Benefícios
Como subsídio para o registro do medicamento Xadago (mesilato de safinamida) para o tratamento de pacientes com doença de Parkinson em fase inicial, em tratamento com um único agonista da dopamina, sem flutuações motoras; e tratamento de pacientes com doença de Parkinson em fase média a avançada em tratamento com uma dose estável de apenas L-dopa ou em combinação com outras medicações para DP, com flutuações motoras, a requerente apresentou estudos clínicos de Fase I, II e III.
O principal objetivo dos estudos pivotais foi avaliar a eficácia e segurança/tolerabilidade de diferentes doses/faixas de dose de safinamida em comparação com placebo como terapia adjuvante aos medicamentos antiparkinsonianos já comercializados em sua dosagem e combinação ideais. Em pacientes com doença de Parkinson em fase inicial, o objetivo primário foi avaliar as alterações desde a linha de base até o ponto final nos sintomas motores (Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson [UPDRS] Seção III). Em pacientes com doença de Parkinson em fase média a avançada, o objetivo primário de eficácia foi avaliar as alterações da linha de base até o ponto final no tempo diário ON [em controle adequado] (tempo ON sem discinesia mais tempo ON com discinesia não problemática) durante o registro diário de 18 horas do paciente.
Os desfechos secundários avaliaram as alterações desde a linha de base até o ponto final de uma série de avaliações clínicas e incluíram:
- Gravidade global da doença e alteração do estado basal avaliado pelo CGI-S (Gravidade) e pelo CGI-C (Mudança), respectivamente.
- Taxa de resposta (pacientes com pelo menos 30% de melhora na Seção III da UPDRS).
- Cognição avaliada usando a bateria Cogtest® específica para DP.
- Estadiamento de Hoehn e Yahr.
- Qualidade de vida relacionada à saúde avaliada usando EQ-5D e PDQ-39.
- O estado clínico avaliado pelo paciente como Impressão Global de Mudança dos Pacientes (PGIC).
- Atividades da vida diária avaliadas usando o escore total da Seção II da UPDRS (para pacientes em fase avançada, essa escala foi pontuada em uma fase ‘ON’).
- Sintomas motores avaliados usando a Seção III da UPDRS (para pacientes em fase avançada, essa escala foi pontuada em uma fase ‘ON’).
- Diminuição no tempo total “OFF”, conforme medido por cartões diários (somente pacientes em fase avançada).
- Diminuição do tempo médio “OFF” após a primeira dose matinal de L-dopa (apenas pacientes em fase avançada).
- Melhoria na Escala de Classificação de Discinesia (DRS) durante a fase ON (somente pacientes em fase avançada).
- Alteração percentual média da dose de L-dopa (apenas pacientes em fase avançada).
A safinamida é um inibidor seletivo e reversível da MAO-B, melhorando a transmissão dopaminérgica no cérebro e repondo a função dopaminérgica prejudicada na doença de Parkinson. Também apresenta ação nos canais iônicos (principalmente canais de sódio dependentes de voltagem), e inibe a liberação de glutamato. Os efeitos da safinamida se assemelham à terapia com inibidores clássicos da MAO ou amantadina em combinação com outras drogas substitutas da dopamina.
A população incluída nos estudos foi considerada adequada, assim como o desenho dos estudos e os desfechos de eficácia.
Os ensaios clínicos de Fase II/III com safinamida foram realizados utilizando cápsulas de 10 mg, 50 mg e 100 mg, assim como comprimidos de 50mg e 100mg.
Em pacientes com doença de Parkinson em fase inicial, a requerente apresentou os resultados de três estudos randomizados, paralelos, duplo-cegos e controlados com placebo: Estudo 009, Estudo 015 e o estudo MOTION.
No estudo 009, a dose mais alta de safinamida (1 mg/kg/dia) como adjuvante da monoterapia com agonista da dopamina produziu um aumento significativo na taxa de resposta na UPDRS seção III (47,1%, p lt;0,05) em comparação com placebo (20,6%); a menor dose de safinamida não foi significativa (NS, 36,4%).
No estudo 015, a redução média a partir do período basal até a semana 24 na UPDRS seção III foi de -3,9 pontos para safinamida 200 mg/dia; -6,0 pontos para safinamida 100 mg/dia e -3,6 pontos para placebo. Embora a faixa de alta dose de safinamida não tenha sido superior ao placebo, o aprimoramento dos sintomas motores foi constatado para safinamida na faixa de dose mais baixa (50-100 mg/dia).
No estudo 017 (uma extensão do estudo 015), o desfecho primário foi o intervalo para uma intervenção de tratamento necessária (definida como aumento na dosagem do agonista da dopamina, adição de um agonista da dopamina, introdução da levodopa ou outra droga da DP, ou descontinuação devido à falta de eficácia). Dados agrupados de ambos os grupos tratados com safinamida (50-100 mg/dia e 150-200 mg/dia) não alcançaram significância estatística para este desfecho primário. No entanto, uma análise post hoc revelou que os pacientes que tomaram safinamida em baixa dose (50-100 mg/dia) experimentaram uma menor taxa de intervenções em comparação com pacientes em apenas um agonista da dopamina (25% [safinamida] vs 51% [placebo]; plt;0,05).
No estudo MOTION, a redução média a partir do período basal até a semana 24 na UPDRS seção III foi de -1,60 pontos para safinamida 50 mg/dia (p=0.259); -1,98 pontos para safinamida 100 mg/dia (p=0.073) e -0,95 pontos para placebo. Na análise usando um modelo de regressão logística para a população em tratamento, ITT (LOCF), a taxa de resposta não diferiu significativamente (p gt; 0,05) entre os grupos com safinamida 50 e 100 mg/dia (26,9% e 24,7%, respectivamente) e com placebo (20,4%).
Em pacientes com doença de Parkinson em fase média a avançada em tratamento com uma dose estável de apenas L-dopa ou em combinação com outras medicações para DP, com flutuações motoras, a eficácia da safinamida foi avaliada em dois estudos randomizados, paralelos, duplo-cegos e controlados por placebo, com uma duração mínima de 24 semanas – Estudo 016 e Estudo SETTLE.
No estudo 016, a variável primária de eficácia foi a alteração no tempo ON diário (tempo ON sem discinesia mais tempo ON com discinesia menor) durante um período de 18 horas avaliado pelos registros dos pacientes em um diário. Ambas as doses de safinamida prolongaram o tempo total diário de ON (diferença média em relação ao valor basal -1,3 horas) comparado com placebo (0,7 horas) significativamente (p=0,022, safinamida 50 mg; p=0,013, safinamida 100 mg). Não houve prolongamento significativo do tempo ON diário com discinesia incômoda. Os desfechos secundários de eficácia deste estudo também foram positivos; houve um decréscimo no tempo OFF diário e no tempo OFF médio após a primeira dose de levodopa de manhã e uma melhoria na pontuação UPDRS III durante o tempo ON.
No estudo 018 (uma extensão do estudo 016), o desfecho primário foi a alteração média na Escala de Classificação de Discinesia (Dyskinesia Rating Scale, DRS) durante o tempo ON do Basal (Estudo 016) até o desfecho (última visita no Estudo 018). Análises post hoc revelaram que os pacientes com discinesia moderada a grave no início do estudo (isto é, pontuação DRS gt; 4) melhoraram com a dose de 100 mg/dia de safinamida (P = 0,032). Foram observados benefícios estatisticamente significativos quanto aos parâmetros secundários (tempo ON, tempo OFF, sintomas motores (UPDRS III), atividades cotidianas (UPDRS II), qualidade de vida, CGI-S, complicações dos tratamentos dopaminérgicos (UPDRS-IV) e sintomas depressivos) com a dose de 100 mg/dia.
No estudo SETTLE, a variável primária de eficácia foi a alteração no tempo ON diário médio (tempo ON sem discinesia mais tempo ON com discinesia menor) conforme registrado no diário do basal até a semana 24. O grupo tratado com safinamida mostrou um tempo OFF significativamente mais reduzido, mais tempo ON e melhores pontuações de UPDRS em comparação com o placebo. Gravidade global da doença (CGI-S), alteração do estado basal (CGI-C) e qualidade de vida (PDQ-39, EQ-5D) melhoraram significativamente em comparação com placebo.
Contraindicação do Xadago
- Hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
- Considerando-se a teratogenicidade observada em estudos não clínicos (efeitos na fertilidade feminina, desenvolvimento embriofetal e desenvolvimento pós-natal em ratos e coelhos), a safinamida está contraindicada na gravidez.
Como usar o Xadago
Xadago deve ser administrado via oral, com água e pode ser tomado com ou sem alimentos.
Xadago demonstrou ser eficaz apenas em combinação com levodopa / carbidopa.
O tratamento com Xadago deve ser iniciado com uma dose de 50 mg/dia. Esta dose diária pode ser aumentada até 100 mg/dia com base nas necessidades clínicas individuais dos pacientes.
A dose máxima diária do medicamento é de 100 mg. Os pacientes que estão em tratamento com a dose de 100 mg e que necessitam descontinuar o tratamento devem ter a dose reduzida para 50 mg durante uma semana antes da interrupção do tratamento.
A experiência de utilização de safinamida em pacientes com mais de 75 anos de idade é limitada.
Não há necessidade de alteração de doses de Xadago em pacientes idosos.
Dose omitida
Caso uma dose seja esquecida, a dose seguinte deve ser tomada à hora habitual no dia seguinte. Uma dose adicional não deve ser tomada.
Insuficiência hepática
A utilização de Xadago em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C: 10-15) é contraindicada. Não é necessário qualquer ajuste posológico em pacientes com insuficiência hepática leve. A dose mais baixa de 50 mg/dia é recomendada para pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B: 7-9). Se os pacientes progredirem de insuficiência hepática moderada para grave, a administração de Xadago deve ser interrompida.
Insuficiência renal
Não é necessária qualquer alteração posológica em pacientes com insuficiência renal.
População pediátrica
A segurança e eficácia de safinamida em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
Precauções do Xadago
Idade
Para o grupo 1 de pacientes om DP em estágio inicial (ESPD), a idade média dos pacientes em ambos os grupos combinados de safinamida e placebo foi de aproximadamente 60 anos, e a maioria desses pacientes estava entre as idades de 55 e 75 anos (67% vs 68%).
Para pacientes com idade lt;55 anos, o evento adverso emergente do tratamento (TEAE) mais comumente relatado foi sonolência. A incidência de enxaqueca, disfunção motora, parestesia, dispepsia, dor abdominal, constipação, infecção do trato respiratório superior, artralgia, espasmos musculares, distúrbio do sono, aumento da creatinina sangüínea, glicemia aumentada, presença de proteína na urina, leucócitos positivos na urina, lesão articular, lesão do membro, hipotensão ortostática e urgência miccional foram duas vezes maiores no grupo combinado de safinamida em comparação com o grupo placebo combinado.
Para pacientes com idade entre 55 e 75 anos, o TEAE mais comumente relatado foi dor nas costas. A incidência de ciática, defeito do campo visual, rinite, dor no peito e diminuição do apetite foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida.
Para pacientes com idade gt; 75 anos, o TEAE mais comumente relatado foi cefaleia. A incidência de aproximadamente um quarto dos TEAEs relatados foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida devido ao número relativamente pequeno de pacientes no grupo combinado de placebo nesta categoria de idade (n = 22).
