Como o Tridil funciona?
O Tridil, é um medicamento chamado de vasodilatador porque dilata os vasos sanguíneos do corpo. Este medicamento é utilizado para baixar a pressão arterial, melhorar a circulação do sangue no coração em casos de dor no peito, infarto do coração ou insuficiência cardíaca.
Ele é administrado na veia através de uma bomba de infusão (aparelho que controla o tempo de infusão do medicamento) e apenas um médico pode indicar o seu uso e somente um profissional de saúde deve administrá-lo no paciente devido ao risco de queda abrupta da pressão arterial quando administrado em doses elevadas ou em doses que não são toleradas pelo paciente. Este medicamento apresenta ação rápida além de permitir um ajuste controlado da dose ao ser administrado na veia, ou seja, a dose é ajustada de acordo com a resposta clínica que o paciente apresentar garantindo maior segurança de uso em casos de reações adversas. Por isso, o medicamento é administrado em hospitais para que o profissional de saúde possa monitorar os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca) e tratar uma situação de emergência caso ela ocorra.
Contraindicação do Tridil
São extremamente raras as reações alérgicas aos nitratos orgânicos, mas existem.
O Tridil é contraindicado em
- Pacientes alérgicos à nitroglicerina ou aos componentes da fórmula;
- Uso associado com inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5) como sildenafila, tadalafila, vardenafila ou lodenafila;
- Glaucoma de ângulo fechado;
- Traumatismo craniano ou hemorragia cerebral (por elevação da pressão intracraniana);
- Anemia severa;
- Hipotensão;
- Hipovolemia não corrigida;
- Circulação cerebral inadequada;
- Pacientes com tamponamento pericárdico (acúmulo de liquido no pericárdio), cardiomiopatia restritiva (doença do coração) ou pericardite (inflamação no pericárdio) constritiva, pois o débito cardíaco é dependente do retorno venoso.
Risco na gravidez: categoria C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Como usar o Tridil
Observação: Não se destina à injeção intravenosa direta.
O Tridil é um fármaco concentrado, que deve ser diluído antes de sua infusão em Dextrose (5%) para injeção ou Cloreto de Sódio (0,9%) para injeção. O Tridil não deve ser misturado com outros fármacos.
Diluição inicial
Transferir assepticamente o conteúdo de uma ampola de Tridil (contendo 25 ou 50 mg de nitroglicerina para um frasco de vidro de 500 mL com Dextrose (5%) para injeção ou Cloreto de sódio (0,9%) para injeção. Isto leva a uma concentração de 50 mcg/mL, ou 100 mcg/mL. A diluição de 5 mg de Tridil em 100 mL dará também uma concentração final de 50 mcg/mL.
Diluição de Manutenção
É importante considerar os requisitos de fluidos dos pacientes, assim como a duração esperada de infusão, na seleção da diluição apropriada de Tridil (nitroglicerina). Após a titulação da dose inicial, a concentração da solução poderá ser aumentada, se necessário, para limitar os fluidos dados ao paciente. A concentração de Tridil não deve exceder 400 mcg/mL. Ver a tabela a seguir
Se a concentração for ajustada, é necessário lavar ou substituir o equipo de infusão antes de uma nova concentração ser utilizada.
Se o equipo não for lavado ou substituído, pode levar minutos a horas, dependendo do índice de fluxo e o espaço morto do equipo, para a nova concentração ser administrada ao paciente.
Inverter o frasco de vidro com a solução diversas vezes, para assegurar diluição uniforme do Tridil. Quando armazenado em recipientes de vidro, a solução diluída fica física e quimicamente estável por até 48 horas, à temperatura ambiente, e até por sete dias, sob refrigeração.
A dose é afetada pelo tipo de recipiente e o equipo de administração usado.
Embora a faixa de dose inicial usual para adultos relatados em estudos clínicos seja de 25 mcg/minuto ou mais, estes estudos usaram equipos de administração de PVC.
