Bula do Pamigraf

Aumento da dose é possível, se for considerado necessário, em indicações especiais Tempo de realização das radiografias: Quando as recomendações sobre doses, indicadas anteriormente, são observadas e Pamigraf® (iopamidol) 300/370 é administrado durante 1 – 2 minutos, o parênquima renal, em geral, é intensamente opacificado em 3 – 5 minutos e a pelve renal com trato urinário em 8 – 15 minutos após o início da administração Os menores tempos devem ser escolhidos para pacientes mais jovens e os maiores para os mais idosos Normalmente é aconselhável tirar a primeira radiografia 2 – 3 minutos após a administração do meio de contraste Em recém-nascidos, lactentes e pacientes com disfunção renal, radiografias tiradas mais tarde podem aumentar a visualização do trato urinário Dose para uso intratecal: A dose pode variar dependendo do problema clínico, técnica de exame e da região a ser investigada Se houver disponibilidade de equipamento que permita radiografias em todas as projeções necessárias sem que o paciente tenha que ser movido e com o qual a instilação possa ser realizada sob controle fluoroscópico, então, freqüentemente, volumes menores são necessários Dose recomendada para explorações individuais: Mielorradiculografia 5 – 10 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 Cisternografia e ventriculografia 3 – 10 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 Observação: quanto mais o paciente se mover ou realizar esforço após a administração, mais rápido o meio de contraste irá misturar-se com o fluido de outras regiões que não sejam de interesse Como conseqüência, a densidade do contraste diminui mais rapidamente do que o costumeiro Após o exame, o meio de contraste deve ser dirigido para a região lombar Isto é obtido, colocando-se o paciente sentado com o tronco bem ereto ou por elevação da cabeceira da cama em um ângulo de 15° por pelo menos 6 horas Depois disso, o paciente deve permanecer na cama por aproximadamente 18 horas para minimizar qualquer desconforto causado pelo extravasamento do fluido cerebrospinal Durante este período, é aconselhável

Contraindicação do Pamigraf

Contra-indicações: Pamigraf® (iopamidol) é contra-indicado no hipertireoidismo manifesto e na hipersensibilidade, suspeita ou provada, a preparações que contêm iodo Durante a gravidez ou na presença de inflação na pelve não se deve realizar radiografia do útero e das trompas uterinas O exame colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é contra-indicado no caso de presença de pancreatite aguda Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o tratamento Precauções: A presença de problemas médicos pode afetar o uso de agentes radiológicos Informe o seu médico sobre qualquer doença atual ou anterior, especialmente hipersensibilidade ou caso de reação anterior a meios de contraste iodados; alergia (por exemplo, alergia a frutos do mar, febre do feno e urticária) ou asma brônquica; disfunção da tireóide; doença cardiovascular; idade avançada; estado de saúde bastante debilitado; doença renal grave; diabetes melito com disfunção renal; mieloma múltiplo ou paraproteinemia; pressão alta crônica; feocromocitoma; distúrbios do sistema nervoso central; disfunção grave do fígado; distúrbios imunológicos pré-existentes; miastenia gravis (distúrbio da função neuromuscular); alcoolismo ou dependência de droga; utilização de betabloqueadores, interleucina, antidiabéticos, neurolépticos e antidepressivos, medicamentos utilizados no tratamento da depressão e outras doenças cardíacas A avaliação risco-benefício deve ser considerada em cada caso Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas: Como acontece com todos os meios de contraste iodados, em casos raros, existe uma possibilidade de ocorrência de reações tardias após a administração de meios de contraste que pode prejudicar a habilidade de dirigir e operar máquinas NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS Pamigraf_bula 21/05/2013 4 INFORMAÇÕES TÉCNICAS Características: O iopamidol é um agente de contraste triiodado, não-iônico, hidrossolúvel, usado para procedimentos radiológicos (raio-X) Farmacocinética: A injeção intravascular de um agente de diagnóstico radiológico opacifica os vasos em seu fluxo, permitindo a visualização radiográfica de estruturas internas do corpo humano até ocorrer uma hemodiluição significativa Após uma injeção intravascular, o agente de diagnóstico radiológico é imediatamente diluído no plasma circulante Cálculos do volume aparente de distribuição no estado de equilíbrio indicam que iopamidol é distribuído entre o volume sanguíneo circulante e outros fluidos extracelulares; aparentemente não ocorre depósito significativo de iopamidol nos tecidos A distribuição uniforme de iopamidol no fluido extracelular é refletida pela sua demonstrada utilidade no aumento do contraste em tomografia computadorizada de cabeça e corpo após administração intravenosa A farmacocinética da administração intravenosa de iopamidol em indivíduos normais segue o modelo de dois compartimentos com eliminação de primeira ordem (uma fase alfa rápida de distribuição do fármaco e uma fase beta lenta de eliminação do fármaco) A meia-vida de eliminação sérica ou plasmática é de aproximadamente 2 horas e não é dose dependente Não ocorre metabolismo, desiodação ou biotransformação significativa O iopamidol é excretado principalmente através dos rins após administração intravascular Em pacientes com insuficiência renal a meia-vida de eliminação é prolongada de acordo com o grau da insuficiência Na ausência de disfunção renal, a excreção urinária cumulativa para iopamidol, expressa como uma porcentagem da dose intravenosa administrada, é de aproximadamente 35 a 40% em 60 minutos, 80 a 90% em 8 horas e 90% ou mais em 72 a 96 horas após a administração Em indivíduos normais, aproximadamente 1% ou menos da dose administrada aparece nas fezes após 72 a 96 horas Iopamidol pode ser visualizado no parênquima renal dentro de 30 a 60 segundos após uma administração intravenosa rápida Uma opacificação dos cálices e pelves em pacientes com função renal normal se torna aparente em 1 a 3 minutos, com um contraste ótimo ocorrendo entre 5 e 15 minutos Em pacientes com deficiência renal, a visualização do contraste pode ser atrasada O iopamidol demonstra uma pequena tendência a se ligar a proteínas plasmáticas e séricas Nenhuma evidência de ativação do complemento in vivo foi encontrada em pacientes normais

Contra-indicações: Pamigraf® (iopamidol) é contra-indicado no hipertireoidismo manifesto e na hipersensibilidade suspeita ou provada a preparações que contêm iodo Durante a gravidez ou na presença de processos inflamatórios pélvicos agudos não se deve realizar histerossalpingografia O exame colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é contra-indicado no caso de presença de pancreatite aguda Precauções: A presença de problemas médicos pode afetar o uso de agentes radiológicos Portanto, o risco-benefício deve ser avaliado nas doenças atuais ou anteriores descritas a seguir Para todos procedimentos: – Asma, febre do feno ou outras alergias (ou história): o risco do paciente sofrer uma reação alérgica ao agente radiológico é maior; – Diabetes melito: há maior risco de aparecimento de problemas renais; – Doença cardiovascular; – Hipertensão (severa); – Disfunção renal: a excreção de iopamidol pode ser retardada, embora o risco de nefrotoxicidade induzida com uso intravascular na presença de insuficiência renal seja menor com iopamidol que com agentes de contraste de alta osmolalidade, cuidado é recomendado; pode ocorrer desenvolvimento de problemas renais mais severos; – Disfunção hepática: a concentração do agente radiológico pode aumentar no corpo e

Como usar o Pamigraf

Orientações gerais

Sugestões dietéticas

Dieta normal pode ser mantida até 2 horas antes do exame. Durante as 2 horas anteriores ao exame o paciente deve ficar em jejum.

Hidratação

Deve-se assegurar hidratação adequada antes e após a administração intravascular e intratecal de meios de contraste.

Isto se aplica especialmente a pacientes com mieloma múltiplo, diabetes mellitus, poliúria, oligúria, hiperuricemia, assim como a recém-nascidos, lactentes, crianças pequenas e pacientes idosos.