A idade média pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) em ambos os grupos combinados de safinamida e placebo foi de aproximadamente 61 anos, e a maioria desses pacientes estava entre as idades de 55 e 75 anos (72% vs 73%).
O TEAE mais comumente relatado foi a discinesia, que teve uma incidência duas vezes maior no grupo combinado de safinamida para todas as três categorias de idade: pacientes com lt; 55 anos de idade (safinamida: 30%; placebo: 17%), pacientes entre 55 a 75 anos (safinamida: 23%; placebo: 12%) e pacientes gt; 75 anos (safinamida: 19%; placebo: 0%).
Para pacientes com idade lt;55 anos, dor nas costas, pirexia e insônia também tiveram uma incidência duas vezes maior no grupo placebo combinado. Para pacientes entre 55 a 75 anos, a incidência de hipoestesia, rigidez muscular, presença de proteína na urina, ansiedade e tosse foi duas vezes maior no grupo combinado com safinamida. Para pacientes com idade gt; 75 anos, a incidência da maioria dos TEAEs relatados foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida devido ao número relativamente pequeno de indivíduos nesta categoria de idade no grupo combinado de safinamida (n = 27) e o grupo combinado de placebo (n = 20).
Não foram identificadas diferenças quanto à segurança e eficácia nas respostas entre pacientes idosos e pacientes mais jovens, mas não é possível excluir uma maior sensibilidade de alguns pacientes mais idosos.
Gênero
Para o grupo 1 de pacientes om DP em estágio inicial (ESPD), mais da metade desses pacientes eram do sexo masculino (66% vs 61% placebo). Uma percentagem mais elevada de pacientes do sexo feminino (safinamida: 77%; placebo: 79%) relatou pelo menos 1 TEAE em comparação com pacientes do sexo masculino (safinamida: 67%; placebo: 69%).
Para pacientes do sexo masculino, o TEAE mais comumente relatado foi tontura. A incidência de parestesia, infecção do trato respiratório superior, osteoartrite, alucinação, aumento de peso, dor no peito, urgência miccional e vertigem foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida em comparação com o grupo placebo combinado.
Para pacientes do sexo feminino, o TEAE mais comumente relatado foi tontura. A incidência de cefaleia tensional, distúrbio do equilíbrio, hipersonia, diarreia, gastrite, distensão abdominal, flatulência, distúrbio da marcha, dor, humor deprimido, sonhos anormais, escotoma, glaucoma, ureia sanguínea aumentada, glicemia aumentada, lesão do membro, entorse articular, hiperidrose, hipotensão ortostática, varizes, disúria e polaquiúria foram duas vezes maiores no grupo combinado de safinamida.
Aproximadamente dois terços dos pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) eram do sexo masculino (68% vs 65%). A percentagem de indivíduos que reportaram TEAEs foi semelhante para pacientes do sexo masculino (safinamida: 81%; placebo: 78%) e sexo feminino (safinamida: 85%; placebo 79%).
O TEAE mais comumente relatado foi discinesia. A incidência de discinesia foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida tanto para pacientes do sexo masculino (safinamida: 24%; placebo: 13%) quanto para pacientes do sexo feminino (safinamida: 26%; placebo: 13%). Outros TEAEs com incidência duas vezes maior no grupo combinado de safinamida foram ansiedade e hiperglicemia em homens; e doença de Parkinson (agravamento da doença de Parkinson), sonolência, queda e constipação em mulheres.
Embora outros TEAEs tenham sido relatados com uma incidência duas vezes maior no grupo da safinamida, tanto para homens quanto para mulheres, o número de pacientes que relataram esses eventos foi relativamente pequeno (lt;10). Infecção do trato urinário foi relatada em homens com uma incidência de aproximadamente 4% em ambos os grupos de tratamento, enquanto que em mulheres a incidência foi similar para safinamida e placebo (9% e 8%).
A farmacocinética da safinamida não é influenciada pelo sexo.
Raça
Para o grupo 1 de pacientes com DP em estágio inicial (ESPD), a maioria era caucasiana (77% para ambos os grupos safinamida e placebo) e não hispânica/latino-americana (71% vs 69%). Uma percentagem mais elevada de pacientes não caucasianos (safinamida: 84%; placebo: 89%) relatou pelo menos 1 TEAE em comparação com os caucasianos (safinamida: 66%; placebo: 68%).
Para indivíduos caucasianos, o TEAE mais comumente relatado foi náusea. A incidência de ciática, hipersonia, dor no peito e hipotensão ortostática foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida em comparação com o grupo placebo combinado.
Para indivíduos não caucasianos, o TEAE mais comumente relatado foi catarata. A incidência de aproximadamente um quarto de TEAEs relatados foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida devido ao número relativamente pequeno de indivíduos não caucasianos no grupo placebo combinado (n = 96).
Mais da metade dos pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) eram não-caucasianos (62% vs 54%) e quase todos eram não hispânicos/latino-americanos (98% para ambos os grupos). A percentagem de pacientes que reportaram TEAEs foi semelhante para caucasianos (safinamida: 81%; placebo: 77%) e não caucasianos (safinamida: 83%; placebo: 80%).
O TEAE mais comumente relatado foi a discinesia. A incidência de discinesia foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida para ambos os pacientes caucasianos (safinamida: 20%; placebo: 11%) e indivíduos não caucasianos (safinamida: 27%; placebo: 15%).
Para pacientes caucasianos, a incidência da doença de Parkinson (agravamento da doença de Parkinson) e dispepsia foi também duas vezes maior no grupo combinado de safinamida; e para indivíduos não caucasianos, a incidência de VLDL aumentado, hiperglicemia, disúria, hesitação urinária, hipertensão e vertigem foram quase duas vezes maior no grupo safinamida.
A farmacocinética da safinamida não é influenciada pela raça.
Índice de Massa Corporal
Para o grupo 1 de pacientes com DP em estágio inicial (ESPD), o peso médio foi semelhante para os pacientes nos grupos combinados de safinamida e placebo (74,3 kg vs 74,9 kg), embora tenha sido ligeiramente menor nos grupos safinamida 150-200 mg / dia e placebo (68,0 kg e 69,5 kg). Da mesma forma, a média do IMC também foi semelhante para os grupos combinados de safinamida e placebo (26,4 kg/m2 vs 26,9 kg/m2), indicando que, em média, os pacientes estavam levemente acima do peso.
Para pacientes com peso lt; peso mediano de todos os participantes do Grupo 1, o TEAE mais comumente relatado foi dor de cabeça. A incidência de ciática, distensão abdominal, flatulência, infecção do trato respiratório superior, cistite, gastroenterite, dor nas extremidades, osteoartrite, visão turva, glaucoma, aumento do lacrimejamento, dor no peito, xerose, sonhos anormais, humor deprimido e alucinação visual, aumento da glicemia, creatinina sérica aumentada, triglicérides sangüíneos aumentados, aumento de ALT, lesão de membro, hipotensão ortostática, veia varicosa e vertigem foi 2 vezes maior no grupo combinado de safinamida em comparação com o grupo placebo combinado.
Para pacientes com peso ? mediana de peso de todos os participantes do Grupo 1 ESPD, o TEAE mais comumente relatado foi dor nas costas. A incidência de parestesia, urgência miccional, disúria e polaquiúria foi duas vezes maior no grupo combinado de safinamida.
Para o grupo 1 de pacientes com DP em estágio avançado (LSPD), o peso médio foi semelhante para os pacientes nos grupos combinados de safinamida e placebo (66,7 kg vs 67,9 kg). Da mesma forma, o IMC médio também foi semelhante para os grupos combinados de safinamida e placebo (24,5 kg/m2 vs 24,8 kg/m2).
Para pacientes com peso lt; mediana de peso de todos os participantes do Grupo 1 LSPD, o TEAE mais comumente relatado foi discinesia (safinamida: 28%; placebo: 15%); e para pacientes com peso ? mediana de peso, o percentual foi de 21% para safinamida e 11% para placebo.
Para pacientes com peso lt; mediana de peso de todos os participantes do Grupo 1 LSPD, a incidência de discinesia, catarata e queda foi quase 2 vezes maior no grupo combinado de safinamida; e para pacientes com peso ? mediana de todos os participantes do Grupo 1 com ESPD, a incidência de discinesia e doença de Parkinson (agravamento da doença de Parkinson) foi quase 2 vezes maior no grupo combinado de safinamida.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir ou operar máquinas ou prejuízo da habilidade mental
Não foram realizados estudos específicos para avaliar os efeitos da safinamida na capacidade de operar máquinas ou sobre prejuízo da capacidade mental. Uma bateria de testes abrangente no Estudo 015, MOTION (27918), Estudo 024 (Cognição), Estudo 016 e SETTLE (27919), não detectou nenhum prejuízo do desempenho cognitivo comparado ao placebo, indicando que era improvável que a safinamida estivesse associada com sedação significativa. Segundo a requerente, a safinamida não está associada a sedação ou a ataques do sono; isso foi avaliado pelo uso da Escala de Sonolência de Epworth (ESS) que foi realizada em três estudos (Estudos 016/018, 27918 e 27919)
Efeitos desfavoráveis
Em geral, a safinamida foi bem tolerada. Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram insônia, depressão, ansiedade, alucinação, discinesia, sonolência, tonturas, dor de cabeça, tremores, piora da doença de Parkinson, catarata, náusea, hipotensão ortostática e quedas.
Reações adversas graves podem ocorrer com a utilização concomitante de ISRS, ISRN, antidepressivos tricíclicos/tetracíclicos e inibidores da MAO, tais como crise hipertensiva, síndrome neuroléptica maligna (confusão, sudorese, rigidez muscular, hipertermia, aumento da CPK), síndrome da serotonina (confusão, hipertensão, rigidez muscular, alucinações), e hipotensão.
Um risco aumentado de fraturas e quedas foi observado em pacientes tratados com safinamida e o uso concomitante de ansiolíticos e anti-hipertensivos; e um aumento do risco de psicoses com a utilização de amantadina.
Quando a safinamida foi adicionada à levodopa, a incidência de discinesia aumentou, como pode ser esperado quando a carga dopaminérgica aumenta. No entanto, a maioria era de natureza leve a moderada.
A discinesia foi a reação adversa mais frequente notificada nos pacientes tratados com safinamida quando utilizada concomitantemente com a levodopa como monoterapia ou com outros tratamentos para a doença de Parkinson.
A revisão dos dados de testes individuais no exame oftalmológico, e os dados de até 2 anos de tratamento não indicou um risco aumentado de eventos oftalmológicos associados ao uso de safinamida. O medicamento Xadago é contraindicado para pacientes com doença progressiva grave da retina; pacientes albinos; pacientes legalmente cegos com retinopatias hereditárias; e doenças oculares graves, como uveíte e retinite pigmentosa.
Elevações de transaminases hepáticas (AST) foram associadas com o tratamento com safinamida, não associadas a incrementos de bilirrubina, ALT ou GGT. Como o potencial hepatotóxico não pode ser excluído, o medicamento é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática grave.
A safinamida não foi associada ao prolongamento do intervalo QT.
Incertezas sobre os efeitos desfavoráveis
Para outros inibidores da MAO-B como rasagilina, distúrbios do controle de impulso foram relatados, frequentemente em combinação com agonistas da dopamina. Uma vez que todos os principais estudos foram realizados em um cenário de terapia adjuvante, seria difícil distinguir se existe um risco aditivo de safinamida por si só, considerando que não havia nenhum grupo comparador safinamida em monoterapia disponível.