O uso de tubulação não-absorvente resultará na necessidade de doses reduzidas.
Se uma bomba de infusão peristáltica for usada, o equipo de administração apropriado deve possuir uma câmara de gotejamento que forneça aproximadamente 60 microgotas/mL. A tabela de diluição e administração de Tridil pode ser usada para calcular a diluição e índice de fluxo de nitroglicerina em microgotas/minuto para atingir a taxa de administração de nitroglicerina desejada. Em geral, inicia-se com uma dose de 5 – 10 mcg/minuto, podendo ser aumentada progressivamente de acordo com a resposta clínica do paciente em relação as metas predeterminadas para cada situação clínica.
Se uma bomba de infusão volumétrica for utilizada, um equipo conector de bomba de infusão volumétrica deve ser utilizado. A tabela de diluição e administração de Tridil ainda pode ser usada; no entanto, o índice do fluxo será determinado diretamente pela bomba de infusão, independentemente do tamanho da gota das câmaras de gotejamento adequadas ao equipo. Assim, a referência a “microgotas / min” não é aplicável, e o índice de fluxo correspondente em mL/ h, deve ser utilizado para determinar os ajustes da bomba de infusão.
Alguns pacientes com pressão de enchimento ventricular esquerdo normal ou baixa, ou pressão capilar pulmonar (ex: pacientes anginosos sem outras complicações) podem ser hipersensíveis aos efeitos do Tridil, e podem responder inteiramente às doses, de até 5 mcg/minuto. Estes pacientes requerem titulação especialmente cuidadosa e monitoração.
Não há uma dose ótima fixada para o Tridil. Devido às variações nas respostas individuais ao fármaco, cada paciente deve ser titulado segundo o nível desejado de função hemodinâmica. Portanto, a monitoração contínua de parâmetros fisiológicos (ou seja, pressão arterial e frequência cardíaca em todos os pacientes, e outras medidas, como pressão capilar pulmonar, quando apropriadas) deve ser realizada para se ter a dose correta. A pressão arterial sistêmica adequada e a pressão de perfusão coronariana devem ser mantidas.
O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Tridil?
Uma vez que este medicamento é administrado por um profissional da saúde em ambiente hospitalar não deverá ocorrer esquecimento do seu uso. Este medicamento é utilizado sob demanda (necessidade do paciente) de acordo com critério clínico.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.
Precauções do Tridil
Tridil é destinado apenas para uso intravenoso. Não administrar por injeção intravenosa direta. Deve ser diluído em glicose (5%) ou cloreto de sódio (0,9%) antes da realização da infusão. O equipo usado para infusão pode influenciar na quantidade de nitroglicerina administrada ao paciente e requer atenção para a resposta clínica.
A amplificação dos efeitos vasodilatadores de nitroglicerina pelo uso de sildenafila pode resultar em hipotensão grave. Não foram estudados cuidados de suporte apropriados para esta interação, mas parece razoável iniciar o tratamento da mesma forma que uma overdose de nitrato, com elevação das extremidades e com expansão de volume.
Pode haver ocorrência de grave hipotensão e choque, mesmo com pequenas doses de Tridil. Este medicamento, portanto, deve ser usado com cuidado nos pacientes que possam ter depleção de volume ou que, por qualquer razão, sejam já hipotensos. A hipotensão induzida por nitroglicerina pode ser acompanhada de bradicardia (batimento cardíaco lento) paradoxal e maior angina pectoris (dor severa com uma sensação de constrição do coração).
A terapia com nitratos poderá agravar a angina provocada pela cardiomiopatia hipertrófica.
Em trabalhadores industriais que tiveram exposição a longo prazo a doses desconhecidas (presumivelmente elevadas) de nitratos orgânicos, a tolerância ocorreu de forma clara. Ocorreu dor no peito, infarto agudo do miocárdio, e até mesmo morte súbita durante a retirada temporária de nitratos de estes trabalhadores, o que demonstra a existência de dependência física verdadeira.