Recém-nascidos (lt; 1 mês) e lactentes (1 mês – 2 anos)

Lactentes (idade lt; 1 ano) e especialmente recém-nascidos são susceptíveis ao desequilíbrio eletrolítico e alterações hemodinâmicas. Precaução deve ser adotada com referência à dose de meio de contraste a ser administrada, desempenho técnico do procedimento radiológico e condição do paciente.

Ansiedade

Estados pronunciados de excitação, ansiedade e dor podem aumentar o risco de efeitos colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste.

Estes pacientes podem receber um sedativo.

Aquecimento antes do uso

Meios de contrastes que são aquecidos à temperatura corporal antes da administração são melhor tolerados e podem ser injetados mais facilmente devido à redução de viscosidade.

Usando uma incubadora, aquecer a 37 °C apenas o número de frascos previstos para o dia de exame. Não se verificou qualquer alteração na pureza química quando o produto, aquecido por períodos prolongados, permaneceu protegido da luz do dia. Entretanto, nestes casos, o período de armazenamento não deve exceder 3 meses.

Pré-teste

Não se recomenda teste de sensibilidade usando uma pequena dose de teste do meio de contraste, uma vez que não apresenta nenhum valor prognóstico.

Além disso, ocasionalmente, o teste de sensibilidade propriamente dito tem promovido reações de hipersensibilidade graves e mesmo fatais.

Instruções de uso/manuseio

Inspeção

Iopamidol (substância ativa) é fornecido pronto para uso como uma solução límpida, incolor a levemente amarelada, isenta de partículas.

Meios de contraste não devem ser usados em caso de acentuada coloração, presença de material particulado ou acondicionamento apresentando defeito.

Dose única

Iopamidol (substância ativa) só deve ser retirado do recipiente imediatamente antes de seu uso.

quantidades de micropartículas da borracha entrem em contato com a solução. Para a perfuração da tampa e extração do meio de contraste, recomenda-se empregar cânulas de bisel longo com diâmetro máximo de 18 G (cânulas de uso exclusivo com abertura lateral são particularmente adequadas).

A solução de meio de contraste não utilizada em um processo exploratório deve ser descartada.

Dose múltipla (apenas para administração intravascular)

O descrito a seguir aplica-se à retirada múltipla de meio de contraste de recipientes de 500 ml:

A retirada múltipla de meio de contraste deve ser realizada utilizando-se um equipamento adequado para uso múltiplo.

A tampa de borracha nunca deve ser perfurada mais do que uma vez para evitar que grandes quantidades de micropartículas da borracha entrem em contato com a solução.

O tubo que liga o injetor ao paciente deve ser substituído após cada paciente para evitar contaminação cruzada.

Os tubos de conexão e todas as partes descartáveis do sistema injetor devem ser descartados quando o frasco de infusão estiver vazio.

Qualquer solução de meio de contraste remanescente no recipiente, os tubos de conexão e todas as partes descartáveis devem ser descartados 10 horas após a primeira abertura do recipiente.

Quaisquer instruções adicionais do respectivo fabricante do equipamento também devem ser seguidas.

Dose para uso intravascular

A administração intravascular de meios de contraste deve ser efetuada, se possível, com o paciente deitado.

Após a administração, o paciente deve ser mantido em observação por, pelo menos, 30 minutos, uma vez que a experiência demonstra que a maioria dos incidentes ocorre neste período.

Em pacientes portadores de acentuada insuficiência renal ou cardiovascular e em pacientes em estado de saúde debilitado, a dose de meio de contraste administrada deve ser a menor possível.

Nestes pacientes, é aconselhável monitorar a função renal durante pelo menos 3 dias após o exame.

A dose pode variar dependendo da idade, peso, débito cardíaco e condição geral do paciente.

Depende também do problema clínico, técnica de exame e região a ser investigada. As doses, indicadas a seguir, são apenas recomendações e representam doses freqüentes para um adulto normal médio pesando 70 kg.

As doses são fornecidas para serem administradas como injeções únicas ou por quilo (kg) de peso corporal, como indicado a seguir.

Doses de 0,9 a 1,5 g de iodo por kg de peso corporal (correspondentes a 3 – 5 ml de Iopamidol (substância ativa) 300 por kg de peso corporal) geralmente são bem toleradas e fornecem informação diagnóstica adequada na maioria dos casos. No caso de administração de mais de uma injeção, deve-se dar ao corpo tempo suficiente para o influxo de fluido intersticial normalizar a osmolalidade sérica aumentada. Se for necessário, em casos especiais, exceder a dose de 300 – 350 ml no adulto, deve-se fornecer água e possivelmente eletrólitos adicionais.

Doses recomendadas para injeções únicas:

Angiografia convencional:

Angiocardiografia:

DSA intravenosa

A injeção i. v. de Iopamidol (substância ativa) 300 ou 370 na forma de bolo (fluxo: 8 – 12 ml/s dentro da veia cubital; 10 – 20 ml/s dentro da veia cava) é recomendada apenas para demonstrações contrastadas de grandes vasos do tronco. A quantidade de meio de contraste remanescente nas veias pode ser reduzida e usada diagnosticamente através da lavagem com solução fisiológica, imediatamente a seguir, na forma de bolo.

Dose recomendada:

30 – 50 ml de Iopamidol (substância ativa) 300/370.

DSA intra-arterial

As doses e concentrações usadas em angiografia convencional podem ser reduzidas para DSA intra-arterial.

Concentrações mais elevadas ou doses maiores de meio de contraste (por exemplo, 3 – 30 ml da solução não diluída ou da solução diluída 1:2-4 de Iopamidol (substância ativa) 300/370) podem ser necessárias em alguns casos para demonstrar os vasos da extremidade inferior como, por exemplo, se ambas as pernas forem examinadas.

Tomografia computadorizada-TC

Sempre que possível, Iopamidol (substância ativa) deve ser injetado como infusão i. v. na forma de bolo, preferencialmente usando um injetor. Apenas para equipamentos que fazem varredura lenta, deve-se usar metade da dose total administrada na forma de bolo e a metade restante em 2-6 minutos para garantir um nível sangüíneo relativamente constante, embora não máximo.

TC espiral em técnica de projeções isoladas, mas especialmente em projeções múltiplas, permite a rápida obtenção de um volume de dados durante contenção e respiração única. Para otimizar o efeito do bolo administrado por via i.v. (80 – 150 ml de Iopamidol (substância ativa) 300) na região de interesse (pico, tempo e duração de realce), o uso de injetor automático e direcionador de bolo é altamente recomendável.

TC de corpo todo

Em tomografia computadorizada, as doses necessárias de meio de contraste e as velocidades de administração dependem dos órgãos que estão sob investigação, do problema a ser diagnosticado e, em especial, dos diferentes tempos de varredura e de reconstrução de imagem dos equipamentos em uso.

TC cranial

0,5 – 2,0 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 300/370.

Urografia intravenosa

A reduzida capacidade de concentração fisiológica do néfron ainda imaturo dos rins infantis exige a administração de doses relativamente mais elevadas de meio de contraste.

Recomendam-se as seguintes doses:

Recém-nascidos (lt; 1 mês):

1,2 g I/kg de peso corporal = 4,0 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 300 = 3,2 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 370.

Lactentes (1 mês – 2 anos):

1,0 g I/kg de peso corporal = 3,0 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 300 = 2,7 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 370. 

Crianças (2 – 11 anos):

0,5 g I/kg de peso corporal = 1,5 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 300 = 1,4 ml/kg de peso corporal de Iopamidol (substância ativa) 370

Adolescentes e adultos:

50 – 100 ml de Iopamidol (substância ativa) 300 30 – 50 ml de Iopamidol (substância ativa) 370.

Aumento da dose é possível, se isto for considerado necessário, em indicações especiais.