Não há dados clínicos do uso do medicamento Xadago em pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática grave (Child-Pugh C: 10-15) e pacientes com risco aumentado de degeneração da retina.
O uso de safinamida em conjunto com medicamentos concomitantes (incluindo medicamentos psicoativos) não aumentou significativamente o risco de eventos adversos em comparação com o placebo nos pacientes em ensaios clínicos. No entanto, não é possível excluir a possibilidade de eventos adversos não observados com o uso de safinamida e outros medicamentos, uma vez que certos medicamentos foram pouco utilizados nos estudos e não houve estratificação para o uso concomitante de medicamentos na inclusão dos estudos.
Incertezas sobre os Benefícios
Em pacientes com doença de Parkinson em fase inicial sem flutuações motoras, foi demonstrado um efeito significativo a curto prazo (12 semanas) no estudo 009. No entanto, a eficácia a longo prazo pode não ter sido suficientemente demonstrada através dos estudos 015 e MOTION, já que não foram notadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento ativos e o grupo placebo (análise ITT e LOCF).
Os estudos clínicos apresentados pela requerente não incluíram um comparador ativo. Embora tenha sido demonstrada a eficácia da safinamida em pacientes com doença de Parkinson em fase média a avançada com flutuações motoras (aumento do tempo ON diário total médio sem discinesias problemáticas), a inclusão de um comparador ativo poderia facilitar a interpretação da magnitude do efeito e a conclusão pela relevância clínica do tratamento.
A safinamida inibe seletivamente a atividade da MAO-B apenas de forma reversível. O bloqueio dos canais seletivos de sódio e a modulação do influxo de cálcio com a consequente inibição da liberação excessiva de glutamato são outros mecanismos de ação sugeridos por dados in vitro. Os dados apresentados não permitiram uma conclusão clara sobre até que ponto a interação com essas vias poderia contribuir para o efeito clínico da safinamida, como a redução nos escores de classificação de discinesia observada no estudo 018.
Reações Adversas do Xadago
Segundo a requerente, os dados de segurança clínica para safinamida são provenientes de 37 estudos, que incluem 20 estudos de fase I, 9 estudos de fase II e 8 estudos de fase III. No total, 3.169 pacientes participaram do programa de desenvolvimento clínico da Safinamida; e 2.468 pacientes receberam pelo menos uma dose de safinamida.
A safinamida é caracterizada por sua ação nos canais iônicos (principalmente canais de sódio dependentes de voltagem), inibição da liberação de glutamato e inibição reversível e seletiva de monamina oxidase B.
Os tratamentos que afetam os canais de sódio estão associados com uma vasta variedade de sintomas do SNC, p. ex., tontura, interações medicamentosas, anormalidades no ECG, sedação, depressão, etc. Os moduladores da atividade do glutamato estão associados com sintomas sérios, tais como alucinações, delírios, ideias de referência, etc., enquanto os inibidores de monoamina oxidase B e outros tratamentos para DP que melhoram a função dopaminérgica (rasagilina, L-dopa, agonistas da dopamina) estão associados com risco de hipertensão, potenciação de tiramina, síndrome da serotonina, melanomas, distonia, náuseas e vômitos, ataques de sono, hipotensão ortostática, discinesia, interações medicamentosas, alucinações, psicose de DP, tonturas, transtorno do controle do impulso e sedação.
Os sinais vitais, avaliações laboratoriais, ECG, exames físicos, neurológicos e dermatológicos foram realizados em intervalos regulares (cada 2-6 semanas nos estudos iniciais de 3 e 6 meses, e a cada 3 meses nos estudos de extensão). Os exames oftalmológicos foram realizados na triagem e na linha de base antes da randomização e repetidos em intervalos de três meses em Estudos 016, MOTION e SETTLE. Esses exames foram realizados em intervalos de aproximadamente 24 semanas durante o estudo 018, estudo de extensão MOTION e estudos abertos de extensão.
Os dados da população de segurança consistiram em dois conjuntos de análise:
Grupo 1
Pacientes com DP em estudos controlados completos de fase II e III. Os dados foram apresentados separadamente para pacientes com DP em estágio inicial (ESPD – Early-Stage Parkinson’s Disease), com um único agonista de dopamina; e pacientes com DP em estágio avançado (LSPD – Late-Stage Parkinson’s Disease), utilizando uma dose estável de L-dopa, isolada ou em combinação com outros medicamentos para a doença de Parkinson.
Grupo 2
Pacientes com DP em estudos abertos.
O número de pacientes expostos e a duração da exposição são apresentados na tabela 1.
Table 1 – Subjec expesure to safinamide, placebo ou comparator
Investigational Arm | Safinamide | Placebo (A) | Overall – number of subjects (B) |
PD patients in placebo-controlled studientes and OLE Phase (pooled data) | |||
| Early stage PD | 795 | 422 | 1217 |
| Mid-Late stage PD on L-DOPA | 721 | 497 | 1218 |
| PD patientes that took safinamide for the first time in the OLE extension study | 400 (B) | – | – |
| Total | 1916 | 919 | 2435 |
PD patients in other studies (not pooled) | |||
| Other terapeutic studies | 69 | 6 | 75 |
Non terapeutic studies | 28 | 22 | 29 |
| Total | 97 | 28 | 104 |
| Total PD patients | 2013 | 947 | 2539 |
| Other studies in non PD subjects | 56 | 2 | 58 |
| Therapeutic studies | 399 | 210 | 572 |
Non terapeutic studies | 455 | 212 | 630 |
| Total | 455 | 212 | 630 |
| Overall total | 2468 | 1159 | 3169 |
(A) Placebo and/or active comparator.
(B) 400 patients in the OLE phase (previously on placebo) and 58 enrolled in crossover study are counted only once in the overall safinamide program.
Eventos Adversos
Os eventos adversos emergentes do tratamento (EAETs) reportados para o grupo 1 (estudos placebo-controlados) e grupo 2 (estudos abertos) tratados com safinamida são descritos na tabela 17.
Pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) do grupo 1 experimentaram mais eventos adversos gerais (EAs) do que os pacientes em estágio inicial da DP no Grupo 1 e pacientes do Grupo 2, ou seja, 82,4% versus 70,3% e 73,1%, respectivamente. Embora não tenha havido diferença na incidência de eventos adversos específicos entre safinamida e placebo nos estudos em pacientes com DP em estágio inicial (ESPD), a safinamida foi associada a uma maior incidência de discinesia (24,3% vs 12,9%), piora da DP (14,3% vs 10,3%), catarata (8,9% vs 6,4%) e quedas (8,3% vs 6,0%), em comparação com placebo nos estudos em pacientes com DP em estágio avançado (LSPD).
Segundo a requerente, a maioria dos EAETs foi relatada como sendo leve ou moderada em termos de intensidade. A incidência da gravidade foi, de um modo geral, semelhante em pacientes com ESPD, LSPD e em pacientes no estudo de extensão em regime aberto.
Em pacientes com DP em estágio inicial (ESPD), o EAET reportado com maior frequência foi tontura, e a percentagem de pacientes que reportaram tonturas foi semelhante nos grupos combinados safinamida e placebo (29% e 30%; tabela 22).
Em pacientes com DP em estágio avançado (LSPD), os eventos adversos tenderam a ocorrer com maior frequência para dosagens de 50 mg de safinamida por dia (88,5%) em comparação com 100 mg de safinamida por dia (79,3%) (tabela 24).
Discinesia, piora da doença de Parkinson e queda foram três dos eventos adversos mais frequentemente relatados em pacientes tratados com safinamida, que também tiveram uma incidência pelo menos 2% maior do que o placebo. A maioria dos relatos desses 3 EAs ocorreram em homens e em pacientes com idades entre 55 e 75 anos.
Eventos adversos graves
Para a população de pacientes com DP em estágio inicial (ESPD) do Grupo 1, a incidência de eventos adversos graves (SAEs) foi comparável entre safinamida (n = 55: 6,9%) e placebo (n = 21: 5,0%). Os eventos adversos graves (SAEs) relatados em 2 ou mais pacientes tratados com safinamida foram osteoartrite (3; 0,4%; 50 mg/dia), angina pectoris (2; 0,3%; 100 mg/dia), fibrilação atrial (2; 0,3%; 50 mg/dia), doença arterial coronariana (2; 0,3%; 100 mg/dia), infarto do miocárdio (2; 0,3%; 50 mg/dia), depressão (2; 0,3%; 100 mg/dia), alucinação visual (2; 0,3%; 50 mg/dia, 150-200 mg/dia), infecção do trato urinário (2; 0,3%; 100 mg/dia, 150-200 mg/dia) e colelitíase (2; 0,3%; 50 mg/dia).
Para a população de pacientes com DP em estágio inicial (ESPD) do Grupo 1 tratada com placebo, o único evento adverso grave relatado mais de uma vez foi câncer de próstata (2; 0,5%).
Para a população de pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) do Grupo 1, a incidência de eventos adversos graves (SAEs) também foi comparável entre safinamida (n = 93: 12,9%) e placebo (n = 57: 11,5%). Os SAEs relatados em 3 ou mais pacientes tratados com safinamida foram queda (11; 1,5%; 50 mg/dia [2], 100 mg/dia [9]), doença de Parkinson (5; 0,7%; 50 mg/dia [2], 100 mg/dia [3]), sepse (4; 0,6%; 50 mg/dia [1], 100 mg/dia [3]), catarata (4; 0,6%; 50 mg/dia [2], 100 mg/dia [2], anemia (4; 0,6%; 100 mg/dia), fratura do fêmur (3; 0,4%; 50 mg/dia [2], 100 mg/dia [1 ]), infarto do miocárdio (3; 0,4%; 50 mg/dia [1], 100 mg/dia [2]), operação de catarata (3; 0,4%; 50 mg/dia [1], 100 mg/dia [2]). Discinesia foi relatada em apenas 1 paciente (0,1%, 50 mg/dia).
Para a população de pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) do Grupo 1 tratada com placebo, os SAEs relatados em 3 ou mais pacientes foram queda (5; 1,0%), discinesia (4; 0,8%), pirexia (4; 0,8%), celulite (3; 0,6%), diarreia (3; 0,6%), depressão (3; 0,6%) e alucinação (3; 0,6%).
Para a população do Grupo 2, os SAEs relatados em 3 ou mais pacientes foram hérnia inguinal (9; 0,9%), pneumonia aspirativa (6; 0,6%), morte súbita (5; 0,5%), fratura do colo do fêmur (5; 0,5%) , osteoartrite (5; 0,5%), fratura de fêmur (4; 0,4%), discinesia (4; 0,4%), doença de Parkinson (4; 0,4%), celulite (4; 0,4%), alucinação (4; 0,4%) , insuficiência cardíaca (4; 0,4%), hiponatremia (4; 0,4%), catarata (4; 0,4%), hiperplasia prostática benigna (4; 0,4%), queda (3; 0,3%), dor abdominal (3; %), diarreia (3; 0,3%), acidente vascular cerebral (3; 0,3%), convulsão (3; 0,3%), embolia pulmonar (3; 0,3%), infarto agudo do miocárdio (3; 0,3%), câncer de próstata ( 3; 0,3%), hipoglicemia (3; 0,3%) e retenção urinária (3; 0,3%). A Tabela 20 resume os SAEs relatados para os estudos de safinamida do Grupo 1 e Grupo 2.
