– Pacientes com problemas hepáticos e Renais.
– Durante período de amamentação.
Como usar o Vancoson
Uso Oral
– Adultos e Adolescentes a partir de 12 anos: A dose diária recomendada é de 5 mg (1 comprimido ao dia).
– Crianças de 6 a 12 anos: A dose diária recomendada é de 5 mg (1 comprimido ao dia).
Precauções do Vancoson
Reações Relacionadas com a Infusão
A administração intravenosa rápida (em poucos minutos) pode provocar uma hipotensão exagerada, incluin do choque e,
raramente, parada cardíaca. Para diminuir a chance de reações relacionadas com a infusão rápida, a van comicina deve ser administrada em uma solução diluí da a concentrações de no máximo 5 mg/mL, a uma velocidade de no máximo 10 mg/minuto.
A infusão deve sempreser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são administradas. Geralmente, essas reações cessam prontamente ao interromper-se a infusão.
Ototoxicidade
Tem ocorrido ototoxicidade, transitória ou permanen te, em pacientes recebendo Cloridrato de Vancomicina (substância ativa), sendo relatada na maioria das vezes em pacientes
que receberam doses excessivas, que tinham algum problema de perda de audição ou que estavam recebendo terapia concomitante com outro agente ototóxico, tal como um aminoglicosídeo.
Pacientes com insuficiência renal podem apresentaruma elevação da concentração sérica da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa), aumentando o risco de ototoxicidade. Administrar Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) com cautela para esses pacientes. Testes periódicos da função auditiva podem ser úteis par a monitorar o risco de ototoxicidade.
Nefrotoxicidade
As doses de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) devem ser ajustadas em pacientes com disfunção renal. Para monitorar o risco de nefrotoxicidade em pacientes com
insuficiência renal ou que estejam recebendo terapi concomitantemente com aminoglicosídeo, deve ser feita uma monitorização contínua da função renal e cuidados especiais devem ser tomados seguindo esquemas de doses apropriadas.
Colite Pseudomembranosa
Tem sido reportada colite pseudomembranosa com praticamente todos os antibióticos, incluindo vancomici na, podendo variar de leve
a risco de morte; portanto, é importante consideraresse diagnóstico em pacientes que desenvolvem diar reia, associada com o uso de agentes antibacterianos.
Tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do cólon e pode permitir o aumento do cre scimento de clostrídeos.
Estudos indicam que a toxina produzida pelo Clostridium difficile é uma causa primária de “colite associada a antibióticos”.
Os casos leves de colite pseudomembranosa respondem normalmente à interrupção da droga.
Em casos moder ados a graves, as medidas devem incluir fluídos, eletrólitos, suplementação proteica e tratamento com uma droga antibacteriana clinicamente efetiva contra colite por Clostridium difficile.
Superinfecção
Durante o tratamento, se ocorrer uma superinfecção devem ser tomadas medidas apropriadas, não descarta ndo a possibilidade de crescimento de
microrganismos resistentes.
Neutropenia
Foi relatada neutropenia reversível em pacientes que estavam recebendo Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Pacientes que vão receber
tratamento prolongado com Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) ou que estejam recebendo concomitantemente drogas neutropênicasdevem ter uma monitorização periódica na contagem de leucócitos.
Irritação tecidual
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é irritante ao tecido e só deve ser administrada via infusão intravenosa. Se for adminis trada via intramuscular ou quando houver
extravasamento acidental poderá ocorrer dor, hipersensibilidade no local e até necrose.
Quando administrada via infusão intravenosa pode ocorrer dor, hipersensibilidade no local e tromboflebite, cuja frequência e gravidade podem ser minimizadas administrando-se a droga em concentrações de no máximo 5 mg/mL e velocidade lenta, de no máximo 10 mg/minuto, por sistema de rodízio dos locais de infusã o, exceto nos casos em que a administração se faça por cateter venoso central.
A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são administradas.
Via intratecal
A segurança e eficácia da administração de vancomic ina por via intratecal não foram avaliadas.