Tempos de realização das radiografias:

Quando as recomendações sobre doses, indicadas anteriormente, são observadas e Iopamidol (substância ativa) 300/370 é administrado durante 1 – 2 minutos, o parênquima renal, em geral, é intensamente opacificado em 3 – 5 minutos e a pelve renal com trato urinário em 8 – 15 minutos após o início da administração. Os menores tempos devem ser escolhidos para pacientes mais jovens e os maiores para os mais idosos.

Normalmente, é aconselhável tirar a primeira radiografia 2-3 minutos após a administração do meio de contraste.

Em recém-nascidos, lactentes e pacientes com disfunção renal, radiografias tiradas mais tarde podem aumentar a visualização do trato urinário.

Dose para uso intratecal

A dose pode variar dependendo do problema clínico, técnica de exame e da região a ser investigada.

Se houver disponibilidade de equipamento que permita radiografias em todas as projeções necessárias sem que o paciente tenha que ser movido e com o qual a instilação possa ser realizada sob controle fluoroscópico, então, freqüentemente, volumes menores são necessários.

Dose recomendada para explorações individuais:

Mielorradiculografia:

5 – 10 ml Iopamidol (substância ativa) 300.

Cisternografia e ventriculografia:

3 – 10 ml Iopamidol (substância ativa) 300 .

Observação:

 Quanto mais o paciente se mover ou realizar esforço após a administração, mais rápido o meio de contraste irá misturar-se com o fluido de outras regiões que não sejam de interesse. Como conseqüência, a densidade do contraste diminui mais rapidamente do que de costume.

Após o exame, o meio de contraste deve ser dirigido para a região lombar. Isto é obtido, colocando-se o paciente sentado com o tronco bem ereto ou por elevação da cabeceira da cama em um ângulo de 15°, por pelo menos 6 horas.

Depois disto, o paciente deve permanecer na cama por aproximadamente 18 horas para minimizar qualquer desconforto causado pelo extravasamento de fluido cerebrospinal. Durante este período, é aconselhável observação com relação a reações adversas.

Pacientes nos quais o limiar de excitabilidade possa estar reduzido, devem ser mantidos sob observação especialmente cuidadosa por algumas horas.

Administração em cavidades corporais

Durante artrografia, histerossalpingografia e especialmente ERCP, as injeções de meio de contraste devem ser monitoradas por fluoroscopia.

A dose pode variar dependendo da idade, peso e condição geral do paciente.

Também depende do problema clínico, técnica do exame e da região a ser investigada.

Doses recomendadas para exames individuais:

Urografia retrógrada:

5 – 200 ml de Iopamidol (substância ativa) 300 (não diluído ou diluído 1 : 2 – 4).

Incompatibilidade

Os meios de contraste não devem ser misturados com qualquer outra medicação para evitar risco de possíveis incompatibilidades.

A dose diária máxima total recomendada usual é de uma dose (264,3g de iopamidol/350mL).

Precauções do Pamigraf

Para todas as indicações

As precauções e advertências indicadas a seguir aplicam-se a qualquer modo de administração, entretanto, os riscos mencionados são maiores na administração intravascular.

Hipersensibilidade

Ocasionalmente, reações de hipersensibilidade do tipo alérgica têm sido observadas após o uso de meios de contraste não-iônicos para raios X, tais como Iopamidol (substância ativa). Estas reações geralmente manifestam-se como sintomas respiratórios ou  cutâneos não-graves, como angústia respiratória leve, eritema (ruborização da pele), urticária, prurido ou edema facial. Eventos graves tais como angioedema, edema subglótico, broncoespasmo e choque alérgico são raros.

Geralmente, estas reações ocorrem no período de 1 hora após a administração do meio de contraste.

Entretanto, em casos raros, reações tardias podem ocorrer (após horas e até dias). Pacientes com hipersensibilidade ou reação prévia a meios de contraste iodados apresentam maior risco de ocorrência de uma reação grave.

Antes da administração de qualquer meio de contraste, o paciente deve ser questionado sobre história de alergia (por exemplo, a frutos do mar, febre do feno, urticária), sensibilidade a iodo ou a meios de contraste radiográficos e asma brônquica, uma vez que a incidência relatada de reações adversas a meios de contraste é mais elevada em pacientes que apresentam estas condições. Nestes casos, deve-se considerar a administração profilática de um antihistamínico e/ou glicocorticóide.

Pacientes com asma brônquica possuem risco especial de apresentarem broncoespasmos ou reação de hipersensibilidade. Reações de hipersensibilidade podem ser agravadas em pacientes que utilizam betabloqueadores, especialmente na presença de asma brônquica. Além disso, deve-se considerar que pacientes que estejam em tratamento com betabloqueadores podem ser refratários ao tratamento padrão de reações de hipersensibilidade com beta-agonistas.

Se ocorrerem reações de hipersensibilidade, deve-se interromper imediatamente a administração do meio de contraste e, se necessário, instituir terapia específica por meio de acesso venoso. Portanto, é aconselhável utilizar uma cânula flexível de acesso para a administração do meio de contraste. Para permitir a adoção de providências imediatas no caso de ocorrência de emergência, deve-se ter à disposição medicamentos apropriados, um tubo endotraqueal e um respirador.

Disfunção tiroidiana

A pequena quantidade de iodeto inorgânico livre do meio de contraste iodado interfere na função tiroidiana. Portanto, a necessidade de exame deve ser avaliada com critério especialmente rigoroso em pacientes com hipertiroidismo latente ou bócio.

Doença cardiovascular

Observa-se um risco aumentado em pacientes portadores de cardiopatia grave e, em especial, naqueles com insuficiência cardíaca e coronariopatia.

Pacientes idosos

Distúrbios neurológicos e patologia vascular subjacente, frequentemente observados em idosos, constituem um risco aumentado de reações adversas a meios de contraste iodados.

Estado de saúde bastante debilitado

A necessidade de exame deve ser avaliada com critério rigoroso em pacientes com estado geral de saúde bastante debilitado.

Uso intravascular.

Insuficiência renal

Em casos raros pode ocorrer insuficiência renal temporária.

Medidas preventivas contra insuficiência renal aguda após administração de meio de contraste incluem:

• Identificar pacientes de alto risco, por exemplo, pacientes com história de doença renal, insuficiência renal pré existente, história de distúrbio renal após administração de meio de contraste, diabetes mellitus com nefropatia, depleção de volume, mieloma múltiplo, idade superior a 60 anos, doença vascular avançada, paraproteinemia, hipertensão crônica e grave, gota, pacientes que recebem doses elevadas ou repetidas;
• Garantir hidratação adequada em pacientes de risco, antes da administração de meio de contraste, preferentemente através de infusão intravascular antes e após o procedimento e até a depuração do meio de contraste pelos rins;
• Evitar esforço adicional sobre os rins por administração de drogas nefrotóxicas, agentes colecistográficos orais, “clamping” arterial, angioplastia arterial renal, cirurgia de grande porte, etc., até que o meio de contraste tenha sido depurado;
• Adiar novo exame com meio de contraste até que a função renal retorne aos níveis anteriores aos do exame. Pacientes que estejam se submetendo à diálise podem receber meios de contraste para procedimentos radiológicos, uma vez que meios de contraste iodados são depurados pelo processo de diálise.

Terapia com metformina

O uso de meios de contraste para raios X, administrados por via intravascular e excretados por via renal, podem promover diminuição transitória da função renal. Isto pode resultar em acidose láctica em pacientes que estejam usando biguanidas. Como medida preventiva, deve-se interromper o uso de biguanidas 48 horas antes e até pelo menos 48 horas após a administração do meio de contraste e reinstituir o tratamento somente após adequada recuperação da função renal.

Doença Cardiovascular

Em pacientes com valvopatia e hipertensão pulmonar, a administração de meio de contraste pode levar a alterações hemodinâmicas acentuadas. Reações envolvendo alterações isquêmicas em eletrocardiograma e arritmias acentuadas são mais freqüentes em pacientes idosos e naqueles com cardiopatias pré existentes.