Eventos adversos de interesse especial
Análises de eventos adversos de interesse especial também foram realizadas entre as duas populações de pacientes agrupados para EAs de hepatotoxicidade; melanoma da pele; fototoxicidade; síndrome de serotonina; EAs cardiovasculares, EAs de crise hipertensiva, EAs de fraturas e quedas; EAs oculares; EAs neuropsiquiátricos; EAs de discinesia; abuso, dependência e EAs de retirada; e suicidalidade.
Hepatotoxicidade
Eventos adversos de hepatotoxicidade foram relatados em poucos pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] (safinamida 0,1%: placebo 0,5%) ou estágio avançado [LSPD] (safinamida 0,3%: placebo 0,2%). No estudo aberto, dois pacientes (0,2%) apresentaram ascite e encefalopatia hepática.
Melanoma
Não foi reportado nenhum caso de melanoma nos estudos controlados por placebo, e apenas um no ensaio clínico aberto.
Fototoxicidade
Eventos adversos relacionados à fototoxicidade foram relatados em 3 pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] tratados com safinamida (0,4%): fotossensibilidade (n=2) e fotodermatose (n=1), enquanto 5 pacientes tratados com safinamida com DP em estágio avançado [LSPD] (0,7%) apresentaram eventos relacionados à fototoxicidade: fotossensibilidade (n=2), erupção polimórfica à luz (n=2) e fotodermatose (n=1).
Dois pacientes no estudo aberto experimentaram EAs de reação de fotossensibilidade (n=1, 0,1%) e erupção polimórfica à luz (n = 1, 0,1%). Segundo a requerente, a safinamida e os principais metabólitos não apresentam qualquer absorção no intervalo de luz UV de 290-700 nm, pelo que é improvável que estes eventos sejam devidos à safinamida. Como todos esses pacientes foram tratados concomitantemente com outros agentes dopaminérgicos, a relevância desses achados é desconhecida.
Síndrome serotoninérgica
Houve apenas um relato de um evento adverso suspeito de síndrome serotoninérgica em um paciente com DP em estágio avançado [LSPD] tratado com safinamida. O paciente estava em uso de L-dopa, amantadina, fluoxetina e safinamida por 1,5 ano antes do evento que resultou na descontinuação da fluoxetina e da safinamida. Com base na falta estabelecida de interação metabólica/cinética entre a safinamida e outras drogas, bem como a falta de potenciação da tiramina e outras monoaminas, é altamente improvável que este evento seja devido à safinamida.
Crise hipertensiva
Os episódios de crise hipertensiva foram distribuídos igualmente entre os pacientes com safinamida e placebo. Três pacientes apresentaram EAs rotulados como crise hipertensiva; dois pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] (safinamida 1, 0,1%: placebo 1, 0,2%) e um com DP em estágio avançado [LSPD] (safinamida 1, 0,1%).
Fraturas e quedas
A incidência de fraturas e quedas foi semelhante nos grupos de pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] tratados com safinamida (37: 4,7%) e placebo (18: 4,3%). A análise de quedas relacionadas a eventos de fratura revelou que a maioria das quedas não deu origem a um evento de fratura em pacientes com DP em estágio avançado [LSPD]. Pacientes tratados com safinamida e pacientes do grupo do placebo foram geralmente semelhantes quando quedas e fraturas são analisadas em separado. Pacientes com DP em estágio avançado [LSPD] tratados com o safinamida apresentaram uma percentagem um pouco mais elevada de fraturas e quedas (9,3%) versus placebo (6,8%). Fraturas e quedas foram relatadas em 85 (8,3%) dos pacientes no grupo do safinamida. Fraturas sem quedas foram relatadas em 23 (2,2%) pacientes no grupo do safinamida, enquanto as quedas ocorreram em 52 (5,1%) pacientes.
Eventos adversos neuropsiquiátricos
EAs neuropsiquiátricos emergentes do tratamento em pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] foram relatados para uma porcentagem similar de pacientes nos grupos de safinamida e placebo combinados (11% e 12%); os EAs mais frequentes nos grupos safinamida e placebo foram insônia (4,3% e 5,7%), ansiedade (3,4% e 3,1%) e depressão (2,6% e 4,0%).
EAs neuropsiquiátricos emergentes do tratamento em pacientes com DP em estágio avançado [LSPD] foram relatados para uma porcentagem similar de pacientes nos grupos de safinamida e placebo combinados (14% e 13%); os EAs mais frequentes nos grupos safinamida e placebo foram insônia (6,4% e 4,0%), alucinação (2,9% e 3,2%), ansiedade (2,6% e 1,6%) e depressão (2,5% e 4,0%).
EAs neuropsiquiátricos emergentes do tratamento foram relatados por 12,5% no estudo aberto. Os EAs mais frequentemente relatados foram alucinação (3,4%), insônia (3,2%), depressão (2,4%), ansiedade (2,2%) e alucinação visual (1,7%).
Comportamento impulsivo/compulsivo
A safinamida não foi associada com um aumento no comportamento impulsivo/compulsivo, tal como avaliado pelo QUIP (Questionário de distúrbios impulsivo-compulsivos da Doença de Parkinson – Parkinson’s Disease Impulsive-Compulsive Disorders Questionnaire), que avalia comportamentos patológicos em jogos de azar, compras, comida e sexo em pacientes com DP. O QUIP foi aplicado nos estudos 27918 (MOTION) e 27919 (SETTLE). Entre todos os pacientes que receberam safinamida, 272 pacientes (74,5%) não apresentaram comportamentos compulsivos na avaliação inicial conforme avaliados pela escala QUIP; 49 pacientes (13,4%) indicaram 1 comportamento compulsivo e 44 pacientes (12,1%) apresentaram dois ou mais comportamentos compulsivos na avaliação inicial.
Avaliações pós-linha de base indicaram que não houve mudanças significativas, mostrando que 55 pacientes (15,1%) tiveram 1 comportamento compulsivo e 46 (12,6%) apresentavam 2 ou mais comportamentos compulsivos como piores valores pós-linha de base. A incidência é semelhante para pacientes com placebo.
Eventos adversos cardiovasculares
EAs cardiovasculares emergentes do tratamento foram relatados nas mesmas taxas para safinamida e placebo em pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] (3,3% e 2,8%) e pacientes com DP em estágio avançado [LSPD] (2,8% e 2,4%). A incidência de EAs cardiovasculares emergentes no tratamento no estudo aberto foi similarmente baixa (3,2%).
Em pacientes com DP em estágio inicial [ESPD], os eventos adversos cardiovasculares mais frequentemente relatados para ambos os grupos combinados de safinamida e placebo foram angina pectoris (0,8% e 0,7%), bloqueio atrioventricular de primeiro grau (0,8% e 0,2%) e fibrilação atrial (0,5% e 0,7%). Todos os outros EAs cardiovasculares foram relatados por somente 1 ou 2 pacientes em qualquer grupo de tratamento.
Em pacientes com DP em estágio avançado [LSPD], EAs cardiovasculares emergentes do tratamento foram reportados para uma percentagem semelhante de pacientes nos grupos combinados safinamida e placebo (2,8% e 2,4%). Os eventos adversos cardiovasculares mais frequentemente relatados para ambos os grupos combinados de safinamida e placebo foram isquemia miocárdica (0,6% e 1,0%) e arritmia (0,4% e 0,2%). EAs de infarto do miocárdio e bradicardia sinusal foram relatados para 3 pacientes no grupo combinado de safinamida; e 0 e 1 paciente, respectivamente, no grupo placebo; enquanto EAs de bloqueio atrioventricular de primeiro grau foram relatados para 3 pacientes no grupo placebo, e apenas 1 paciente no grupo combinado de safinamida. Todos os outros EAs cardiovasculares foram relatados por apenas 1 ou 2 pacientes em qualquer grupo de tratamento.
Para o Grupo 2 (pacientes com DP em estudos abertos), EAs cardiovasculares emergentes do tratamento foram reportados para 3,2% dos pacientes. Os EAs cardiovasculares mais frequentemente relatados foram isquemia miocárdica (0,7%), angina i (0,6%) e doença arterial coronariana (0,4%). Eventos adversos de infarto agudo do miocárdio, bradicardia sinusal e extra-sístoles supraventriculares foram relatados em 3 pacientes. Todos os outros EAs cardiovasculares foram reportados por apenas 1 ou 2 pacientes cada.
Suicidalidade
Evento adverso de suicidalidade emergente do tratamento foi notificado com pouca frequência em indivíduos com safinamida e placebo com DP em estágio inicial [ESPD] ((0,4% e 0,5%;), DP em estágio avançado [LSPD] (n = 1; 0,1%; 1 caso de ideação suicida e tentativa), e no estudo aberto (total n = 4; 0,4%; eventos adversos de tentativa de suicídio foram relatados para 2 pacientes e EAs de suicídio consumado e automutilação intencional).
Eventos adversos oculares
A requerente informa que o programa de segurança ocular para safinamida envolveu avaliações de função visual em mais de 2.000 pacientes em ensaios controlados com placebo, com mais de 1.000 pacientes contribuindo com dados por até 2 anos nesses ensaios. Uma ampla variedade de medidas de segurança ocular foi avaliada, incluindo acuidade visual, visão de cores, campo visual, exame de fundo de olho, tomografia de coerência ocular [OCT] (em um subgrupo selecionado de pacientes) e eletroretinografia [ERG] (em um único centro). Além disso, avaliações utilizando lâmpada de fenda, medições de pressão intra-ocular e exames externos de olho foram realizados em alguns desses estudos.
Em pacientes com DP em estágio inicial [ESPD] não houve diferença na incidência nos pacientes que tiveram pelo menos 1 evento lenticular ou retinal relacionado (6,2% safinamida versus 5,5%). Pacientes com 50 mg/dia (n = 282) e 100mg/dia (n = 424) tiveram aproximadamente a mesma incidência (5,0% e 5,9%, respectivamente) que o placebo (5,5%), entretanto a dose 150-200mg/dia (n = 89), apresentou maior incidência (11,2%).
No geral, o achado de catarata foi o EA mais comum em todos os grupos de tratamento (50 mg/dia 3,2%; 100 mg/dia 3,1% e 150 mg/dia 5,6%; para placebo 3,1%). Todos os outros EAs oculares foram relatados com pouca freqüência em qualquer um dos grupos.
Em pacientes com DP em estágio avançado [LSPD] não houve diferença na incidência nos pacientes que tiveram pelo menos 1 evento lenticular ou retinal relacionado (12,8% safinamida versus 10,7% placebo). Paradoxalmente, a dose de 50 mg/dia (n = 243) teve incidência de catarata de 14,0%, comparada com a incidência de 6,3% para 100 mg/dia (n = 478) 6,3% e 6,4% para placebo (n = 497). A incidência duas vezes maior na dose mais baixa, comparada com a mesma incidência nos grupos de 100 mg/dia e placebo sugere que este é um achado casual, especialmente porque é improvável que a catarata se desenvolva em um curto período de tempo. A catarata também foi o EA mais frequente em todos os grupos de tratamento, refletindo a idade da população e, possivelmente, a multiplicidade de medicamentos usados para tratar esses pacientes, embora não tenha sido estabelecida ligação causal entre esses medicamentos e a causa da catarata.