Em vários estudos clínicos, a nitroglicerina foi administrada em pacientes com angina pectoris, durante 12 horas contínuas.
Observou-se um aumento da frequência de crises de angina, em um número pequeno de pacientes durante intervalos sem nitratos.
As concentrações menores de nitroglicerina aumentam a precisão potencial de dose, mas estas concentrações aumentam o volume total de fluidos que devem ser administrados ao paciente. A carga total de fluido pode ser um aspecto dominante em pacientes que tem função cardíaca, hepática ou renal comprometida.
As infusões de nitroglicerina somente devem ser administradas através de uma bomba que possa manter uma velocidade controlada de infusão.
Não foi estudada a injeção intracoronariana de nitroglicerina.
Evitar o uso associado com inibidores da fosfodiesterase-5 como a sildenafila, tadalafila, vardenafila ou lodenafila.
Testes Laboratoriais
Devido ao conteúdo de propilenoglicol na nitroglicerina intravenosa, os ensaios de triglicérides séricos que dependem de glicerol oxidase podem dar resultados elevados falsos, em pacientes que recebem esta medicação.
Carcinogênese, Mutagênese e Comprometimento da Fertilidade
Estudos de carcinogênese animal com nitroglicerina injetável não foram realizados.
A nitroglicerina foi fracamente mutagênica em testes de Ames executados em dois laboratórios diferentes.
Não houve evidência de mutagenicidade em um ensaio letal dominante in vivo com ratos tratados com doses de até 363 mg/kg/dia ou em teste citogenético in vitro em tecidos de ratos e cães.
Em um estudo de reprodução com 3 gerações realizado em ratos, não houve evidência clara de teratogenicidade.
Cuidados
A nitroglicerina migra prontamente por muitos plásticos, inclusive o cloreto de polivinila (PVC), plásticos normalmente usados em equipos para aplicação intravenosa. A absorção de nitroglicerina por tubos de PVC é maior quando o tubo é longo, os índices de fluxo são baixos e a concentração de nitroglicerina na solução é elevada. A fração liberada do conteúdo de nitroglicerina original da solução tem sido de 20-60% em estudos publicados usando-se tubulação de PVC; a fração varia com o tempo gasto, durante uma única infusão, e não pode ser usado nenhum fator de simples correção. A tubulação de PVC tem sido utilizada na maior parte dos estudos publicados sobre nitroglicerina intravenosa, mas as doses reportadas foram calculadas simplesmente multiplicando-se o índice de fluxo da solução pela concentração original da solução de nitroglicerina.
As doses efetivas administradas têm sido menores, por vezes muito menores, que as indicadas.
Alguns filtros intravenosos em linha absorvem a nitroglicerina, devendo ser evitados.
Devido ao problema da absorção de nitroglicerina por um tubo de cloreto de polivinila (PVC), a injeção de nitroglicerina deve ser usada com um tubo de infusão de menor absorção (isto é, tubo não-PVC) disponível.
Instruções de dose devem ser seguidas com cautela. Quando são utilizados os equipos de perfusão apropriados, a dose calculada será a administrada ao paciente, porque a perda da injeção de nitroglicerina provocada com um tubo de PVC padrão será evitada.
As doses relatadas em estudos publicados utilizaram equipos de PVC de uso geral e as doses recomendadas baseadas nestes estudos serão muito altas quando equipos de infusão de baixa absorção forem usados.
O produto deve ser administrado de acordo com a orientação dada pelo médico e somente ele deverá recomendar a sua interrupção.
Interação medicamentosa
Os efeitos de vasodilatação da nitroglicerina podem ser aditivos aos de outros vasodilatadores.
A administração de infusões de nitroglicerina através do mesmo conjunto de infusão que o de sangue pode resultar em pseudoaglutinação (aglomerado de células sanguíneas, eritrócitos, que podem ser dispersos pela agitação) e hemólise (destruição de células sanguíneas, hemácias). De forma mais geral, a nitroglicerina em dextrose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% não deve ser misturada com qualquer outra medicação, de qualquer espécie.