A injeção intravascular de meios de contraste pode precipitar edema pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca.

Distúrbios do Sistema Nervoso Central

Na administração intravascular de meios de contraste deve-se adotar cuidado especial em pacientes com infarto cerebral agudo, hemorragia intracraniana aguda, outras condições que envolvam dano da barreira hematoencefálica, edema cerebral ou desmielinização aguda.

Tumores intracranianos ou metástases e história de epilepsia podem aumentar a incidência de crises convulsivas após administração de meios de contraste iodados. Sintomas neurológicos decorrentes de doenças cerebrovasculares, tumores intracranianos ou metástases, patologias degenerativas ou inflamatórias podem ser exacerbados por administração de meio de contraste.

Vasoespasmo e fenômeno isquêmico cerebral subseqüente podem ser causados por injeções intra-arteriais de meios de contraste. Pacientes com doenças cerebrovasculares sintomáticas, acidente vascular cerebral recente ou ataques isquêmicos transitórios freqüentes têm um risco aumentado de complicações neurológicas.

Disfunção hepática grave

No caso de insuficiência renal grave, a coexistência de disfunção hepática grave pode retardar severamente a excreção de meios de contraste, sendo possível a necessidade de hemodiálise.

Mieloma e paraproteinemia

Mieloma ou paraproteinemia podem predispor à disfunção renal após administração de meios de contraste. Hidratação adequada é obrigatória.

Feocromocitoma

Pacientes com feocromocitoma podem desenvolver grave (ocasionalmente incontrolável) crise hipertensiva após administração intravascular de meios de contraste. Nestes casos recomenda-se medicação prévia com alfabloqueadores.

Pacientes com distúrbios autoimunes

Casos de vasculite grave ou síndrome do tipo Stevens- Johnson têm sido relatados em pacientes com distúrbios autoimunes preexistentes.

Miastenia grave

A administração de meio de contraste iodado pode agravar os sintomas de miastenia grave.

Alcoolismo

Alcoolismo agudo ou crônico pode aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica.

Isto facilita a passagem do meio de contraste para o tecido cerebral, possivelmente levando a reações do SNC. Também se recomenda precaução no caso de alcoólatras e adictos de drogas devido à possibilidade do limiar de excitabilidade estar diminuído.

Coagulação

Uma propriedade de meios de contraste não-iônicos é a pequena interferência nas funções fisiológicas normais. Como conseqüência disto, os meios de contraste não-iônicos apresentam atividade anticoagulante in vitro menos pronunciada do que os meios iônicos.

Vários fatores, além do meio de contraste, incluindo duração do procedimento, número de injeções, material do cateter e da seringa, estado subjacente à doença e medicamento administrado concomitantemente podem contribuir para o desenvolvimento de eventos tromboembólicos.

Portanto, quando realizar procedimento de cateterização vascular deve-se estar ciente disto, adotando minuciosa atenção à técnica angiográfica, lavando frequentemente o cateter com soro fisiológico (se possível, heparinizado) e minimizando a duração do procedimento de forma a reduzir o risco de trombose e embolia relacionadas ao procedimento.

Tem sido relatado que o uso de seringas plásticas, em lugar de seringas de vidro diminui, mas não elimina, a probabilidade de coagulação in vitro.

Recomenda-se precaução em pacientes com homocistinúria devido ao risco de indução de trombose e embolia.

Uso intratecal

Convulsões de origem cerebral representam uma contra-indicação relativa para uso intratecal de meios de contraste. Entretanto, após cuidadosa avaliação, se for considerado necessário realizar estes exames, devem-se ter à disposição os meios necessários (equipamentos e medicamentos) a fim de poder controlar qualquer quadro convulsivo que possa ocorrer.

Pacientes com história de epilepsia que estejam recebendo terapia anticonvulsivante devem ser mantidos nesta terapia enquanto receberem meio de contraste por via intratecal.

Recomenda-se precaução no caso de alcoólatras e adictos de drogas devido à possibilidade do limiar de excitabilidade estar diminuído.

Uso em cavidades corporais

A possibilidade de gravidez deve ser excluída antes da realização de histerossalpingografia.

Inflamação dos ductos biliares ou salpinges pode aumentar o risco de reações após procedimentos de ERCP ou histerossalpingografia.

Meios de contraste hidrossolúveis de baixa osmolaridade devem ser usados rotineiramente em estudos gastrointestinais em recém-nascidos, lactentes e crianças porque estes pacientes apresentam um risco especial de aspiração, oclusão intestinal ou extravasamento extraluminal para a cavidade peritonial.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar máquinas

Como acontece com todos os meios de contraste iodados, em casos raros, existe uma possibilidade de ocorrência de reações tardias após a administração de meios de contraste que pode prejudicar a habilidade de dirigir e operar máquinas.

Gravidez e lactação

A segurança do uso de meios de contraste não-iônicos durante a gestação não foi suficientemente demonstrada. Uma vez que se deve evitar exposição à radiação durante a gravidez sempre que possível, os benefícios de qualquer exame de raios X, com ou sem meios de contraste, devem ser cuidadosamente avaliados contra o possível risco.

Estudos toxicológicos de reprodução não indicaram qualquer potencial teratogênico ou embriotóxico após administração do produto durante a gestação.

Meios de contraste são excretados com o leite materno em uma quantidade muito pequena.

Considerando-se o conhecimento obtido até o momento, é pouco provável que ocorra dano ao lactente.

Estudos de reprodução foram feitos em ratos e coelhos em doses de até 2,7 e 1,4 vezes o máximo recomendado para humanos (1,48g I/kg), respectivamente, e não revelou nenhuma evidência de fertilidade debilitada ou prejuízo ao feto devido ao iopamidol. Não há, entretanto, estudos em mulheres grávidas. Portanto iopamidol injeção deveria ser somente administrado a mulheres grávidas se o procedimento for considerado essencial pelo médico.

Exames de raios-X em mulheres grávidas devem ser levados a diante somente se o médico considerar absolutamente necessário.

Categoria B.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Reações Adversas do Pamigraf

ocorrência de possíveis reações adversas Siga as orientações fornecidas antes e após a realização do exame

Reações Adversas: Informe seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis As reações que mais freqüentemente ocorrem com administração de meio de contraste iodado por via intravascular geralmente são passageiras e de natureza leve a moderada Entretanto, também têm sido descritas reações graves e com risco de morte, assim como casos fatais As reações mais freqüentemente relatadas com essa via de administração são náusea, vômito, sensação de dor e sensação geral de calor As reações que mais freqüentemente ocorrem com administração de meio de contraste iodado por via intratecal são cefaléia, náusea, vômito e enrijecimento do pescoço Reações após a administração em cavidades corporais são raras A distensão de cavidades corporais causada por enchimento com meio de contraste pode resultar em dor