Via intraperitoneal
Relatos têm revelado que a administração de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) por via intraperitoneal, durante a diálise peritoneal contínua em ambulatório,
resultou em uma síndrome de peritonite química. Até o momento, esta síndrome tem variado de um dialisado turvo a um dialisado turvo acompanhado por dor abdominal e febre em vários graus.
Esta síndrome parece ser de curta duração após a interrupção da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) administrada por via intraperitoneal.
Carcinogênese, Mutagênese e danos à Fertilidade
Não foi demonstrado potencial mutagênico da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) em testes padrão de laboratório. Estudos de
teratologia em animais não revelaram evidência de dano ao feto devido à Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Uso na Gravidez
Categoria de risco C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulhere s grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Não foram realizados estudos de reprodução animal com a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Em um estudo clínico controlado, os potenciais dos efeitos ototóxicos e nefrótóxicos da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) em crianças foram avaliados quando a droga foi admini strada por via intravenosa a mulheres grávidas, portadorasde infecções estafilocócicas graves, complicadas por serem viciadas em drogas de abuso intravenosas.
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) foi encontrada no sangue do cordão umbilical. Não foi observada perda auditiva neurossenso rial ou nefrotoxicidade com a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa). Uma criança cuja mãe recebeu Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) no terceiro trimestre de gravidez apresentou perda auditiva de condução, não a tribuível à administração do produto.
Devido ao núm ero de pacientes tratados neste estudo ser limitado e a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) ter sido administrada somente no segundo e terceiro trimestres de gravidez, não se sabe se a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) causa dano fetal. Devido ao fato dos estudos de reprodução em animais nem sempre predizerem a resposta em humano e ao fato da segurança do uso de vancomi cina em mulheres grávidas não ter sido estabelecida, a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) só deve ser administrada a mulheres grávidas se absolutamente necessário.
Uso na Lactação
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é excretada no leite humano. Deve-seter cuidado quando a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) for administrada a mulheres que estejam amamentando. Deve-se descontinuar a droga ou a amamentação, considerando a importância da droga para a mãe.
Uso em crianças
Em recém-nascidos prematuros e lactentes jovens é ecomendávelr controlar a concentração sérica de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Uso em idosos
A diminuição natural na filtração glomerular com o aumento da idade pode levar a uma elevação da conce ntração sérica da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa). Os esquemas de doses de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) devem ser ajustados de acordo com a função renal nos pacientes idosos.
Reações Adversas do Vancoson
Reações relacionadas com a infusão
Quando administrada via infusão intravenosa pode ocorrer dor, hipersensibilidade no local e tromboflebite. Durante ou logo após uma infusão rápida de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa), os pacientes podem desenvolver reações anafilactoides, incluindo hipotensão, chiado, dispneia, urticária ou prurido, choque e parada cardíaca.
Em uma infusão rápida há liberação de histamina, situação que pode causar a Síndrome do Homem Vermelho caracterizada por arrepios ou febre, desmaio, aceleração dos batimentos cardíacos, quedas de pressão, coceira na pele, náusea ou vômito, erupção e vermelhidão na parte superior do corpo. Essas reações são comuns quando a administração é rápida (velocidade de infusão superior a 10 mg/minuto) e geralmente desaparecem dentro de 20 minutos após término da infusão, mas podem persistir por várias horas.
As reações relacionadas com a infusão são raras se a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) for administrada corretamente: diluída a concentrações de no máximo 5 mg/mL e infundidas na velocidade de até 10 mg/minuto.
A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são administradas.
Nefrotoxicidade
Raramente foram relatados danos renais, manifestados principalmente por aumento nas concentrações de creatinina sérica ou do nitrogênio ureico sanguíneo em pacientes que receberam altas doses de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa). Foram relatados raros casos de nefrite intersticial.
A maioria desses relatos ocorreu em pacientes que receberam aminoglicosídeos concomitantemente ou que tinham disfunção renal pré-existente. Quando a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) foi interrompida, a uremia desapareceu na maioria dos pacientes.
