 anos de idade (817 ng/mL). Não há dados de farmacocinética disponíveis referentes a pacientes pediátricos com menos de 8 anos de idade. De modo similar ao que foi relatado acima, nos estudos de profilaxia, a concentração média (C_méd) de posaconazol no estado de equilíbrio foi comparável entre dez adolescentes (13–17 anos de idade) à C_méd alcançada em adultos (? 18 anos de idade).

Sexo

A farmacocinética do posaconazol é comparável em homens e mulheres. Nenhum ajuste na dosagem de Posaconazol (substância ativa) é necessário com base nesse parâmetro.

Geriátrica

Observou-se um aumento na C_máx (26%) e na AUC (29%) em idosos (24 indivíduos ? 65 anos de idade) em relação a jovens (24 indivíduos com 18–45 anos de idade). Entretanto, em uma análise farmacocinética da população (Estudo 1899), a idade não influenciou a farmacocinética do posaconazol. Além disso, em estudos de eficácia clínica, o perfil de segurança do posaconazol entre pacientes jovens e idosos foi semelhante. Portanto, não é necessário nenhum ajuste de dose em decorrência da idade.

Etnias

Os resultados de um estudo de doses múltiplas em voluntários saudáveis (n = 56) indicaram que houve somente um leve decréscimo (16%) na AUC e na C_máx de posaconazol em indivíduos negros em relação aos brancos; portanto, nenhum ajuste de dose para diferentes etnias se faz necessário.

Insuficiência renal

Após a administração de dose única, não houve nenhum efeito da insuficiência renal leve e moderada (n = 18, IC_cr ? 20 mL/min/1,73 m²) sobre a farmacocinética de posaconazol; portanto, nenhum ajuste de dose é necessário nesses casos. Em indivíduos com insuficiência renal grave (n = 6, IC_cr lt; 20 mL/min/1,73 m²), a exposição de posaconazol foi altamente variável (CV de 96%) em comparação aos outros grupos renais (CV lt; 40%). Entretanto, como o posaconazol não é significantemente eliminado pela via renal, não se espera um efeito da insuficiência renal grave sobre a sua farmacocinética, não sendo recomendado nenhum ajuste de dose nesses casos. O posaconazol não é removido por hemodiálise.

Insuficiência hepática

Em um número pequeno de indivíduos (n = 12) com insuficiência hepática (Child-Pugh classe A, B ou C) estudados, os valores de C_máx geralmente diminuíram com a gravidade da disfunção hepática (545, 414 e 347 ng/mL para os grupos leve, moderado e grave, respectivamente), embora os valores de C_máx (média 508 ng/mL) para os indivíduos normais tenham sido consistentes com os ensaios anteriores em voluntários saudáveis. Além disso, um aumento na meia-vida também foi associado com uma diminuição na função hepática (26,6, 35,3 e 46,1 horas para os grupos leve, moderado e grave, respectivamente), já que todos os grupos apresentaram valores de meia-vida mais longos do que os indivíduos com função hepática normal (22,1 horas). Em decorrência dos dados farmacocinéticos limitados em pacientes com insuficiência hepática, nenhuma recomendação para o ajuste de dose pode ser feita.

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

O posaconazol é um inibidor potente da enzima lanosterol 14 alfa-demetilase, que catalisa uma etapa essencial na biossíntese do ergosterol.

Microbiologia

In vitro e em infecções clínicas, o posaconazol mostrou ser ativo contra os seguintes micro-organismos: espécies de Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans. A. niger, A. ustus, A. ochraceus), espécies de Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis), Cryptococccus neoformans, Coccidioides immitis, Fonsecaea pedrosoi, Histoplasma capsulatum, Pseudallescheria boydii e espécies de Alternaria, Exophiala, Fusarium, Ramichloridium, Rhizomucor, Mucor e Rhizopus.

O posaconazol também apresenta atividade in vitro contra as seguintes leveduras e fungos: Candida dubliniensis, C. famata, C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. kefyr, C. rugosa, C. tropicalis, C. zeylanoides, C. inconspicua, C. lipolytica, C. norvegensis, C. pseudotropicalis, Cryptococcus laurentii, Kluyveromyces marxianus, Saccharomyces cerevisiae, Yarrowia lipolytica, espécies de Pichia e Trichosporon, Aspergillus sydowii, Bjerkandera adusta, Blastomyces dermatitidis, Epidermophyton floccosum, Paracoccidioises brasiliensis, Scedosporium apiospermum, Sporothrix schenckii, Wangiella dermatitidis e espécies de Absidia, Apophysomyces, Bipolaris, Curvularia, Microsporum, Paecilomyces, Penicillium e Trichophyton. Entretanto, a segurança e a eficácia de posaconazol no tratamento de infecções clínicas decorrentes desses micro-organismos não foram estabelecidas em estudos clínicos.