causar reações adversas; – Mieloma múltiplo (câncer ósseo) ou paraproteinemia: podem ser desenvolvidos problemas sérios nos rins; hidratação adequada é obrigatória; – Estado de saúde bastante debilitado; – Feocromocitoma: a administração do agente radiológico pode causar aumento perigoso na pressão sanguínea; deve-se proceder a um monitoramento da pressão durante o procedimento; recomenda-se pré-tratamento com agentes alfabloqueadores; – Hipertireoidismo: um aumento inesperado nos sintomas tais como taquicardia ou palpitações, cansaço ou fraqueza não usual, nervosismo, sudorese intensa ou fraqueza muscular pode ocorrer; – Anemia falciforme: o agente radiológico pode promover a formação de células sanguíneas anormais; Pamigraf_bula 21/05/2013 6 – Distúrbios do sistema nervoso central: na administração intravascular de meios de contraste deve-se ter cuidado especial em paciente com infarto cerebral agudo, hemorragia intracraniana aguda, outras condições que envolvam dano da barreira hematoencefálica, edema cerebral ou desmielinização aguda Tumores intracranianos ou metástases e história de epilepsia podem aumentar a incidência de crises convulsivas após administração de meios de contraste iodados Sintomas neurológicos decorrentes de doenças cerebrovasculares, tumores intracranianos ou metástases, patologias degenerativas ou inflamatórias podem ser aumentados pela administração de meios de contraste Vasoespasmo e fenômeno isquêmico cerebral subseqüente podem ser causados por injeções intra-arteriais de meios de contraste Pacientes com doenças cerebrovasculares sintomáticas, acidente vascular cerebral recente ou ataques isquêmicos transitórios, freqüentes tem um risco aumentado de complicações neurológicas; – Distúrbios imunológicos pré-existentes: em casos de vasculite grave ou síndrome do tipo Stevens-Johnson têm sido relatados em pacientes com distúrbios autoimunes pré-existentes; – Miastenia gravis: pode ocorrer agravamento dos sintomas; – Alcoolismo: pode aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica Isto facilita a passagem do meio de contraste para o tecido cerebral, possivelmente levando a reações no sistema nervoso central Recomenda-se precaução nos casos de alcoólicos e adictos de drogas devido à possibilidade do limiar de excitabilidade estar diminuído Uso intratecal: Convulsões de origem cerebral representam uma contra-indicação relativa para uso de meios de contraste Entretanto, após cuidadosa avaliação, se for considerado necessário realizar o exame, devem-se estar à disposição os meios necessários (equipamentos e medicamentos) a fim de poder controlar qualquer quadro convulsivo que possa ocorrer Pacientes com história de epilepsia que estejam recebendo terapia anticonvulsivante devem manter a terapia enquanto receberem meio de contraste por via intratecal Uso em cavidades corporais: A possibilidade de gravidez deve ser excluída antes da realização de histerossalpingografia Inflamação dos ductos biliares ou salpinge pode aumentar o risco de reações após procedimentos de ERCP ou histerossalpingografia Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas: Como acontece com todos os meios de contraste iodados, em casos raros, existe a possibilidade de ocorrência de reações tardias após a administração de meios de contraste, que podem prejudicar a habilidade de dirigir e operar máquinas Advertências: Como todos os outros meios de contraste, iopamidol pode provocar reação anafilática ou outras manifestações alérgicas como náusea, vômito, dispnéia, eritema, urticária e hipotensão Um histórico positivo de alergia, asma ou reações não usuais e não esperadas durante investigações similares prévias indica a necessidade de cuidados extras; o benefício Pamigraf_bula 21/05/2013 7 deve ser claramente maior que o risco em tais pacientes Medidas de ressuscitação apropriadas devem estar imediatamente disponíveis Deve-se ter cuidado ao realizar procedimentos radiológicos com meios de contraste em pacientes com disfunções severas do fígado ou do miocárdio, doença sistêmica severa e em mielomatose Neste último caso, os pacientes não devem ser expostos à desidratação; similarmente, anormalidades no balanço de fluidos e eletrólitos devem ser corrigidas antes do uso do produto Deve-se ter cuidado em pacientes com alterações moderadas a severas da função renal (refletida por um aumento da uréia sanguínea) ou com diabetes Diminuição substancial da função renal pode ser minimizada se o paciente estiver bem hidratado Nestes pacientes os parâmetros da função renal devem ser monitorados após o procedimento Pacientes com insuficiência hepato-renal severa não devem ser submetidos ao exame a menos que seja absolutamente necessário Re-exames devem ser adiados por 5 a 7 dias Deve-se ter cuidado especial quando iopamidol é injetado diretamente no coração direito ou artéria pulmonar nos pacientes com hipertensão pulmonar Angiografia do coração direito deve ser realizada somente quando absolutamente necessário Durante arteriografia intracardíaca e/ou coronária, arritmias ventriculares podem raramente ocorrer Em pacientes epilépticos ou com história de epilepsia, terapia anticonvulsiva deve ser mantida antes e após os procedimentos mielográficos, em alguns casos, a terapia anticonvulsiva pode ser intensificada nas 48 horas anteriores ao exame Pamigraf® (iopamidol) deve ser usado com cuidado nos pacientes com hipertireoidismo É possível que o hipertireoidismo pode recorrer nos pacientes previamente tratados para a doença de Graves Os meios de contraste não-iônicos têm menor atividade anticoagulante in vitro que os meios iônicos Portanto, atenção meticulosa deve ser dada à técnica da angiografia Não se deve permitir o contato do meio não-iônico com o sangue na seringa e os cateteres intravasculares devem ser enxaguados freqüentemente, para diminuir o risco da coagulação, que raramente tem conduzido a complicações tromboembólicas sérias após os procedimentos Se possível os exames por raio-X em mulheres devem ser feitos durante a fase pré- ovulatória do ciclo menstrual e devem ser evitados durante a gravidez Nenhum outro medicamento deve ser misturado com o meio de contraste Gravidez e Lactação: a segurança do uso de meios de contraste não-iônicos durante a gestação não foi suficientemente demonstrada Uma vez que se deve evitar a exposição à radiação durante a gravidez sempre que possível, o benefício de qualquer exame de raios-X, com ou sem meios de contraste, deve ser cuidadosamente avaliado contra o possível risco Estudos teratogênicos em animais não demonstraram que iopamidol causa danos ao feto Pamigraf_bula 21/05/2013 8 Gravidez: categoria de risco B Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica Não é conhecido se o iopamidol é excretado no leite materno Entretanto, como outros meios de contraste são excretados inalterados no leite materno, é recomendada uma descontinuação temporária de amamentação por, no mínimo, 24 horas após a administração de iopamidol

Reações adversas/colaterais e alterações de exames laboratoriais:

Reações adversas são infrequentes e normalmente fracas e podem consistir de dor-de- cabeça, náusea, vômito, sensação de calor, dispnéia e hipotensão Podem ocorrer erupções cutâneas em alguns pacientes Tem-se relatado que após o uso em mielografia, meios de contraste não iônicos solúveis em água podem causar efeitos adversos neurológicos Estes incluem, em casos raros, tontura, confusão transitória ou disfunção motora ou sensorial transitória A possibilidade de uma meningite infectiva deve ser considerada Dor de cabeça, vertigem, náusea e vômito podem ocorrer ocasionalmente Reações mais severas envolvendo o sistema cardiovascular podem necessitar de tratamento de emergência; medidas ressuscitativas apropriadas devem estar disponíveis A maioria das reações adversas ocorre logo após a administração de meios de contraste e são usualmente auto-limitantes e de curta duração Entretanto, podem ocorrer algumas reações tardias e podendo apresentar maior duração Foi relatado que a incidência geral de reações adversas com agentes de contraste não- iônicos, como o iopamidol, é menor comparada a agentes de contraste iônicos Relatou-se que meios de contraste não-iônicos, como o iopamidol, produzem poucas e menos severas alterações na hemodinâmica cardíaca e eletrocardiograma que agentes de contraste iônicos durante angiografia cardíaca Relatou-se que agentes de contraste de baixa osmolalidade, como o iopamidol, causaram menor sensação de calor e dor que agentes de alta osmolalidade Eventos tromboembólicos causadores de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral tem sido relatados durante procedimentos angiográficos com meios de contraste não iônicos, entretanto, esses eventos parecem estar relacionados com a técnica usada Dores de cabeça após administração intratecal de iopamidol podem ser mais freqüentes e persistentes em pacientes que não estejam adequadamente hidratados Desidratação e/ou risco de insuficiência renal pode ser exacerbada pelas soluções de contraste hipertônicas de iopamidol, e em alguns casos pode causar um estado de choque após administração intravascular de iopamidol em pacientes geriátricos, azotêmicos, desidratados ou debilitados Pamigraf_bula 21/05/2013 10 Reações que necessitam de intervenção médica: Incidência rara: Para todos procedimentos – Reações pseudo-alérgicas (erupção cutânea ou urticárias; edema de face ou pele; ofegação, aperto no peito ou respiração prejudicada) Nota: reações pseudo-alérgicas são normalmente transitórias Entretanto, podem ser manifestações iniciais de uma reação anafilática mais grave A reação anafilática pode progredir para parada respiratória e colapso vasomotor se um tratamento apropriado não for administrado Uso intratecal ou intravascular – Broncospasmo ou edema pulmonar (ofegação grave ou respiração prejudicada); hipotensão (cansaço ou fraqueza severa), ou convulsões Uso intratecal – Efeitos músculo-esqueléticos (movimentos involuntários; paralisia das pernas) Uso intravascular – Efeitos cardiotóxicos, com taquicardia ou fibrilação ventricular (batimento cardíaco rápido ou irregular) Reações que necessitam de intervenção médica somente se estas continuam ou incomodam: Incidência mais freqüente: Uso intratecal ou intravascular – Dor de cabeça, leve a moderada, ou náusea e vômito, leve a moderada Nota: dor de cabeça, náusea e/ou vômito podem ocorrer 1 a 10 horas após injeção intratecal e durar por algumas horas, usualmente desaparecendo dentro de 24 horas; ou menos frequentemente após injeção intravascular, pode ocorrer imediatamente e durar por alguns minutos Uso intratecal – Dor nas costas, vertigem, dor nas pernas ou cólicas, ou irritação meníngea (rigidez do pescoço) Uso intravascular – Vasodilatação arteriolar (fogachos ou surto de calor; dor ou queimação no local da injeção, leve) Incidência menos freqüente ou rara: Uso intratecal Pamigraf_bula 21/05/2013 11 – Efeitos no SNC (dor de cabeça severa, zumbido no ouvido, cansaço ou fraqueza não usual); dificuldade em urinar; sonolência; sensibilidade aumentada dos olhos à luz; sudorese aumentada ou perda de apetite Uso intravascular – Visão borrada ou outras mudanças na visão; vertigem ou paladar não usual Posologia e Administração: Dieta: O paciente pode manter a dieta normal até 2 horas antes do exame Durante as 2 horas que precedem o exame, o paciente deve estar em jejum, mas adequadamente hidratado Hidratação: Deve-se assegurar hidratação adequada antes e após a administração intravascular e intratecal de meios de contraste Isto se aplica especialmente a pacientes com mieloma múltiplo, diabetes melito, poliúria, oligúria, hiperuricemia, assim como a recém- nascidos, lactentes, crianças pequenas e pacientes idosos Recém-nascidos (lt; 1 mês) e lactentes (1 mês a 2 anos): Lactentes (lt; 1 ano) e especialmente recém-nascidos são susceptíveis ao desequilíbrio eletrolítico e alterações hemodinâmicas Precaução deve ser adotada com referência à dose do meio de contraste a ser administrada, desempenho técnico do procedimento radiológico e condição do paciente Ansiedade: Pode-se administrar sedativo aos pacientes que se encontrem em estados acentuados de excitação, ansiedade e dor, pois esses estados podem aumentar o risco de efeitos colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste Aquecimento antes do uso: Meios de contraste que são aquecidos à temperatura corporal antes da administração são melhor tolerados e podem ser injetados mais facilmente devido à redução da viscosidade Pré-teste: Não se recomenda teste de sensibilidade, uma vez que não apresenta valor prognóstico Além disso, ocasionalmente, o teste de sensibilidade propriamente dito tem promovido reações de hipersensibilidade graves e mesmo fatais Instruções de uso/manuseio: Incompatibilidade: Os meios de contraste não devem ser misturados com qualquer outro medicamento para evitar o risco de possíveis incompatibilidades Inspeção: Pamigraf® (iopamidol) é fornecido pronto para uso como uma solução incolor ou levemente amarelada, isenta de partículas Meios de contraste não devem ser usados em caso de presença de material particulado ou acondicionamento com defeito Dose para uso intravascular: A administração intravascular de meios de contraste deve ser efetuada, se possível, com o paciente deitado Após a administração, o paciente deve ser mantido em observação por, pelo menos, 30 minutos, uma vez que a experiência demonstra que a maioria dos incidentes ocorre neste período Pamigraf_bula 21/05/2013 12 Em pacientes portadores de acentuada insuficiência renal ou cardiovascular e em pacientes com estado de saúde debilitado, a dose do meio de contraste administrada deve ser a menor possível Nesses pacientes, é aconselhável monitorar a função renal durante pelo menos 3 dias após o exame A dose pode variar dependendo da idade, peso, débito cardíaco e condição geral do paciente Depende também do problema clínico, técnica de exame e região a ser investigada As doses indicadas a seguir são apenas recomendações e representam doses freqüentes para um adulto normal pesando 70 kg As doses são fornecidas para serem administradas como injeções únicas ou por quilo (kg) de peso corporal Doses de 0,9 a 1,5 g de iodo por kg de peso corporal (correspondentes a 3 – 5 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 por kg de peso corporal) geralmente são bem toleradas e fornecem informação diagnóstica adequada na maioria dos casos No caso de administração de mais de uma injeção, deve-se dar ao corpo tempo suficiente para o influxo de fluido intersticial normalizar a osmolalidade sérica aumentada Se for necessário, em casos especiais, exceder a dose de 300 – 350 mL no adulto, deve-se fornecer água e possivelmente eletrólitos adicionais Doses recomendadas para injeções únicas: Angiografia convencional Arteriografia cerebral 5 – 10 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 Aortografia torácica 50 – 80 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300/370 Aortografia abdominal 50 – 80 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 Arteriografia periférica 30 – 50 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300/370 Angiocardiografia Ventrículos cardíacos 40 – 70 mL de Pamigraf® (iopamidol) 370 Intracoronária 8 – 15 mL de Pamigraf® (iopamidol) 370 Flebografia 30 – 50 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 DSA intravenosa A injeção de Pamigraf® (iopamidol) 300 ou 370 na forma de bolo (fluxo 8 – 12 mL/s dentro da veia cubital; 10 – 20 mL/s dentro da veia cava) é recomendada apenas para demonstrações contrastadas de grandes vasos do tronco A quantidade de meio de contraste remanescente nas veias pode ser reduzida e usada diagnosticamente através da lavagem com solução fisiológica, imediatamente a seguir, na forma de bolo A dose recomendada é de 30 – 50 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300/370 DSA intra-arterial Pamigraf_bula 21/05/2013 13 As doses e concentrações usadas em angiografia convencional podem ser reduzidas para DSA intra-arterial Concentrações mais elevadas ou doses maiores do meio de contraste (por exemplo, 3 – 30 mL da solução não diluída ou da solução diluída 1:2-4 de Pamigraf® (iopamidol) 300/370) podem ser necessárias em alguns casos para demonstrar os vasos de extremidade inferior como, por exemplo, se ambas as pernas forem examinadas Tomografia computadorizada (TC) Sempre que possível, Pamigraf® (iopamidol) deve ser injetado como infusão IV na forma de bolo, preferencialmente usando um injetor Apenas para equipamentos que fazem varredura lenta, deve-se usar metade da dose total administrada na forma de bolo e a metade restante em 2-6 minutos para garantir um nível sanguíneo relativamente constante, embora não máximo TC espiral em técnica de projeções isoladas, mas especialmente, em projeções múltiplas, permite a rápida obtenção de um volume de dados durante contenção da respiração única Para otimizar o efeito do bolo administrado por via IV (80 – 150 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300) na região de interesse (pico, tempo e duração de realce), o uso de injetor automático e direcionador de bolo é altamente recomendável – TC de corpo todo Em cromatografia computadorizada, as doses necessárias de meio de contraste e as velocidades de administração dependem dos órgãos que estão sob investigação, do problema a ser diagnosticado e, em especial, dos diferentes tempos de varredura e de reconstrução de imagem dos equipamentos em uso – TC craniana 0,5 – 2,0 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 300/370 Urografia intravenosa A reduzida capacidade de concentração fisiológica do néfron ainda imaturo dos rins infantis exige a administração de doses relativamente mais elevadas do meio de contraste Recomendam-se as seguintes doses: Recém-nascidos (lt; 1 mês): 1,2 g I/kg de peso corporal = 4,0 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 300 = 3,2 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 370 Lactentes (1 mês a 2 anos): 1,0 g I/kg de peso corporal = 3,0 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 300 = 2,7 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 370 Pamigraf_bula 21/05/2013 14 Crianças (2 a 11 anos): 0,5 g I/kg de peso corporal = 1,5 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 300 = 1,4 mL/kg de peso corporal de Pamigraf® (iopamidol) 370 Adolescentes e adultos = 50 – 100 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 = 30 – 50 mL de Pamigraf® (iopamidol) 370