Gastrintestinais
Pode ocorrer colite pseudomembranosa durante ou após o tratamento com Cloridrato de Vancomicina (substância ativa). A colite pseudomembranosa é caracterizada por dor e cólicas abdominais graves, abdômen sensível ao toque, diarreia aquosa com ou sem sangue, febre.
A ocorrência de colite pseudomembranosa é rara.
Ototoxicidade
Foram relatados diversos casos de perda de audição relacionada com o uso de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa). A maioria desses pacientes tinha disfunção renal, perda de audição pré-existente ou estava em tratamento concomitante com outras drogas ototóxicas. Vertigem, tontura e tinitus foram relatados raramente.
Hematopoiese
Têm sido reportados alguns casos de neutropenia reversível, geralmente começando uma semana ou mais após o início da terapia com Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) ou após uma dose total maior que 25 gramas. A neutropenia parece ser prontamente reversível quando a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é interrompida.
Trombocitopenia foi relatada raramente. Apesar de não ter sido estabelecida uma relação causal, agranulocitose reversível (granulócitos menor que 500/mm3) tem sido relatada raramente.
Pele e anexos
Raramente foram observados casos de erupções cutâneas (incluindo dermatite esfoliativa), reações de hipersensibilidade, prurido, Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, urticária e vasculite.
Outras
Raramente foram relatados febre medicamentosa, náusea e calafrios. Foi relatada peritonite química após administração intraperitoneal de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Atenção:
suspeitar de ototoxicidade, nefrotoxicidade ou colite pseudomembranosa se, após a descontinuação da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa), ocorrer dor e cólicas abdominais graves, dor ou sensibilidade abdominal, mudança na frequência e quantidade de urina, diarreia aquosa ou grave (podendo ser sanguinolenta), dificuldade para respirar, sonolência, febre, sede excessiva, perda do apetite, perda auditiva, náusea, vômito, zumbido ou barulho nos ouvidos e fraqueza.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Interação Medicamentosa do Vancoson
Drogas nefrotóxicas e ototóxicas
O uso concomitante da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) com outros agentes nefrotóxicos e/ou ototóxicos, como colistina, estreptomicina, neomicina, canamicina, tobramicina, gentamicina, amicacina, anfotericina B, bacitracina, cisplatina, paramomicina, polimixina B, ciclosporina, ácido etacrínico, furosemida, bumetanida, capreomicina, estreptozocina, carmustina, ácido acetilsalicílico ou outro salicilato, pode aumentar os riscos de reações tóxicas nos ouvidos e nos rins.
Ao utilizar Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) concomitantemente com drogas ototóxicas pode ocorrer perda auditiva que pode progredir para surdez, mesmo com a descontinuação da droga, sendo que a perda auditiva pode ser reversível, mas geralmente é permanente. Nesses casos devem-se efetuar determinações audiométricas.
Os efeitos da toxicidade auditiva daCloridrato de Vancomicina (substância ativa), como tinitus, tontura ou vertigem, podem ser mascarados por anti-histamínicos, buclizina, ciclizina, meclizina, fenotiazinas, tioxantenos, trimetobenzamida.
Quando a utilização de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) e aminoglicosídeo for necessária, atentar para a possibilidade de reações adversas devido a interaçã o entre eles, podendo ser necessário verificações da função renal, da concentração sérica, ajustes de dose ou utilização de outros antibióticos.
Agentes anestésicos e vecurônio
A utilização de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) com agentes anestésicos (ex.: tiopental, propofol, sulfentanila) e vecurônio pode causar hipotensão e aumentar a depressão neuromuscular.
O uso concomitante de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) e agentes anestésicos tem sido associado com a ocorrência de reações anafilactoides e a um aumento das reações ligadas à infusão (ex.: hipotensão, rubor, eritema, urticária, prurido) eritema e rubor semelhante ao que ocorre com a liberação de histamina têm ocorrido em pacientes pediátricos recebendo Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) eagentes anestésicos concomitantemente.
O risco de reações adversas relacionadas à infusão pode ser minimizado se a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) for administrada numa infusão lenta (velocidade de no máximo 10 mg/minuto), antes da indução da anestesia. A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são utilizadas.