Nos ensaios abertos de extensão (OLE), n=1025, em que os pacientes foram acompanhados por um período superior a 4 anos, a incidência global de eventos lenticulares e retinais foi de 5,5% (similar à incidência verificada nos ensaios controlados), apesar do longo período de tratamento. A catarata foi o EA mais comum (4,1%). Eventos da retina foram extremamente infrequentes (no máximo 1 ou 2 pacientes) em todas as populações estudadas.
Segundo a requerente, uma revisão detalhada dos dados de testes individuais no exame oftalmológico, incluindo acuidade visual, visão de cores, campo visual, fundo de olho, catarata e OCT (em pacientes selecionados), não indicou nenhum efeito ocular adverso para a safinamida comparado ao placebo em nenhum dos estudos. Os eventos adversos relacionados à SOC de Transtornos Oculares foram igualmente distribuídos nos grupos safinamida e placebo em cada um dos estudos. A incidência de TEAEs oculares individuais foi baixa e não mostrou diferenças significativas entre os grupos de tratamento.
Discinesia
Em pacientes com DP em estágio inicial [ESPD], EAs de discinesia emergentes do tratamento foram reportados para uma percentagem muito pequena e semelhante de pacientes nos grupos combinados safinamida e placebo (1,1% e 1,2%). O evento adverso de discinesia mais frequentemente relatado foi disfunção motora (0,5%) e distonia (0,4%) para o grupo combinado safinamida, e distonia (0,5%) para o grupo combinado placebo. Todos os outros EAs de discinesia foram relatados por somente 1 ou 2 pacientes em qualquer grupo de tratamento.
Em pacientes com DP em estágio avançado [LSPD], EAs de discinesia emergentes do tratamento foram reportados para uma percentagem mais elevada de pacientes no grupo combinado de safinamida em comparação com o grupo combinado de placebo (25% e 14%). O evento adverso de discinesia mais frequentemente relatado para ambos os grupos combinados de safinamida e placebo foi discinesia (24% e 13%).
Além disso, um EA de distonia foi relatado para uma porcentagem similar de pacientes nos grupos combinados de safinamida e placebo (1,5% e 1,0%). Todos os outros EAs de discinesia foram relatados por somente 1 ou 2 pacientes em qualquer grupo de tratamento.
Para o Grupo 2 (pacientes com DP em estudos abertos), EAs de discinesia emergentes do tratamento foram reportados para 11% dos pacientes. Os EAs de discinesia mais frequentemente relatados foram discinesia (10%) e distonia (0,5%). Todos os outros EAs de discinesia foram relatados por somente 1 ou 2 pacientes em qualquer grupo de tratamento.
Óbitos
Segundo a requerente, a mortalidade durante o programa de desenvolvimento de safinamida foi determinada durante o uso da medicação do estudo, ou no prazo de 30 dias após a última dose da medicação do estudo (n = 60). Além disso, as mortes que ocorreram mais de 30 dias após a descontinuação da medicação em estudo foram incluídas se o evento adverso que levou ao desfecho fatal tivesse início dentro de 30 dias da dose final da medicação do estudo (n = 1).
Houve 61 mortes entre os 3.174 pacientes que foram incluídos nos estudos terapêuticos e não terapêuticos de safinamida (incidência: 1,92%). Não houve diferença na taxa de incidência da mortalidade (2,5% vs 2,4%) da safinamida (39 mortes) em comparação com placebo (22 mortes).
Entre as 33 mortes que ocorreram nos estudos controlados por placebo, não houve diferença na proporção de pacientes entre safinamida [22 de 1516 (1,45%)] e placebo [11 de 919 (1,20%)]. Nas 22 mortes com safinamida, um indivíduo, não em tratamento, morreu fora da janela de acompanhamento de 30 dias. As causas mais freqüentes de morte foram distúrbios cardíacos, distúrbios gerais, infecções e infestações.
O grupo de pacientes com DP em estágio inicial (ESPD) incluiu pacientes que entraram no estudo 009, no estudo 015 (e o estudo 017 de extensão controlado por placebo), estudo MOTION (27918), estudo 27938 de extensão controlada por placebo e no estudo 024 (Cognição). Houve 5 mortes entre esses pacientes.
O grupo de pacientes com DP em estágio avançado (LSPD) incluiu pacientes inscritos no estudo 016 e o seu estudo de extensão controlado por placebo, 018, e o estudo SETTLE (27919). Um total de 28 mortes foram relatadas neste grupo de estudo, sem quaisquer diferenças na proporção de pacientes randomizados para safinamida que morreram (2,5%) em comparação com placebo (2,1%). A análise dos óbitos para os estudos controlados com placebo indicou que as Classes de Sistemas de Órgãos (SOCs) às quais os óbitos foram atribuídos incluíram distúrbios cardíacos – 8 (24%), distúrbios gerais – 7 (21%), infecções e infestações – 5 (15%), e neoplasias – 3 (9%).
A taxa de mortalidade nos estudos abertos (Estudo 28850 e fase aberta do estudo 024), em que todos os pacientes receberam safinamida, foi de 2,7% (28 de 1025) pacientes. As Classes de Sistemas de Órgãos (SOCs) que eram mais frequentemente (gt; 10%) associadas com as 28 fatalidades incluíram distúrbios gerais – 8 (29%), distúrbios respiratórios – 7 (25%), distúrbios cardíacos – 5 (18%) e neoplasias – 3 (11%).
Eventos adversos que levaram à descontinuação ou redução de dose
Eventos que levaram à redução da dose foram relatados para a população de pacientes do grupo 1 (pacientes com DP em estágio inicial [ESPD]) que estavam no grupo placebo (4/422 pacientes; 0,9%). Não foram relatados eventos que conduzissem à redução da dose para quaisquer pacientes tratados com safinamida nas populações do Grupo 1 ou do Grupo 2 (tabela 35).
Em pacientes com DP em estágio inicial [ESPD], a descontinuação do tratamento devido a eventos adversos foi menor com o tratamento com safinamida em comparação com o tratamento com placebo (2,4% versus 3,3%). Os eventos adversos mais comuns que levaram à descontinuação foram tontura, alucinação visual e vômito.
Entre os pacientes com DP em estágio avançado (LSPD), os eventos adversos mais comuns que levaram à descontinuação foram discinesias, tontura, parestesia, astenia, alucinação visual e vômito. A descontinuação do tratamento devido a eventos adversos foi maior com o tratamento com safinamida em comparação com o tratamento com placebo (3,7% versus 2,4%).
Segundo a requerente, para o grupo de pacientes com DP em estágio inicial [ESPD], o único evento que levou à descontinuação em pacientes tratados com safinamida relatado mais de uma vez foi tremor, relatado em 2 (0,3%) pacientes. Para o Grupo 2 (pacientes com DP em estudos abertos), o único evento que levou à descontinuação relatado mais de uma vez foi estado confusional, relatado em 2 (0,2%) pacientes. A Tabela 36 resume os eventos adversos emergentes do tratamento que levaram à descontinuação para os estudos do Grupo 1 e do Grupo 2 com safinamida.
Exames clínicos e laboratoriais
A safinamida não teve efeito relevante nos parâmetros hematológicos.
Alterações da linha de base e alterações anormais nos resultados laboratoriais pareceram ser consistentes entre os grupos de dose de safinamida e placebo, e não indicaram quaisquer efeitos da safinamida nestes parâmetros. Eventos adversos graves (SAEs) relacionados a anormalidades de parâmetros laboratoriais foram incomuns, sendo cada um mais relatado em um único paciente. Cada evento adverso emergente do tratamento (TEAE) relacionado a anormalidades de parâmetros laboratoriais foi relatado em ?3,4% dos pacientes que receberam safinamida, e em ?3,4% dos indivíduos que receberam placebo. Em pacientes que receberam safinamida ou placebo, cada um dos TEAEs mais comuns relacionados a alterações laboratoriais de parâmetros foi menos comum em pacientes do Grupo 1 com DP em estágio inicial (ESPD – Early Stage Parkinson’s Disease; ?2,4% dos pacientes) do que em pacientes com DP em estágio avançado (LSPD – Late-Stage Parkinson’s Disease; ?3,4%).
Houve um pequeno aumento nos níveis de AST no tratamento com safinamida. No entanto, isso não foi associado a uma alteração de outros parâmetros da função hepática, como ALT, bilirrubina ou GGT. No geral, o número de pacientes com alterações clinicamente relevantes na função hepática foi baixo e semelhante entre safinamida e placebo.
Um aumento significativo na creatina quinase foi observado em pacientes com LSPD. No entanto, isso não foi observado em pacientes com ESPD. O aumento dos níveis de creatina quinase nos pacientes com LSPD pode ser um sintoma de aumento das taxas de discinesia nessa população. Não houve sinais de diminuição da função renal.
As alterações médias da linha de base na análise de urina foram pequenas e geralmente semelhantes em todos os pontos de tempo medidos. Resultados anormais dos parâmetros da urinálise foram relatados em ?2,4% dos pacientes que receberam safinamida e em ?2,0% dos pacientes que receberam placebo nos ensaios controlados por placebo e abertos. Os TEAEs mais comuns relacionados às anormalidades no exame de urina foram menos comuns em pacientes com ESPD (?0,5% dos pacientes) do que em pacientes com LSPD (?2,4% dos indivíduos).
No geral, o tratamento com safinamida não foi associado a nenhuma alteração clinicamente importante para sinais vitais. Os valores foram comparáveis entre os indivíduos nos grupos safinamida ou placebo e entre pacientes ESPD; e pacientes LSPD, e não detectaram diferenças significativas.
Eventos adversos graves (SAEs) relacionados a sinais vitais foram incomuns, relatados em ?2 indivíduos em qualquer grupo. Nos ensaios controlados por placebo, cada evento adverso emergente do tratamento (TEAE) relacionado com sinais vitais foi notificado em ? 5,8% dos indivíduos que receberam safinamida e em ?4,8% dos indivíduos que receberam placebo. Em indivíduos que receberam safinamida ou placebo, cada um dos TEAEs mais comuns relacionados a sinais vitais foi menos comum em pacientes ESPD (?1,8% dos indivíduos) do que em pacientes LSPD (?5,8% dos indivíduos).
O tipo e a porcentagem de achados do exame físico e neurológico, e alterações do normal na linha de base ao anormal no pós-linha de base foram comparáveis entre os indivíduos nos grupos safinamida ou placebo para cada uma das categorias avaliadas, e foram menos frequentes que 5%, exceto nos sistemas neurológico e dermatológico entre pacientes com doença de Parkinson em estágio inicial ou avançado.
A safinamida não foi associada ao prolongamento do intervalo QT. A safinamida teve um pequeno efeito de encurtamento do QT dependente da dose, que não foi associado a nenhum risco clínico conhecido no intervalo de doses investigado. O grau deste efeito foi avaliado como não clinicamente relevante, tanto na dose terapêutica como supra-terapêutica. No geral, as alterações da linha de base ao longo do tempo para todos os parâmetros do ECG relacionados ao intervalo QT foram semelhantes entre os grupos e não indicam nenhum efeito da safinamida nesses parâmetros.
Conclusões sobre Segurança Clínica
Em geral, a safinamida parece ter um perfil de segurança aceitável. Entre os pacientes com doença de Parkinson em fase inicial, os eventos adversos mais frequentemente relatados com o tratamento com safinamida foram dor nas costas, dor de cabeça, náusea, infecção do trato urinário, artralgia, tosse, catarata, quedas, insônia, hipertensão, diarreia e dor nas extremidades.