A nitroglicerina intravenosa pode interferir com o efeito anticoagulante da heparina. A terapia concomitante com heparina deve ser orientada por frequentes avaliações do tempo de tromboplastina parcial ativada (tempo gasto para ocorrer à coagulação do plasma).
Alteplase
A nitroglicerina pode diminuir a concentração sérica de alteplase.
Diazóxido
Pode potencializar o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
Metilfenidato
Pode diminuir o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
Inibidores de Fosfodiesterase-5
Podem potencializar o efeito vasodilatador dos nitratos.
Análogos da Prostaciclina
Pode potencializar o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
Rituximabe
Os anti-hipertensivos podem potencializar o efeito hipotensor do rituximabe.
Rosiglitazona
Os nitratos podem potencializar o efeito adverso da rosiglitazona especificamente o maior risco de isquemia miocárdica.
Álcool
Pode aumentar o efeito hipotensor da nitroglicerina.
Fitoterápicos
Os fitoterápicos com propriedade hipotensora podem acentuar o efeito dos anti-hipertensivos como, por exemplo, o gengibre, ginseng, cola, alcaçuz, quinino.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
Reações Adversas do Tridil
Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)
Rash induzido pelo fármaco, rubor, fenômeno de rebote isquêmico com a descontinuação do fármaco.
Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)
Hipertensão de rebote.
Reações adversas com frequências desconhecidas
Sem informações detalhadas
Bradicardia paradoxal e aumento da angina pectoris (associados com hipotensão induzida por nitroglicerina, bradiarritmia, hipotensão ortostática, hipotensão postural (vertigem, fraqueza, palpitações ou outros sintomas, especialmente em pacientes eretos imobilizados), hipoxemia, aumento do volume plasmático, cefaleia, enxaqueca (com ou sem aura), taquifilaxia.
Relatos isolados
Angina paradoxal, hipotensão severa (mesmo em baixas doses), síncope, reação anafilactoide, irritação no local de aplicação, eritroderma, dermatite esfoliativa, exacerbação de esofagite de refluxo.
Relato de caso
Ectasia de artéria coronária em conjunto com precordialgia persistente, edema, acidose láctica, hiperosmolaridade, coma, trombocitopenia, gota (articular), paralisia do nervo abducente, aumento da pressão intracraniana, Doença de Wernicke (encefalopatia), nitroglicerina associada com intoxicação por etanol e propilenoglicol,
Reações relatadas na pós-comercialização
Taquicardia, eritroderma, dermatite esfoliativa, hipoxemia.
Eventos adversos graves
Reação anafilactoide, aumento da pressão intracraniana.
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.
População Especial do Tridil
Gravidez
Categoria de Risco C.
Estudos de teratogenicidade animal não foram conduzidos com injeção de nitroglicerina.
Não há estudos controlados e adequados em mulheres grávidas. A nitroglicerina somente deve ser administrada a uma mulher grávida quando os potenciais benefícios sejam superiores aos riscos e se claramente necessário.
O médico deverá ser imediatamente comunicado em caso de gravidez, durante o uso do medicamento.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Lactantes
Não se sabe se a nitroglicerina é excretada no leite humano. Deve-se ter cautela ao administrar Tridil a uma lactante.
Uso Pediátrico
Não foi estabelecida a segurança e eficácia em crianças.
Composição do Tridil
Cada mL contém:
| Nitroglicerina | 5 mg |
| Veículo estéril qsp | 1 mL |
Veículo:
álcool etílico, propilenoglicol e água para injetáveis.
A solução é estéril, apirogênica e não explosiva.