a observação com relação a reações adversas Pamigraf_bula 21/05/2013 15 Pacientes nos quais o limiar de excitabilidade possa estar reduzido, devem ser mantidos sob observação especialmente cuidadosa por algumas horas Uso em cavidades corporais: Durante artrografia, histerossalpingografia e especialmente ERCP, as injeções de meio de contraste devem ser monitoradas por fluoroscopia A dose pode variar dependendo da idade, peso ou condição geral do paciente Também depende do problema clínico, técnica de exame e da região a ser investigada Doses recomendadas para exames individuais: Urografia retrógrada 5 – 200 mL de Pamigraf® (iopamidol) 300 (não diluído ou diluído 1:2-4)

Composição do Pamigraf

Composição: Cada mL de Pamigraf® contém: Pamigraf® Pamigraf® 300 Pamigraf® 370 Iopamidol 612 mg (300 mg em iodo) 755 mg (370 mg em iodo) Veículo: trometamol, edetato dissódico de cálcio, ácido clorídrico e água para injetáveis q s p 1 mL 1 mL USO RESTRITO A HOSPITAIS Cuidados de armazenamento: Armazenar o produto em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30°C) Proteger da luz Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação = vide cartucho NUNCA UTILIZE MEDICAMENTO COM PRAZO DE VALIDADE VENCIDO, PODE SER PERIGOSO À SUA SAÚDE Gravidez e lactação: Informe seu médico a existência de gravidez ou se estiver amamentando Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica Cuidados de administração: O paciente pode manter a dieta normal até 2 horas antes do exame Durante as 2 horas que precedem o exame, o paciente deve estar em jejum, mas adequadamente hidratado Lactentes e crianças pequenas estão sujeitas ao desequilíbrio de eletrólitos e alterações Pamigraf_bula 21/05/2013 2 hemodinâmicas Assim, devem-se controlar a dose do meio de contraste a ser administrada, o desempenho técnico do procedimento radiológico e a condição do paciente Pode-se administrar sedativo aos pacientes que se encontrem em estados acentuados de excitação, ansiedade e dor, pois esses estados podem aumentar o risco de efeitos colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste O meio de contraste se aquecido à temperatura corporal, antes da administração, é melhor tolerado e pode ser injetado mais facilmente devido à redução da viscosidade Não se recomenda teste de sensibilidade com pequena quantidade de meio de contraste, uma vez que não tem valor prognóstico Além disso, o próprio teste de sensibilidade pode dar origem a reações graves e até mesmo fatais A administração intravascular do meio de contraste deve ser realizada preferencialmente com o paciente deitado Após a administração do meio de contraste, recomenda-se o monitoramento do paciente por, pelo menos, meia hora após a realização do exame, uma vez que a maioria das reações ocorre neste período Após o exame com administração intratecal, deve-se colocar o paciente em posição sentada com o tronco bem ereto ou manter a cabeceira da cama levantada em ângulo de 15º por, pelo menos, 6 horas Em seguida, o paciente deve permanecer na cama por, no mínimo, 18 horas para minimizar qualquer desconforto causado pelo exame e para observação de

Superdosagem do Pamigraf

Superdosagem: Resultados de estudos de toxicidade aguda em animais não indicam risco de intoxicação aguda após o uso de iopamidol Intravascular: No caso de ocorrência de superdose intravascular acidental em humanos, a perda de água e eletrólitos deve ser compensada por meio de infusão A função renal deve ser monitorada por, no mínimo, 3 dias após o incidente Se necessário, pode-se realizar hemodiálise para eliminar o excesso de meio de contraste presente na corrente sanguínea do paciente Intratecal: No caso de superdosagem intratecal acidental deve-se manter o paciente sob cuidadosa vigilância, observando a ocorrência de sinais de transtorno graves do SNC durante as 12 horas subseqüentes à administração Os sinais podem ser hiperreflexia ascendente ou espasmos tônico-clônicos Em casos graves pode haver envolvimento central com convulsões generalizadas, hipertermia, estupor e depressão respiratória Com a finalidade de evitar a entrada de grandes quantidades de iopamidol nas cisternas, deve-se realizar aspiração do meio de contraste, tão completamente quanto possível Pacientes idosos Estudos diagnósticos realizados até o momento não constataram problemas específicos em pacientes idosos que limitariam a utilidade de iopamidol Entretanto, pacientes idosos são mais propensos a apresentar disfunção renal, que podendo necessitar redução da dose de iopamidol Desidratação e/ou risco de insuficiência renal podem ser aumentados, pelo iopamidol, em pacientes geriátricos, especialmente os com poliúria, oligúria, diabetes ou desidratação pré- existente; portanto, adequada hidratação é recomendada antes e após a administração de iopamidol Os pacientes idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos de iopamidol nas funções da tireóide Tireotoxicose induzida por iodo pode ocorrer de 4 a 12 semanas após o uso do contraste radiológico Pode ser necessário o monitoramento das funções da tireóide em pacientes geriátricos Pamigraf_bula 21/05/2013 16 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA USO RESTRITO A HOSPITAIS Número do lote, Data de fabricação e Prazo de validade: Vide cartucho MS 1 0646 0173 Farm Resp : Geisa Acetto Cavalari – CRF-SP Nº 33 509 Fabricado por: Dongkook Pharmaceutical Co , Ltd 488-5, Jukhyeon-ri, Gwanghyewon-myeon, Jincheon-gun, Choongcheongbuk-do Coréia do Sul Importado por: Laboratório Químico Farmacêutico Bergamo Ltda Rua Rafael de Marco, 43 – Pq Industrial – Jd das Oliveiras Taboão da Serra – SP CNPJ: 61 282 661/0001-41 Indústria Brasileira SAC Bergamo 0800-0113653 www laboratoriobergamo com br Esta bula foi aprovada pela Anvisa em 27/06/2013

Interação Medicamentosa do Pamigraf

O uso concomitante de neurolépticos e antidepressivos pode reduzir o limiar de excitabilidade aumentando, desta forma, o risco de reação relacionada aos meios de contraste.

A prevalência de reações tardias (por exemplo, febre, eritema, sintomas do tipo gripe, dor articular e prurido) após o uso de meios de contraste é mais elevada em pacientes que tenham sido tratados com interleucina.

Interferência em exames diagnósticos

Após administração intravascular de meios de contraste iodados, a capacidade do tecido tiroidiano para a captação de isótopos radioativos empregados no diagnóstico de afecções tiroidianas fica reduzida por até duas semanas e, em casos isolados, até mesmo por períodos maiores.

Ação da Substância Pamigraf

Resultados de Eficácia

Arteriografia periférica

Cento e noventa e seis pacientes foram admitidos a um estudo randomizado e duplo-cego, que comparou iopamidol na dose de 300 mgI/ml (99 pacientes) e diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico na dose de 300 mgI/ml (97 pacientes).

Os procedimentos realizados incluíram arteriografia da aorta e/ou vasos pélvicos, vasos das extremidades pélvicas ou das extremidades torácicas; a distribuição nos dois grupos de contraste foi similar.