Entre os pacientes com doença de Parkinson em fase média a avançada e com flutuações motoras, os eventos adversos mais frequentemente relatados com o tratamento com safinamida foram discinesia, piora da doença de Parkinson, náusea, catarata e quedas. Discinesias foram observadas com mais frequência em pacientes com doença de Parkinson em fase média a avançada, em comparação com pacientes com doença de Parkinson em fase inicial; e provavelmente foram dependentes do estágio da doença e/ou do uso de L-dopa.
Eventos adversos de hepatotoxicidade, eventos cardiovasculares e crise hipertensiva foram relatados em poucos pacientes.
Os eventos adversos neuropsiquiátricos mais frequentemente relatados foram alucinação, insônia, depressão, ansiedade e alucinação visual.
A degeneração da retina deve ser considerada como um risco potencial importante e acompanhada pela farmacovigilância de rotina. Pacientes com doença progressiva grave da retina, pacientes albinos, pacientes legalmente cegos com retinopatias hereditárias, doenças oculares graves, como uveíte, retinite pigmentosa, etc., não devem receber tratamento com safinamida.
Mulheres grávidas ou amamentando foram excluídas dos estudos. As mulheres com potencial para engravidar precisaram realizar testes para excluir mulheres grávidas e foi solicitado às mulheres fecundas que usassem contracepção confiável durante os estudos. A bula do produto descreve recomendação quanto à necessidade de contracepção segura durante o tratamento.
Dados pós-comercialização
O medicamento Xadago (Mesilato de Safinamida) recebeu autorização de introdução no mercado em 32 países, sendo atualmente comercializado em 9 países. Nos EUA teve seu registro aprovado em 21/03/2017; na Europa, o mesilato de safinamida recebeu aprovação da European Medicines Agency (EMA) em 24/02/2015, através de procedimento centralizado. Foi aprovado na Suíça em 12/11/2015. Com base nos dados do quarto relatório de farmacovigilância (modelo PSUR), referentes aos países onde o medicamento já está sendo comercializado, no período entre 01/08/2016 e 28/02/2017, estima-se que a exposição de pacientes ao mesilato de safinamida seja de 14.804 pacientes-ano, e 25.433 pacientes-ano de modo cumulativo desde o lançamento (24/02/2015). Estima-se que um total de 2.491 indivíduos tenham sido expostos à safinamida durante o programa de desenvolvimento clínico. Nenhuma ação foi tomada por razões de segurança durante o período do relatório.
A requerente protocolizou o Plano de Farmacovigilância (PFV) e de Minimização de Risco (PMR) conforme descrito no Art. 11 e 12 da Resolução RDC nº4/2009, por meio do expediente nº 1321511/16-6 de 02/03/2016, cuja análise foi finalizada pela GFARM em 18/07/2017.
De acordo com o parecer técnico da GFARM, o perfil de notificações de eventos adversos reflete o descrito para o medicamento em bulas nacionais e internacionais, sendo que os eventos de Acinesia e Fenômeno de Congelamento não estão descritos como eventos adversos, os mesmos são sintomas da Doença de Parkinson, a qual com o uso do medicamento pode ser agravada, podendo assim indicar uma inefetividade do medicamento. Na bula da FDA o evento de Distúrbio de Equilíbrio não é descrito e alguns desses eventos são tratados apenas como advertências.
Nas bulas internacionais, as reações de hipertensão; síndrome serotoninérgica; sonolência durante atividades; discinesia; alucinações; comportamentos compulsivos; hiperpirexia e confusão e patologias da retina.
Nas bulas internacionais e nacionais, o medicamento Xadago é classificado como de categoria de risco na gravidez C, apesar de existirem evidências de aumento no risco de malformações congênitas.
Em consulta ao banco de dados Datavisa em 14/08/2018, foi constatado que a GFARM exarou a Notificação de Exigência nº 0782678/18-8 para o expediente 1321511/16-6 (assunto 10717 – Plano de Farmacovigilância / Plano Minimização de Risco – Medicamento Novo), solicitando à requerente que, diante do risco potencial de teratogênese e evidências de riscos positivas, a classificação de risco na gravidez deve ser alterada da categoria C para categoria D. A requerente cumpriu a exigência através do expediente 0822397/18-1 de 21/08/2018.
População Especial do Xadago
Insuficiência hepática
A segurança da safinamida não foi determinada em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C: 10-15). A utilização de Xadago (Mesilato de Safinamida) é contraindicada nestes pacientes. A dose mais baixa de 50 mg/dia é recomendada para pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B: 7-9). Se os pacientes progredirem de insuficiência hepática moderada para grave, a administração de Xadago deve ser interrompida.
Insuficiência renal
Pacientes com problemas de saúde graves e progressivos, como doença renal/hepática, foram excluídos dos ensaios com base em potenciais preocupações em termos de segurança. Um estudo realizado em pacientes com doença renal moderada a grave indicou que a cinética de safinamida não é afetada por doença renal. Não é necessária qualquer alteração posológica em pacientes com insuficiência renal.
No que se refere à segurança em população pediátrica, a segurança e a eficácia da safinamida em pacientes com idade inferior a 18 anos não foi estabelecida.
Quanto aos fatores extrínsecos, foi determinado que alimentação, medicação concomitante, doença (exceto doença hepática grave) e localização não influenciaram a farmacocinética, segurança e eficácia da safinamida.
Uso na Gravidez e lactação
Não existem dados sobre o uso de safinamida em mulheres grávidas ou lactantes. Em todos os ensaios clínicos que permitiram a inclusão de mulheres em idade fértil, a gravidez foi excluída antes da entrada no estudo (testes de gravidez séricos e de urina foram realizados nas visitas especificadas nos protocolos) e foi evitada pelo uso de contracepção confiável a partir de quatro semanas antes da inclusão. durante o período de tratamento e durante quatro semanas após a última dose do medicamento do estudo.
Safinamida não deve ser usado por mulheres grávidas sem a orientação médica. O uso de safinamida não é recomendado durante a gestação. Mulheres com potencial de engravidar devem usar medidas contraceptivas adequadas durante o tratamento com safinamida.
De acordo com a bula aprovada pela FDA e revisada em 03/2017, a safinamida está classificada na categoria C de risco de teratogenicidade. Não existem estudos adequados e bem controlados de Xadago em mulheres grávidas. Nos animais, observou-se toxicidade para o desenvolvimento, incluindo efeitos teratogênicos, quando a safinamida foi administrada durante a gravidez em doses clinicamente relevantes.
Observou-se toxicidade para o desenvolvimento com doses de safinamida inferiores às utilizadas clinicamente quando a safinamida foi administrada durante a gravidez em combinação com levodopa/carbidopa. Xadago deve ser utilizado durante a gravidez apenas se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto.
Em consulta ao banco de dados Datavisa em 14/08/2018, foi constatado que a GFARM exarou a Notificação de Exigência nº 0782678/18-8 para o expediente 1321511/16-6 (assunto 10717 – Plano de Farmacovigilância / Plano Minimização de Risco – Medicamento Novo), solicitando à requerente que, diante do risco potencial de teratogênese e evidências de riscos positivas, a classificação de risco na gravidez deve ser alterada da categoria C para categoria D.
Não foram realizados estudos em humanos para avaliar o efeito da safinamida na produção de leite, sua presença no leite materno ou seus efeitos sobre o lactente. Não se sabe se safinamida ou seus metabólitos são excretados no leite humano. Um risco para o recém nascido/bebê não pode ser excluído.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres durante o período de lactação.
Composição do Xadago
Cada comprimido revestido contém:
65,88 mg de mesilato de safinamida, equivalente a 50 mg de safinamida base.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, estearato de magnésio, dióxido de silício, macrogol, hipromelose, silicato de alumínio e potássio, óxido de ferro vermelho e dióxido de titânio e água purificada.
Cada comprimido revestido contém:
131,76 mg de mesilato de safinamida, equivalente a 100 mg de safinamida base.
Excipientes:
celulose microcristalina, crospovidona, estearato de magnésio, dióxido de silício, macrogol, hipromelose, silicato de alumínio e potássio, óxido de ferro vermelho e dióxido de titânio e água purificada.
Apresentação do Xadago
- 50mg, caixa com 14 comprimidos revestidos.
- 50mg, caixa com 30 comprimidos revestidos.
- 50mg, caixa com 90 comprimidos revestidos.
- 100mg, caixa com 30 comprimidos revestidos.
- 100mg, caixa com 90 comprimidos revestidos.
Uso oral.
Superdosagem do Xadago
Os estudos clínicos de Fase I foram incapazes de definir a dose máxima tolerada (MTD) da safinamida. No estudo de fase II NW-1015/012/II/2003, a administração de safinamida foi iniciada a 100 mg/dia e aumentada para 150 mg/dia, e depois para 200 mg/dia com intervalos de 2 semanas. Os resultados deste estudo indicam que a maioria dos doentes tolerou aumentos da dose até 200 mg/dia, com um paciente permanecendo na dose de 150 mg/dia e um descontinuando na dose de 200 mg/dia devido a um evento adverso. Após o período inicial de tratamento de 6 semanas, a maioria dos pacientes teve sua dose reduzida para 100 ou 150 mg/dia no início do período de tratamento de extensão a longo prazo, com apenas 3 dos 12 pacientes completando o estudo de 2 anos na dose de 200 mg/dia.
No estudo 015, a maioria dos pacientes (82%) designados para a faixa de dose alta (150-200 mg/dia) foram capazes de ter sua dose titulada até a dose máxima de 200 mg/dia e completar o estudo nessa dose; no entanto, essa faixa de dose não foi eficaz e foi associada a uma taxa 2 vezes maior de descontinuações prematuras gerais (21,3%), em comparação com os grupos de dose baixa (50-100 mg/dia; 10,0%) e placebo (10,0%).
A dose múltipla máxima de safinamida administrada num ensaio controlado com placebo foi de 300 mg/dia no estudo EMR701165_023, realizado em pacientes com DP com discinesia grave. Quinze dos 20 pacientes randomizados para safinamida foram capazes de titular até a dose máxima de 300 mg/dia; no entanto, 3 destes pacientes tiveram uma redução de dose para 200 mg/dia devido a EAs (distúrbio do sono, aumento da discinesia e ansiedade). Outros 5 pacientes atingiram doses máximas toleradas de 100-200 mg/dia.
Relatos de sobredosagem com safinamida foram raros. Dois casos foram encontrados, ambos em pacientes com DP em estágio final, um durante o estudo 016 controlado por placebo, e outro no estudo de extensão aberto 28850. Ambos os casos foram resolvidos.
Segundo a requerente, o padrão esperado de eventos ou sintomas após a sobredosagem intencional ou acidental com safinamida seria os relacionados ao perfil farmacodinâmico (inibição de MAO-B com inibição dependente da atividade dos canais de Na+). Os sintomas de inibição da MAO-B excessiva (aumento no nível de dopamina) podem incluir hipertensão, hipotensão postural, alucinações, agitação, náusea, vômito e discinesia. Não há antidoto conhecido para a safinamida ou qualquer tratamento específico para a sobredosagem de safinamida. Se uma sobredosagem importante ocorrer, o tratamento com safinamida deve ser descontinuado e tratamento de suporte deve ser administrado como clinicamente indicado.