Superdosagem do Tridil
Os efeitos nocivos da nitroglicerina podem ser caracterizados por manifestações sistêmicas, inclusive o aumento da pressão intracraniana seguida de cefaleia persistente, tonturas e febre moderada, vertigem, palpitação, distúrbios visuais, náusea e vômitos (possivelmente com cólica e até mesmo diarreia sanguinolenta); síncope (especificamente na postura ereta); falta de ar e dispneia, posteriormente seguida de menor esforço ventilatório; diaforese com pele ruborizada ou fria e pegajosa; bloqueio cardíaco e bradicardia, paralisia, coma, desmaios e óbito.
Não há disponibilidade de qualquer dado sobre manobras fisiológicas (ex:,manobras para mudança de pH da urina), que possam acelerar a eliminação de nitroglicerina e seus metabólitos ativos. Similarmente, caso houver, não se sabe qual destas substâncias podem normalmente ser removidas do organismo por hemodiálise. Não se conhece nenhum antagonista específico aos efeitos vasodilatadores da nitroglicerina e nenhuma intervenção foi submetida a estudo controlado, como a terapia de nitroglicerina em superdose. A elevação dos membros inferiores do paciente poderá ser suficiente, mas a infusão intravenosa de expansores volêmicos, poderá ser também necessária.
O uso de epinefrina ou outros vasoconstritores neste quadro tem probabilidade de ser mais prejudicial do que benéfico.
Metahemoglobinemia
Íons nitratos liberados durante o metabolismo da nitroglicerina podem oxidar a hemoglobina em metahemoglobina.
Níveis de metahemoglobina são analisáveis na maioria dos laboratórios clínicos. Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes que apresentam sinais de redução da oferta de oxigênio, apesar do débito cardíaco e pO2 arterial estarem adequados.
Normalmente, o sangue metahemoglobinêmico é descrito como castanho-chocolate sem mudança de cor com exposição ao ar.
Quando a metahemoglobinemia é diagnosticada, o tratamento de escolha é o azul de metileno a 1 a 2 mg/kg por via intravenosa.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou a bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
Interação Medicamentosa do Tridil
Interações que resultam na contraindicação do uso concomitante
A administração concomitante de Nitroglicerina (substância ativa) e outros vasodilatadores, por exemplo, inibidores PDE5 tal como sildenafila, podem potencializar o efeito de redução da pressão sanguínea de Nitroglicerina (substância ativa).
Interações a serem consideradas
O tratamento concomitante com antagonistas de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), betabloqueadores, diuréticos, anti-hipertensivos, antidepressivos tricíclicos e tranquilizantes, bem como o álcool, podem potencializar o efeito de redução da pressão sanguínea de Nitroglicerina (substância ativa).
A administração concomitante de Nitroglicerina (substância ativa) com di-hidroergotamina pode aumentar a biodisponibilidade deste fármaco. Deve ser dada especial atenção a pacientes com doença arterial coronariana, pois a di-hidroergotamina antagoniza o efeito da Nitroglicerina (substância ativa) e pode levar à vasoconstrição coronária.
Não deve ser excluída a possibilidade de que a ingestão de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não-esteroidais possam diminuir a resposta terapêutica a Nitroglicerina (substância ativa).
A administração simultânea de nitratos com histamina ou norepinefrina não é recomendada, pois os efeitos destas substâncias podem diminuir quando estas são usadas concomitantemente com nitratos. O efeito antianginoso dos nitratos pode ser reduzido com o uso concomitante de outros medicamentos simpatomimético.
Ação da Substância Tridil
Embora alguns ensaios clínicos controlados, usando teste de tolerância ao exercício, tenham mostrado que a eficácia é mantida quando os sistemas terapêuticos transdérmicos são usados continuamente, a maioria deles relatou o desenvolvimento de tolerância, isto é, atenuação do efeito medido pelo teste de esforço dentro dos primeiros dias. Tal como esperado nos fundamentos farmacológicos, a tolerância também é observada com altas doses transdérmicas excedendo 4 mg/hora.