No grupo iopamidol, o volume médio administrado foi de 48,3 ml, com média de 3 injeções por paciente. No grupo diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico, o volume médio administrado foi de 47,2 ml, com média de 3 injeções por paciente.

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. As diferenças na classificação geral da qualidade diagnóstica foram significativamente a favor do iopamidol para exame da aorta/pelve (plt;0,05). Nos vasos das extremidades torácicas e pélvicas, a qualidade diagnóstica foi a mesma para ambos os agentes.

Em relação à tolerância, em todas as 3 áreas o iopamidol produziu desconforto objetivo e subjetivo significativamente menor em comparação ao diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico (plt;0,05 – plt;0,001).

Arteriografia visceral seletiva

Vinte e cinco pacientes foram incluídos em um estudo aberto de iopamidol na dose de 370 mgI/ml na arteriografia dos ramos da artéria abdominal. Os locais estudados foram: artéria renal (12 pacientes), artéria celíaca (12 pacientes), artéria mesentérica superior (12 pacientes), artéria hepática (10 pacientes), aorta abdominal (9 pacientes), vasculatura pancreática (3 pacientes), artéria esplênica (5 pacientes), artéria gastroduodenal (2 pacientes), artéria ilíaca comum (1 paciente), vasculatura gástrica (1 paciente), artéria mesentérica inferior (1 paciente), pelve (1 paciente). O número total de injeções administradas aos 25 pacientes foi 98; a variação foi de 2 a 8 injeções, com a maior parte recebendo 2 ou 3 injeções.

O volume médio de contraste administrado por paciente foi de 102 ml (variação de 30-180 ml). O volume médio de todas as injeções foi de 28 ml (variação de 8,6 a 50 ml).

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. Em todos os 25 pacientes, a qualidade diagnóstica média foi classificada como adequada ou superior.

Angiografia coronariana e ventriculografia esquerda

Setenta e um pacientes submetidos à angiografia coronariana e à ventriculografia esquerda foram admitidos a um estudo randomizado e duplo-cego, que comparou iopamidol na dose de 370 mgI/ml (35 pacientes) e diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico na dose de 370 mgI/ml (36 pacientes).

O volume médio administrado ao ventrículo esquerdo no grupo iopamidol foi de 40 ml, com média de 1,3 injeção por paciente, ao passo que no grupo diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico o volume médio administrado foi de 39,4 ml, com média de 1,3 injeção por paciente.

Para as artérias coronárias, o volume médio administrado no grupo iopamidol foi de 5,5 ml, com média de 9,3 injeções por paciente, ao passo que no grupo diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico o volume médio administrado foi de 5,6 ml, com média de 9,0 injeções por paciente.

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. Para as imagens do ventrículo esquerdo, 97% das imagens com iopamidol foram classificadas como adequadas a excelentes, em comparação a 100% das imagens com diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico.

Para as imagens da artéria coronária esquerda, 96% das imagens com iopamidol foram classificadas como adequadas a excelente, em comparação a 97% das imagens com diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico. O mesmo resultado foi relatado para imagens da artéria coronária direita. De modo geral, não houve diferenças significativas entre os dois agentes de contraste.

Em relação à tolerância, o iopamidol produziu desconforto objetivo e subjetivo significativamente menor em comparação ao diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico (plt;0,05).

Urografia excretora

Cento e doze pacientes foram admitidos a um estudo que comparou iopamidol na dose de 300 mgI/ml e diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico na dose de 300 mgI/ml em pacientes agendados para realização de urografia excretora. Oitenta e quatro pacientes (43 iopamidol, 41 diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico) foram incluídos em uma avaliação duplo-cega e receberam doses de 50 ml de qualquer dos agentes de contraste. Outros 28 pacientes (14 por agente de contraste) foram incluídos em uma avaliação aberta de doses de 100 ml.

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. Os parênquimas renais esquerdo e direito, cálices, pelves e ureteres foram avaliados, bem como a bexiga.

As pontuações de opacificação de imagem após administração de 50 ml da droga demonstraram melhor opacificação com iopamidol em relação ao diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico no parênquima renal (plt;0,01), cálices (plt;0,01) e no rim composto (plt;0,01). As pontuações de opacificação foram mais elevadas nas administrações de 100 ml de iopamidol em comparação às doses de 50 ml em todas as regiões anatômicas, bem como no rim composto.

Administração intratecal

Trezentos e quatro pacientes foram admitidos a um estudo para avaliação da qualidade da opacidade radiográfica produzida pelos agentes de contraste não iônicos iopamidol e metrizamida após a administração intratecal. Cento e cinqüenta e oito pacientes receberam iopamidol (200 mgI/ml ou 300 mgI/ml), 145 pacientes receberam metrizamida (200 mgI/ml ou 300 mgI/ml) e 1 paciente não recebeu administração de contraste.

Os procedimentos a seguir foram realizados:

Mielografia lombar (iopamidol: 107 pacientes, dose média de 14 ml; metrizamida: 109 pacientes, dose média de 14 ml), mielografia torácica (iopamidol: 13 pacientes, dose média de 13 ml; metrizamida: 7 pacientes, dose média de 12 ml), mielografia cervical (iopamidol: 21 pacientes, dose média de 11 ml; metrizamida: 21 pacientes, dose média de 11 ml), mielografia da coluna total (iopamidol: 7 pacientes, dose média de 14 ml; metrizamida: 5 pacientes, dose média de 11 ml), cisternografia por TC (iopamidol: 10 pacientes, dose média de 6 ml; metrizamida: 7 pacientes, dose média de 7 ml).

A distribuição de pacientes que receberam 200 ou 300 mgI/ml foi comparável para os 2 agentes. As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos.

As pontuações médias para as áreas anatômicas e projeções das radiografias foram calculadas para cada paciente. A diferença nas pontuações médias foi significativamente a favor de iopamidol para a mielografia lombar (plt;0,05), não houve diferença para os demais exames radiológicos.

Características Farmacológicas 

Propriedades Farmacodinâmicas

O iopamidol, substância do Iopamidol (substância ativa) que promove contraste, é um agente de contraste triiodado, não-iônico, hidrossolúvel, usado para raios X, com peso molecular de 777,09.

Propriedades Farmacocinéticas

Distribuição

Em um estudo farmacocinético experimental, iopamidol (400 mg de iodo/ml) foi administrado por via intravenosa a cães em doses equivalentes a 50 e 200 mg de iodo/kg. O meio de contraste dispersou-se nos espaços vascular e intersticial do organismo com uma meia-vida de aproximadamente 10 minutos. Não foi observado acúmulo em vários órgãos do organismo, com exceção da tiróide. Todos os meios de contraste iodados acumulam-se no tecido tiroidiano, um fenômeno que se atribui à pequena quantidade de iodeto administrada juntamente com o agente de contraste. O iopamidol não atravessa a barreira hematoencefálica intacta.

A ligação do iopamidol às proteínas plasmáticas foi determinada por meio de análise de equilíbrio. Apenas quantidades ínfimas de iopamidol ligado à proteína foram encontradas no soro de coelhos e cães.

Metabolismo

Estudos de biotransformação não evidenciaram a presença de metabólitos na urina ou na bile.

Eliminação

A eliminação do iopamidol por via renal é feita quase que exclusivamente por meio de filtração glomerular. Cinqüenta por cento da substância é eliminada em apenas 30 e 45 minutos após administração a coelhos e cães, respectivamente. Após 7 horas, são eliminados 89 – 94% e 79 – 99%, respectivamente. Apenas 0,2% – 0,6% do iopamidol foi excretado por via hepática.

A concentração urinária, estudada em coelhos, foi mais elevada para iopamidol e ioxaglato de meglumina e sódio, seguidos por ioexol e posteriormente pelo diatrizoato. Os resultados discrepantes são atribuídos primariamente à reduzida diurese osmótica com os meios de contraste de baixa osmolaridade.