Dexametasona
Em estudos com animais verificou-se que a administração de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) e dexametasona causou uma dimi nuição da penetração da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) no líquido cérebroespinhal, portanto ao utilizar dexametasona como adjuvante no tratamento de meningites bacterianas recomenda-se que seja administrada antes ou junto à primeira dose de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Ação da Substância Vancoson
Resultados de Eficácia
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) tem sido usada com sucesso em combinação com rifampicina, aminoglicosídeo ou ambos na en docardite precoce em prótese de válvula, causada por Staphylococcus epidermidis ou por difteroides. Espécies para culturas bacteriológicas devem ser obtidas para se isolar e identif icar microrganismos responsáveis pela infecção e determinar sua suscetibilidade à Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Apesar da ausência de estudos clínicos controlados,a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) intravenosa tem sido sugerida pela Associação de Cardiologia Americana e Associação de Odontologia Americana como profilaxia contra endocardite bacteriana em pacientes alérgicos à penicilina, que têm doença cardíaca congênita, doença reumática ou outra doença valvular adquirida, quando esses pa cientes são submetidos a procedimentos dentários ouprocedimentos cirúrgicos do trato respiratório superior.
Características Farmacológicas
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é um antibiótico glicopeptídeo tricíclico, derivado de cepas de Amycolatopsis orientalis (anteriormente conhecido como Nocardia orientalis). A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é cromatograficamente purificada.
A fórmula molecular do cloridrato de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é C66H75Cl2N9O24HCl e o peso molecular é de aproximadamente 1486.
Farmacocinética
Absorção
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) tem baixa absorção pelo trato gastrin testinal. Deve ser administrada por infusão intrave nosa para o tratamento de infecções sistêmicas. A dose usual em um paciente adulto com função renal normal é de 1 g (10 a 15 mg/kg) a cada 12 horas, administrada por infusão intravenosa durante no míni mo 60 minutos.
O regime de doses de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) ideal é aquele emque a concentração plasmática de pico (logo após in fusão) seja menor que 40 a 50 mcg/mL e a concentraç ão de equilíbrio esteja entre 5 a 15 mcg/mL, já que aconcentração inibitória mínima para bactérias susce tíveis é lt; 5 mcg/mL. Concentrações plasmáticas de pico maiores que 50 mcg/mL foram relacionadas a ototoxicidade.
Distribuição
O volume de distribuição está entre 0,5 e 1 L/kg, sendo 0,7 L/kg o valor mais utilizado em cálculos.A distribuição da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é complexa, pois ocorre o fenômeno de redistribuição, que dificulta a medição da concentração plasmática de pico e sofr e influência de variáveis como, por exemplo, idadedo indivíduo.
Após administração intravenosa de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa), são encontradas concentrações inibitórias nos líquidos pleural, pericárdico, ascítico e sinovial, assim como na urina, no líquido de diálise peritoneal e também nos tecidos que circundam o átrio. A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) não penetra prontamente o líquido cerebroespinhal, a menos que as meninges estejam inflamadas.
Eliminação
A meia-vida plasmática média é de aproximadamente6horas (faixa de 4 a 11 horas) para pacientes com função renal normal, porém em pacientes com função renal diminuída (oligúria ou anúria) a meia-vida plasmática é de aproximadamente 7 dias (faixa de 6 a 10 dias). Portanto pacientes com função renal normal podem receber uma dose de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) a cada 8 a 12 horas, e pacientes com função renal diminuí da devem receber uma dose por semana.
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é eliminada de 75-90% pela via renalpor filtração glomerular, apenas cerca de 5% da dos e é metabolizada. Uma pequena parte é eliminada nabile. O clearance da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é próximo ao clearance da creatinina.
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) é muito pouco eliminada por hemodiálise ou diálise peritoneal, porém para pacientes que fazem diálise peritoneal ambulatorialcontínua essa perda é significante, sendo necessários acertos de doses, como administrar o medicamento em uma frequência maior (geralmente a cada 3 a 5 dias) do que a realizada em pacientes com doença renal e m estágio terminal. O mesmo ocorre em pacientes que fazem hemodiálise de alto fluxo ou de alta eficiência, que remove 17% da Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Farmacodinâmica
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) tem ação bactericida sobre microrgani smos Gram-positivos. Sua ação resulta principalment e da inibição da biossíntese da parede celular, da alteração da permeabilidade da membrana citoplasmática e da síntese do RNA (ácido ribonucléico). Não há resistência cruzada entre a Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) e outrasclasses de antibióticos.