Retirada e Efeito rebote
A análise dos dados de eventos adversos não detectou nenhum sintoma sugestivo de retirada, por exemplo, fotofobia, hiperacusia, irritabilidade, ansiedade, insônia, dores de cabeça, tonturas, e sintomas de gripe com a descontinuação prematura. A prática do tratamento da DP inclui a adição de outra medicação para DP quando uma medicação já existente estiver sendo descontinuada. Isso mascara ainda mais o surgimento de quaisquer sintomas de retirada.
Safinamida está associado com uma meia-vida longa (~ 20 a 26 horas) e, por conseguinte, mesmo depois de uma descontinuação abrupta, os seus efeitos sobre o SNC persistem durante um certo número de dias.
É improvável que os sintomas de retirada sejam observados imediatamente após a descontinuação. A revisão dos escores de um número limitado de pacientes que foram avaliados após a descontinuação não detectou nenhum sintoma de rebote.
Potencial de abuso
O potencial de abuso da safinamida foi avaliado em estudos in vitro e in vivo em animais, e através do monitoramento de efeitos comportamentais no homem. Estudos em sistemas celulares recombinantes e em cérebros de ratos mostraram uma afinidade para os transportadores de dopamina e serotonina. A safinamida não afetou mecanismos que podem contribuir para o potencial para abuso de drogas ou efeitos semelhantes a psicoestimulação em estudos comportamentais.
A safinamida aumenta a transmissão dopaminérgica através da inibição da enzima MAO-B. O tratamento crônico com safinamida (13 semanas a 10-20 mg/kg por via oral; 39 semanas a 8-20 mg/kg por via oral) em macacos aumentou os niveis de dopamina no striatum, com redução concomitante de seus metabólitos. Não houve alterações nos níveis de dopamina no núcleo accumbens. Esses achados demonstram que a safinamida aumenta os níveis de dopamina na região cerebral específica dedicada ao controle motor (núcleo putâmen) sem afetar regiões envolvidas em circuitos de recompensa, como estruturas mesolímbicas, indicando que a safinamida é provavelmente desprovida de potencial de abuso (Caccia, 2008).
Os dados clínicos de mais de 2.000 pacientes tratados com safinamida por até 2 anos não apresentaram nenhum padrão de comportamento que pudesse ser considerado indicativo de responsabilidade por vício.
Interação Medicamentosa do Xadago
A segurança da safinamida quando administrada em combinação com outros fármacos foi avaliada em três ensaios de interação medicamentosa de Fase I:
Estudo 28778 e estudo 026 em voluntários saudáveis; e estudo 28780 em pacientes com doença de Parkinson. O estudo 010 incluiu uma revisão exploratória de potenciais interações entre anticonvulsivantes e safinamida em pacientes com epilepsia refratária parcial e/ou generalizada.
No estudo 28778, a safinamida foi bem tolerada, isolada ou quando co-administrada com cetoconazol. Um total de seis eventos adversos emergentes do tratamento (TEAEs) foram relatados em cinco indivíduos:
Quatro TEAEs em quatro indivíduos após o tratamento A (apenas safinamida) e dois TEAEs em dois indivíduos após a administração de B (safinamida + cetoconazol). Todos os TEAEs foram de intensidade leve e todos os indivíduos recuperaram sem sequelas. As Classes de Sisstemas de Órgãos (SOCs) afetados foram distúrbios do sistema nervoso (quatro dores de cabeça), infecções e infestações (uma infecção do trato urinário) e distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino (uma dor orofaríngea). No geral, o número de TEAEs foi baixo e os tratamentos foram comparáveis em termos de frequência e intensidade dos TEAEs.
Não houve valor clinicamente significativo fora do intervalo em hematologia, química do sangue, urinálise ou parâmetros de coagulação; e não foi observado nenhum valor clinicamente significativo fora do intervalo nos sinais vitais ou nos parâmetros do eletrocardiograma.
No estudo 28780, a safinamida foi bem tolerada quando co-administrada com levodopa. Nenhuma morte ou eventos adversos graves (SAEs) foram relatados durante o estudo. Nenhum indivíduo interrompeu o estudo nem o tratamento devido a um EA. Para três indivíduos que interromperam períodos intermediários, a razão para a descontinuação não foi relacionada à segurança ou tolerabilidade. Um total de 4 eventos adversos foram relatados em 3 indivíduos (vômitos, tontura, discinesia e anemia); a relação com o tratamento foi avaliada como não relacionada ou relação improvável para todos os 4 EAs.
No geral, os parâmetros laboratoriais clínicos, sinais vitais, ECG e resultados de exames físicos não mostraram tendências clinicamente relevantes ao longo do tempo ou alterações individuais significativas, com exceção de um indivíduo que experimentou uma diminuição clinicamente significativa nos parâmetros hematológicos, que foi registrada como um evento adverso (anemia). As pontuações da parte III do UPDRS (estado ON e OFF) foram comparáveis entre os tratamentos e não ocorreram mudanças notáveis durante o estudo.
No estudo 026, um total de 25 eventos adversos emergentes do tratamento (TEAEs) foram relatados em 11 (68,8%) indivíduos durante o estudo. Quando apenas a safinamida foi administrada, foram reportados 4 TEAEs em 3 (20,0%) indivíduos; apenas um deles foi considerado relacionado à safinamida isolada – uma hipotensão ortostática moderada. Não houve evento adverso grave (SAE) e nenhum TEAE de intensidade severa. Um indivíduo foi retirado do estudo devido a uma fibrilação atrial moderada. O TEAE mais frequente foi a sonolência (11 casos em 8 indivíduos, isto é, 50% da população de segurança); em todos os casos, foi considerado relacionado ao midazolam.
A média e alterações da linha de base para hematologia, química do sangue e parâmetros de coagulação foram semelhantes entre os tratamentos em todos os pontos de tempo. Nenhuma mudança clinicamente relevante foi observada. No geral, os valores dos sinais vitais da linha de base permaneceram estáveis durante todo o estudo. Com exceção do indivíduo que apresentou uma fibrilação atrial, que não estava relacionada aos tratamentos administrados, não houve achado clinicamente relevante em relação aos parâmetros do ECG e nenhum parâmetro do ECG mostrou qualquer tendência ao longo do tempo ou diferenças de tratamento.
No estudo 010, quarenta e três indivíduos foram randomizados e incluídos nas análises de segurança. A tolerabilidade da safinamida na faixa de dose testada (50-300 mg) foi boa. A maioria dos EAs ocorreu no nível de dose de 300 mg de safinamida, e todos os EAs relatados foram totalmente reversíveis e sem qualquer sinal objetivo de patologia.
Em resumo, estudos dedicados de interação medicamentosa realizados em sujeitos para avaliar o risco de interação com CYP3A4 (substratos e inibidores), CYP1A2 (substratos e inibidores) e COMT (substrato, por exemplo, L-dopa) não detectaram qualquer sinal para interações baseadas em dados cinéticos.
A segurança de safinamida, quando utilizado em combinação com ou sem medicamentos específicos de interesse nos ensaios controlados por placebo, foi avaliada utilizando uma análise de Breslow-Day comparando o número de sujeitos apresentando eventos adversos selecionados em pacientes tratados com ou sem a medicação concomitante, a qual incluiu as medicações mais comumente prescritas: agonistas de dopamina, L-dopa, inibidores de COMT, anticolinérgicos, amantadina, antidepressivos, anti-hipertensivos, antidepressivos ISRS, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), medicamentos antidiabéticos, ansiolíticos, hipnóticos, e inibidores de bomba de próton.
Levodopa
Não foi observado qualquer efeito na depuração da safinamida em pacientes com DP que receberam safinamida como terapêutica adjuvante a agonistas da dopamina e/ou L-dopa crônico; o tratamento com safinamida não alterou o perfil farmacocinético da L-dopa co-administrada.
Inibidores da MAO e petidina
Xadago não deve ser administrado juntamente com outros inibidores da MAO (incluindo a moclobemida) uma vez que poderá existir um risco de inibição não seletiva da MAO que pode resultar numa crise hipertensiva. A administração de Xadago e esses medicamentos é contraindicada.
Foram notificados casos de reações adversas graves com a utilização concomitante de petidina e inibidores da MAO. Como isso pode ser um efeito de classe, a administração concomitante de Xadago e petidina é contraindicada.
Foram notificados casos de interações medicamentosas com a utilização concomitante de inibidores da MAO e medicamentos simpatomiméticos. Considerando a atividade inibitória da safinamida, a administração concomitante de Xadago e medicamentos simpatomiméticos, tais como os existentes em descongestionantes nasais e orais, ou medicamentos para gripe, que contenham efedrina ou pseudoefedrina, requer precaução.
Dextrometorfano
Tem sido reportados episódios de psicose e comportamento bizarro com a utilização concomitante de dextrometorfano e inibidores da MAO. Considerando a atividade inibitória da safinamida, a administração concomitante de Xadago e dextrometorfano é contraindicada.
Antidepressivos
A utilização concomitante de Xadago e fluoxetina ou fluvoxamina deve ser evitada. Esta precaução baseia-se na ocorrência de reações adversas graves (por ex., síndrome serotoninérgica), embora raras, quando da coadministração de ISRS e dextrometorfano com inibidores da MAO.
Se necessário, a utilização concomitante destes medicamentos deve ser efetuada com a dose eficaz mais baixa. Deverá ser ponderado um período de suspensão do tratamento correspondente a 5 meia vidas do ISRS utilizado anteriormente antes do início do tratamento com Xadago.
Foram notificadas reações adversas graves com a utilização concomitante de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), antidepressivos tricíclicos/tetracíclicos e inibidores da MAO. Tendo em consideração a atividade inibitória seletiva e reversível da MAO-B exercida pela safinamida, poderão ser administrados antidepressivos, mas nas doses mínimas necessárias. A bula do produto descreve advertência referente ao uso concomitante de Xadago com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).
Medicamentos opioides
Xadago é contraindicado para uso concomitante com medicamentos opioides, como por exemplo meperidina, metadona, propoxifeno e tramadol. O uso concomitante de Xadago com esses medicamentos pode causar síndrome serotoninérgica, com risco de vida.
Tiramina
A MAO no trato gastrointestinal e no fígado (principalmente do tipo A) proporciona protecão contra aminas exógenas (por exemplo, tiramina). Se a tiramina fosse absorvida intacta, poderia levar à hipertensão grave, incluindo crise hipertensiva. Alimentos envelhecidos, fermentados, curados, defumados e em conserva contendo grandes quantidades de aminas exógenas podem causar liberação de norepinefrina, resultando em aumento da pressão sangüínea (reação à tiramina).
Os resultados de um estudo de estimulação com tiramina por via intravenosa e dois por via oral de curta duração, bem como os resultados da monitorização domiciliar da pressão arterial após as refeições durante administração crônica em dois ensaios terapêuticos com pacientes com DP, não detectaram qualquer aumento clinicamente importante da pressão arterial. Três estudos terapêuticos realizados com pacientes com DP sem qualquer restrição da tiramina também não detectaram qualquer evidência de potencialização da tiramina. Xadago pode ser utilizado com segurança, sem quaisquer restrições alimentares em relação à tiramina.