A eficácia dos nitratos orgânicos é restaurada após um intervalo sem usar o medicamento. O menor intervalo sem usar o medicamento para restaurar a resposta terapêutica não está definido. Intervalos de 8 a 12 horas são tidos como suficientes, intervalos menores não foram totalmente estudados. Nitroglicerina (substância ativa) quando administrado em regime intermitente, nas dosagens que liberam 0,4 e 0,8 mg/hora (20 e 40 cm²), mostrou aumento na capacidade de exercício por 8 a 12 horas.
Dados dos estudos clínicos controlados sugerem que o uso intermitente de nitratos pode estar associado a um decréscimo na tolerância ao exercício comparado com o placebo durante a última fase de intervalo sem nitrato; a relevância clínica desta observação é desconhecida.
Na insuficiência cardíaca crônica a ação vasodilatadora da Nitroglicerina (substância ativa) diminui a elevada pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, enquanto mantém ou aumenta discretamente o débito cardíaco. Nesta indicação, os efeitos benéficos da Nitroglicerina (substância ativa) são restritos à insuficiência cardíaca grave com sintomas predominantes de congestão venosa pulmonar devido a um aumento pronunciado na pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Quando o restabelecimento do volume de ejeção é desejável, recomenda-se o tratamento combinado com um vasodilatador arterial como a hidralazina.
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Características Farmacológicas
Forma farmacêutica
O sistema terapêutico formado por várias camadas planas, libera Nitroglicerina (substância ativa) continuamente através da membrana de liberação após aplicação na pele. A membrana de liberação limita a liberação do fármaco nos casos onde a permeabilidade da pele é excessiva. A substância ativa penetra na pele e torna-se diretamente biodisponível na circulação sistêmica em concentrações relativamente constantes durante o período de aplicação recomendado. Os seguintes sistemas estão disponíveis:
Apresentações de Nitroglicerina (substância ativa)
| – | Nitroglicerina (substância ativa) 5 | Nitroglicerina (substância ativa) 10 |
Conteúdo total de Nitroglicerina (substância ativa) | 25 mg | 50 mg |
Área de liberação do fármaco | 10 cm2 | 20 cm2 |
Os componentes numéricos da designação dos produtos TTS 5 e TTS 10 representam a quantidade de Nitroglicerina (substância ativa) em miligramas liberada pelo sistema por 24 h.
A Nitroglicerina (substância ativa) restante em cada sistema serve como reserva e não é liberada em uso normal. Por exemplo, após 12 horas cada sistema libera 10% do seu conteúdo original de Nitroglicerina (substância ativa). Uma vez que a Nitroglicerina (substância ativa) é liberada por Nitroglicerina (substância ativa) a uma velocidade constante por cm², a dose administrada depende somente do tamanho da área do sistema de liberação. A velocidade nominal de liberação de Nitroglicerina (substância ativa) in vivo é de aproximadamente 20 a 25 microgramas/cm2 x h. O diagrama abaixo mostra a composição de Nitroglicerina (substância ativa).
Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico:
vasodilatadores usados em doenças cardíacas, código ATC – C01DA02.
A Nitroglicerina (substância ativa) relaxa os músculos lisos do organismo. No sistema vascular age principalmente nas veias sistêmicas e suplementarmente nas artérias coronárias maiores. A Nitroglicerina (substância ativa) em doses baixas é bioativada pela atividade da aldeído desidrogenase mitocondrial, e é convertida em nitritos e metabólitos denitrados (1,2-gliceril dinitrato,1-3-gliceril dinitrato) pela nitrato redutase glutationa-dependente orgânica. Adicionalmente, o nitrito é ativado pelo citocromo oxidase ou desproporcionamento do ácido no espaço intermembranar (H+), que por fim produz óxido nítrico (NO) ou uma espécie relacionada, que ativa a guanilil ciclase solúvel e desencadeia o sinal de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) através da proteína quinase cGMP dependente, que causa relaxamento. O dinitrato de gliceril mononitrato, e Nitroglicerina (substância ativa) em doses elevadas são bioativados pela(s) enzima(s) P450 no retículo endoplasmático liso produzindo NO diretamente que causa relaxamento.