Microbiologia
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) tem demonstrado atividade in vitro e clínica contra a maioria das cepas dos microrganismos listados abaixo, entretanto o principal uso écontra cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina.
Gram-positivos aeróbicos
Difteroides.
Enterococos (Enterococcus faecalis)
Estafilococos, incluindo Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (incluindo cepas heterogêneas resistentes à meticilina) Streptococcus bovis.
Estreptococos do grupo viridans
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) tem demonstrado atividade in vitro contra os seguintes microrganismos, porém sua significância clínica não foi estabelecida: Listeria monocytogenes; Streptococcus pyogenes; Streptococcus pneumoniae (incluindo cepas resistentes à penicilina); Streptococcus agalactiae; Actinomyces spp.; Lactobacillus spp e Bacillus sp.
A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) não é ativa in vitro contra bacilos Gram-negativos, micobactéria ou fungo.
Sinergismo
A combinação de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) e um aminoglicosídeo ap resenta ação sinérgica in vitro contra muitas cepas de Staphylococcus aureus, estreptococos não enterococos do grupo D, enterococos, Streptococcus sp. (grupo viridans).
Testes de Suscetibilidade
Técnicas de difusão
O método Técnicas de Difusão, padronizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), é recomendado para testar a suscetibilidade à Cloridrato de Vancomicina (substância ativa).
Os resultados dos testes de suscetibilidade, usando discos de 30 mcg de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa), devem ser interpretados de acordo com os seguintes critérios:
Diâmetro do Halo (mm) | Interpretação |
| gt;12 | Suscetível |
10 a 11 | Intermediário |
| ? 9 | Resistente |
Um resultado “suscetível” indica que o patógeno pro vavelmente será inibido pelos níveis sanguíneos normalmente alcançados. Um resultado “intermediário” sugere que o microrganismo deve ser suscetível se for usada alta dose ou se a infecção estiver confina da nos tecidos e líquidos onde altos níveis do antibiótico são atingidos. Um resultado “resistente” indica que as concentrações alcançadas não serão suficientes para inibir o microrganismo e outra terapia deve ser selecionada.
Cepas-Controle
Procedimentos padronizados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) requerem o uso de microrganismos de controle laboratorial (cepas ATCC).
Os discos de 30 mcg de Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) devem produzir os seguintes halos de inibição:
Microrganismo | Diâmetro do Halo (mm) |
Staphylococcus aureus ATCC 25923 | 15 a 19 |
Técnicas de Diluição:
Usar o método de diluição (em caldo, ágar ou equivalente) padronizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Os valores de concentração inibitória mínima (CIM) obtidos devem ser interpret ados de acordo com os seguintes critérios:
CIM (mcg/mL) | Interpretação |
? 4 | Suscetível |
5 a 15 | Intermediário |
? 16 | Resistente |
Um resultado “suscetível” indica que o patógeno pro vavelmente será inibido pelos níveis sanguíneos normalmente alcançados. Um resultado “intermediário” sugere que o microrganismo deve ser suscetível se for usada alta dose ou se a infecção estiver confina da nos tecidos e líquidos onde altos níveis do antibiótico são atingidos. Um resultado “resistente” indica que as concentrações alcançadas não serão suficientes para inibir o microrganismo e outra terapia deve ser selecionada.
Cepas-Controle
Os procedimentos de diluição requerem também o uso de cepas de controle laboratorial (cepas ATCC). A Cloridrato de Vancomicina (substância ativa) padrão deve dar os seguintes valores de CIM.
Microrganismo | CIM (mcg/mL) |
Staphylococcus aureus ATCC29213 | 0,5 a 2 |
Enterococcus faecalis ATCC 29212 | 1 a 4 |