Posaconazol (substância ativa) apresenta atividade antifúngica de amplo espectro contra algumas leveduras e fungos que geralmente não respondem aos azóis ou são resistentes a outros azóis:

• Espécies de Candida (incluindo isolados de C. albicans resistentes a fluconazol, voriconazol e itraconazol, C. krusei e C. glabrata que são inerentemente menos susceptíveis ao fluconazol, C. lusitaniae que é inerentemente menos susceptível à anfotericina B);
•  Aspergillus (incluindo isolados resistentes a fluconazol, voriconazol, itraconazol e anfotericina B);
• Organismos previamente não considerados como sendo susceptíveis aos azóis, como zigomicetos (por exemplo, espécies de Absidia, Mucor, Rhizopus e Rhizomucor).

In vitro, o posaconazol apresentou atividade fungicida contra espécies de:

•  Aspergillus;
• Fungos dimórficos (Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Coccidioides immitis);
• Algumas espécies de Candida.

Em modelos de infecção em animais, Posaconazol (substância ativa) foi ativo contra uma ampla variedade de infecções fúngicas causadas por fungos e leveduras. Entretanto, não houve nenhuma correlação consistente entre concentração inibitória mínima e eficácia.

Devem ser obtidos espécimes para cultura de fungos e outros estudos laboratoriais relevantes (incluindo histopatologia) antes da terapia, para isolar e identificar o(s) organismo(s) causador(es). Pode ser instituída terapia antes que os resultados das culturas e de outros estudos laboratoriais sejam conhecidos. Entretanto, uma vez que esses resultados se tornem disponíveis, a terapia antifúngica deve ser ajustada apropriadamente.

Resistência ao medicamento

As cepas de C. albicans resistentes ao posaconazol não puderam ser geradas no laboratório; mutantes laboratoriais espontâneos de Aspergillus fumigatus que apresentaram uma diminuição na suscetibilidade ao posaconazol surgiram em uma frequência de 1×10^-8 a 1×10^-9. Isolados clínicos de Candida albicans e Aspergillus fumigatus que apresentem diminuições significantes na suscetibilidade ao posaconazol são raros. Nos raros casos em que observou-se uma diminuição na suscetibilidade, não houve nenhuma correlação clara entre diminuição de suscetibilidade e falha clínica. Foi observado sucesso clínico em pacientes infectados com organismos resistentes a outros azóis; de forma consistente com essas observações, o posaconazol foi ativo in vitro contra muitas cepas de Aspergillus e Candida que desenvolveram resistência a outros azóis e/ou à anfotericina B. Pontos de corte para posaconazol não foram estabelecidos para nenhum fungo.

Combinações de medicamentos antifúngicos

Quando combinações de posaconazol com anfotericina B ou caspofungina foram testadas in vitro e in vivo, houve pouco ou nenhum antagonismo e, em alguns casos, houve efeito aditivo. A significância clínica desses resultados é desconhecida.

Cuidados de Armazenamento do Noxafil

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Não congelar.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Após aberto, Noxafil é válido por quatro semanas.

Caso tenha sobrado um pouco da suspensão no frasco e já tenham se passado mais de quatro semanas desde a sua abertura, não use o medicamento.

Características físicas

Noxafil é uma suspensão oral de cor branca, com sabor de cereja, apresentada em frascos de vidro âmbar.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Dizeres Legais do Noxafil

MS 1.0171.0196

Farm. Resp.:

Cristina Matushima
CRF-SP nº 35.496

Registrado e importado por:

Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua João Alfredo, 353 – São Paulo/SP
CNPJ 03.560.974/0001-18 – Brasil
Central de Relacionamento
0800-0122232

Fabricado por:

Patheon Inc., Whitby, Ontário, Canadá

Embalado por:

Cenexi HSC – Herouville Saint Clair, Herouville Saint Clair, França

Venda sob prescrição médica.