Na angina de peito o mecanismo fundamental de ação da Nitroglicerina (substância ativa) é um aumento da capacitância venosa (pooling venoso), levando a uma diminuição do retorno de sangue para o coração. Este abaixamento da pressão final diastólica do ventrículo esquerdo (pré-carga) e consequentemente do volume de enchimento, nas quais em seguida reduz o oxigênio no miocárdio requerido no repouso e especialmente durante o exercício, consequentemente aumentam a capacidade de exercício.
Na circulação arterial coronária, a Nitroglicerina (substância ativa) dilata a condutância extramural e vasos de pequena resistência.
O fármaco parece redistribuir o fluxo sanguíneo coronário para o subendocárdio isquêmico através de uma dilatação seletiva dos grandes vasos epicárdicos. Isto pode também dilatar estenoses causadas por ateroma excêntrico. Além disso, a Nitroglicerina (substância ativa) relaxa o vasoespasmo, se espontâneo ou induzido pela ergonovina.
A Nitroglicerina (substância ativa) dose-dependente dilata o leito vascular arteriolar reduzindo a resistência vascular sistêmica (pós-carga) e a tensão sistólica da parede ventricular esquerda, além de reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Os regimes de dosagem, para a maioria dos fármacos usados cronicamente, apontam para concentrações plasmáticas que continuamente superam a concentração mínima efetiva, porém esta estratégia é provavelmente inapropriada para os nitratos orgânicos. Embora alguns ensaios clínicos controlados, usando teste de tolerância ao exercício, tenham mostrado que a eficácia é mantida quando os sistemas terapêuticos transdérmicos são usados continuamente, a maioria deles relatou o desenvolvimento de tolerância (isto é, atenuação do efeito medido pelo teste de esforço) dentro dos primeiros dias. Tal como esperado nos fundamentos farmacológicos, a tolerância também é observada com altas doses transdérmicas excedendo 4 mg/hora.
A eficácia dos nitratos orgânicos é restaurada após um intervalo sem usar o medicamento. O menor intervalo sem usar o medicamento para restaurar a resposta terapêutica não está definido. Intervalos de 8 a 12 horas são tidos como suficientes, intervalos menores não foram totalmente estudados. Nitroglicerina (substância ativa) quando administrado em regime intermitente, nas dosagens que liberam 0,4 e 0,8 mg/hora (20 e 40 cm²), mostrou aumento na capacidade de exercício por 8 a 12 horas.
Dados dos estudos clínicos controlados sugerem que o uso intermitente de nitratos pode estar associado a um decréscimo na tolerância ao exercício comparado com o placebo durante a última fase de intervalo sem nitrato; a relevância clínica desta observação é desconhecida.
Na insuficiência cardíaca crônica a ação vasodilatadora da Nitroglicerina (substância ativa) diminui a elevada pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, enquanto mantém ou aumenta discretamente o débito cardíaco. Nesta indicação, os efeitos benéficos da Nitroglicerina (substância ativa) são restritos à insuficiência cardíaca grave com sintomas predominantes de congestão venosa pulmonar devido a um aumento pronunciado na pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Quando o restabelecimento do volume de ejeção é desejável, recomenda-se o tratamento combinado com um vasodilatador arterial como a hidralazina.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Após a aplicação única de Nitroglicerina (substância ativa), as concentrações plasmáticas de Nitroglicerina (substância ativa) atingem um platô em 2 horas, o qual é mantido durante o período recomendado de aplicação. A altura deste platô é diretamente proporcional ao tamanho da área do sistema de liberação do medicamento. Os mesmos níveis plasmáticos são obtidos indiferentemente se o sistema for aplicado na pele do antebraço, pelve ou no peito. Os níveis caem rapidamente após a remoção do sistema terapêutico. Não ocorre acúmulo do produto devido a aplicações repetidas de Nitroglicerina (substância ativa).
Distribuição
A fração de ligação às proteínas plasmáticas é de 61-64%, para a Nitroglicerina (substância ativa), 23% e 11% para 1, 2-gliceril dinitrato e 1, 3-gliceril dinitrato respectivamente.
Metabolismo
A Nitroglicerina (substância ativa), substância ativa de Nitroglicerina (substância ativa), é rapidamente biotransformada a gliceril dinitratos e mononitratos no fígado pela enzima redutase de nitratos orgânicos dependente de glutationa. Além disso, e provavelmente mais importante, estudos in vitro mostraram que eritrócitos humanos também são um local importante de biotransformação por via enzimática sulfidril-dependente e por interação com a hemoglobina reduzida. Em eritrócitos humanos, o nível reduzido de hemoglobina parece ter um papel importante em sua atividade metabólica e, portanto, deve-se ter cautela em pacientes com anemia. Em estudos com animais foi observado que tecidos vasculares extra-hepáticos (veia femoral, veia cava inferior, aorta) também desempenham um importante papel no metabolismo da Nitroglicerina (substância ativa), e tal achado é consistente com o alto clearance (depuração) sistêmico observado com os nitratos. Também foi demonstrado, in vitro, que a biotransformação da Nitroglicerina (substância ativa) ocorre conjuntamente com o relaxamento do músculo liso vascular. Esta observação é consistente com a hipótese de que a biotransformação da Nitroglicerina (substância ativa) está envolvida no mecanismo da vasodilatação induzida pela Nitroglicerina (substância ativa).
Excreção
A Nitroglicerina (substância ativa) é excretada por via renal como metabólitos de dinitrato e mononitrato, glicuronídeo conjugados e glicerol. A meia-vida de eliminação de Nitroglicerina (substância ativa), 1,2-gliceril dinitrato e gliceril mononitratos são 10, 30-60, 5-6 minutos, respectivamente.
Dados de segurança pré-clínicos
Mutagenicidade
Testes de mutagenicidade padrão forneceram resultados contraditórios in vitro. Cultura de células e em estudos in vivo não revelaram qualquer evidência de atividade mutagênica de Nitroglicerina (substância ativa) e, portanto, seu uso é considerado desprovido de potencial genotóxico em exposições relevantes para o homem.
Carcinogenicidade
Estudos de dieta em roedores levaram à conclusão de que a Nitroglicerina (substância ativa) não tem efeitos cancerígenos relevantes para a faixa de dose terapêutica no homem.
Toxicidade sobre a reprodução
Os estudos de teratogenicidade em animais não foram realizados com sistemas transdérmicos de Nitroglicerina (substância ativa).
Estudos convencionais de reprodução envolvendo as vias de administração oral, intravenosa, intraperitoneal e cutânea (na forma de pomada) de Nitroglicerina (substância ativa) têm sido realizados em ratos e coelhos. A Nitroglicerina (substância ativa) não demonstrou potencial teratogênico nestes animais.
Cuidados de Armazenamento do Tridil
Conservar o medicamento em temperatura ambiente, entre 15 e 30oC, protegido da luz.
O prazo de validade é de 24 meses, a partir da data de fabricação. O medicamento não deve ser utilizado após ter o prazo de validade vencido, pois a ação terapêutica fica sensivelmente diminuída.
A influência de fatores ambientais e químicos pode diminuir os benefícios terapêuticos do produto.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas
O Tridil – solução injetável apresenta-se como uma solução límpida, incolor a levemente amarelada, essencialmente livre de partículas visíveis.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Dizeres Legais do Tridil
MS N.º 1.0298.0133
Farm. Resp.:
José Carlos Módolo
CRF-SP N.º 10.446
Cristália Prod. Quím. Farm. Ltda.
Rodovia Itapira-Lindoia, km 14 – Itapira – SP
CNPJ n.º 44.734.671/0001-51 – Indústria Brasileira
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente):
0800-7011918
Venda sob prescrição médica.
Uso restrito a hospitais.