Interação com substratos da OCT1
A safinamida inibe a OCT1 in vitro, em concentrações clinicamente relevantes. Portanto, é necessária precaução quando a safinamida é administrada concomitantemente com medicamentos que são substratos de OCT1 e apresentam Tmáx semelhante à safinamida (2 horas), como por exemplo metformina, aciclovir e ganciclovir; uma vez que, como consequência, a exposição a estes substratos pode estar aumentada.
Substratos da proteína de resistência contra o câncer de mama (BCRP)
A safinamida e seu principal metabólito podem transitoriamente inibir a BCRP. A inibição da BCRP pode aumentar as concentrações plasmáticas dos substratos da BCRP. Exemplos de substratos de BCRP incluem pitavastatina, pravastatina, ciprofloxacina, diclofenaco, gliburida, metotrexato, mitoxantrona, imatinibe, irinotecano, lapatinibe, rosuvastatina, sulfasalazina e topotecano. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao aumento dos efeitos farmacológicos ou adversos dos substratos da BCRP, se Xadago for usado concomitantemente.
Antagonistas dopaminérgicos
Antagonistas da dopamina, como antipsicóticos ou metoclopramida, podem diminuir a eficácia da safinamida e exacerbar os sintomas da doença de Parkinson.
Ação da Substância Xadago
Resultados de Eficácia
Mecanismo de ação
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é administrada por via oral e é um inibidor de monoamino-oxidase B (MAO-B) seletivo e reversível, prevenindo o colapso da dopamina endógena e exógena no cérebro.
Reduz a liberação de glutamato estimulada nos gânglios basais, sem afetar os níveis de glutamato basais, e controla a excitabilidade neuronal pelo bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes e modula os canais de cálcio.
Por estas características farmacológicas peculiares, pode atuar como antiparkinsoniano e possivelmente como droga de efeito neuroprotetor e potencial efeito sobre discinesias induzidas por levodopa.
Estudos não clínicos
Introdução
Os estudos não clínicos de segurança paro Mesilato de Safinamida (substância ativa) foram conduzidos para avaliar possíveis efeitos adversos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) ao ser administrada em animais laboratoriais, em doses representando múltiplos das doses terapêuticas humanas.
O programa toxicológico pré-clínico inclui estudos de toxicidade de dose única e repetida em roedores (ratos albinos e/ou pigmentados) e macacos, uma bateria de testes mutagênicos in vitro e in vivo, ensaios biológicos de carcinogenicidade em ratos e camundongos; estudos de toxicidade reprodutiva em ratos e coelhos, tolerância local em coelhos e estudos mecanísticos em ratos, estudos de combinação com levodopa e carbidopa ou com pramipexol. Os estudos de repetição de dose e reprodutivos de combinação foram realizados, pois o Mesilato de Safinamida (substância ativa) será coadministrada com outras medicações comumente prescritas para doença de Parkinson tais como levodopa/carbidopa e pramipexol. Estudos de qualificação de impurezas foram realizados de acordo com as atuais diretrizes.
A via oral de administração (gavagem) com um regime de dose uma vez ao dia foi utilizada nos estudos de toxicologia, pois esta é a via de administração humana pretendida. Além disso, estudos de 2 semanas de repetição de dose i.v. e um estudo de tolerância local i.v. foram realizados para dar suporte ao possível uso em curto prazo em investigações clínicas. O rato e o macaco foram selecionados para a avaliação toxicológica devido as suas documentadas responsividades aos efeitos farmacodinâmicos do Mesilato de Safinamida (substância ativa). As principais vias de metabolismo do Mesilato de Safinamida (substância ativa) em humanos foram consistentes com as principais vias metabólicas nestas espécies, levando aos mesmos produtos derivados de metabolismo, independentemente de diferenças quantitativas. Os estudos crônicos em ratos e macacos foram conduzidos utilizando doses de Mesilato de Safinamida (substância ativa) relativamente baixas. Subsequentemente, estes estudos foram conduzidos novamente utilizando doses que alcançaram as MTDs [maximum tolerated doses (doses máximas toleradas)].
Todos os estudos pivotais de segurança foram realizados para protocolos interacionalmente reconhecidos e foram em completa aderência às Regulamentações e padrões das Boas Práticas Laboratoriais (BPL) e todos passaram por auditoria de uma Unidade de Garantia de Qualidade.
Farmacologia
Farmacodinâmica primária
Estudos eletrofisiológicos in vitro demonstraram que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é um inibidor estado-dependente de canais de sódio dependentes de voltagem, com IC50s entre 1,6 e 4,9 ?M para diferentes subtipos Nav no estado inativado. Em maiores concentrações, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) inibe canais de cálcio. Como um bloqueador estado-dependente de canais de sódio dependentes de voltagem, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) pode ter efeitos indiretos sobre a inibição de liberação de transmissor, inibindo preferencialmente a atividade de neurônios mais ativos.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) inibe a liberação de glutamato induzida por um agente despolarizante (KCl) nos sinaptossomos hipocampais do rato (IC50=9,44?M). Em estudos in vivo de microdiálise nos ratos, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi mostrada a diminuir a liberação hipocampal de glutamato estimulada por veratridina (ativador de canal de sódio) sem afetar a liberação basal de glutamato. A dose ativa foi 30 mg/kg i.p. que foi equivalente à concentração plasmática livre de ~0,6 ?M.
Na dose clinicamente efetiva de 100 mg/dia, a concentração plasmática livre em humanos está na faixa de 0,26 – 0,77 ?M (valor médio 0,4?M), portanto se sobrepondo às concentrações ativas na transmissão de glutamato (~0,6 ?M). Portanto, a inibição de uma liberação excessiva de glutamato pelo bloqueio dos canais de sódio pode realmente contribuir para a ação terapêutica geral do Mesilato de Safinamida (substância ativa) na doença de Parkinson.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é um potente, seletivo e reversível inibidor da MAO-B, ou seja, IC50 = 79 e 98 nM na mitocôndria obtida a partir do cérebro humano e do rato, respectivamente (seletividade aproximadamente 1000 e 5000 vezes maior para MAO-B em relação à MAO-A humana e do rato). MAO-B é uma enzima importante no catabolismo oxidativo da dopamina (DA) no cérebro humano, portanto a inibição de MAO-B inibe a quebra da dopamina, produzindo um aumento da transmissão dopaminérgica no cérebro, restabelecendo a função dopaminérgica e retardando a degeneração neuronal.
Por meio de ensaios enzimáticos, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi mostrada a inibir MAO-B nos cérebros de camundongos, ratos e macacos após a administração sistêmica (Strolin Benedetti M et al, 1995; Strolin Benedetti M et al, 1994. Os efeitos dopaminérgicos da inibição de MAO-B na neuroquímica estriatal foram demonstrados em primatas. Tratamento crônico com Mesilato de Safinamida (substância ativa) (estudos de 13 e 39 semanas) em macacos aumentou os níveis de DA no estriato, com uma diminuição dos seus metabólitos. De forma interessante nenhuma mudança concomitante nos níveis de DA foi observada nas regiões envolvidas no circuito de recompensa tais como estruturas mesolímbicas (núcleo accumbens) (Caccia, 2008).
Outros alvos dopaminérgicos não são afetados pelo Mesilato de Safinamida (substância ativa). O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não demonstrou afinidade pelos receptores DA (D1-D2-D3-D4-D5) e nenhum efeito funcional sobre qualquer um dos cinco receptores dopaminérgicos foi observado, seja em modo de agonismo direto ou antagonismo.
Uma série de estudos de ligação e de ensaio enzimático em um grande painel de canais, receptores e enzimas mostrou que os dois principais metabólitos, NW-1153 e NW-1689, não possuem propriedades farmacológicas apresentadas pelo Mesilato de Safinamida (substância ativa) sobre os seus principais alvos moleculares (MAO-B, canais de sódio/cálcio e transportadores) e, portanto, não contribuem para a eficácia in vivo do Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Na DP, a redução de transmissão estriatal dopaminérgica e hiperatividade da via glutamatérgica nos gânglios basais estão ambas implicadas na progressão da doença. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostrou eficácia pré-clínica e clínica sobre os sintomas DP que pode ser explicada apenas como causada por ambos mecanismos de ação. Os benefícios de mecanismos não dopaminérgicos e dopaminérgicos de ação foram demonstrados em um modelo de discinesia induzida por L-dopa (L-dopa induced dyskinesia, LID) em macacos macaque lesionados com MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) e confirmados no estudo clínico 018 (NW-1015/018/III/2006).
O modelo de LID em macaco permite a investigação da capacidade do tratamento em modificar a atividade antiparkinsoniana do L-dopa, e também em modificar a discinesia induzida por L-dopa, uma complicação motora conhecida a ser sustentada por anormalidades na transmissão de glutamato (Jenner P. 2008).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) administrada oralmente (3, 10, 20 e 30 mg/kg) uma hora antes da administração de L-dopa em macacos macaque parkinsonianos discinéticos lesionados por MPTP produziu um aumento significante na duração da eficácia antiparkinsoniana de L-dopa por mais de meia hora, em comparação ao veículo, e manteve a intensidade antiparkinsoniana e locomotora do efeito de L-dopa. O evento não foi dose-dependente.
Em paralelo, o tratamento com Mesilato de Safinamida (substância ativa) reduziu os escores de discinesia em comparação ao veículo. O seu efeito antidiscinético foi relacionado à dose e a intensidade e a duração dos movimentos discinéticos foram reduzidas. Eficácia significante foi observada na menor dose testada (3 mg/kg) e aumentou até a maior dose (30 mg/kg).
Quando o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi administrada por uma semana em 10 mg/kg duas vezes ao dia em combinação com L-dopa em macacos MPTP, ela manteve a intensidade antiparkinsoniana e locomotora do efeito da L-dopa, aumentou a duração do efeito antiparkinsoniano da L-dopa e diminuiu significantemente a discinesia. Além disso, o efeito motor da L-dopa iniciou mais cedo após a administração de L-dopa no 7o dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa), provavelmente devido ao acúmulo do Mesilato de Safinamida (substância ativa) após a repetição da administração.
Os efeitos motores comportamentais causados pela atividade pró-dopaminérgica e não dopaminérgica foram demonstrados no modelo de doença em primatas lesionados por MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina). A extensão significante da eficácia do antiparkinsoniano L-dopa foi máxima em qualquer dose (de 3 a 30 mg/kg) em todas as configurações experimentais (dose única e administração repetida), sugerindo que o alvo de alta afinidade MAO-B está envolvido na mediação dos efeitos pró-dopaminérgicos.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) também apresentou possíveis benefícios para o tratamento de outros sintomas motores da DP. Em um modelo de ratos lesionados unilateralmente por 6-OHDA, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) melhorou o ‘esgotamento’, uma complicação comum do tratamento na DP, na qual a duração da eficácia da L-dopa sobre os sintomas motores é reduzida após um longo período de terapia diária com L-dopa. Em um modelo de tremor em repouso, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi ativa ao reduzir este sintoma cardinal de parkinsonismo (Podurgiel S et al. 2013). Em ambos os casos, como MAO-B não é uma via metabólica importante para a dopamina no cérebro do rato, pode ser especulado que estes efeitos sobre o esgotamento e sobre os tremores são devidos a mecanismos não dopaminérgicos incluindo a interferência com a sinalização por glutamato.
Farmacodinâmica secundária
No modelo MPTP de degeneração nigral no camundongo, Mesilato de Safinamida (substância ativa) ? 10 mg/kg, administrada antes da MPTP, preservou completamente a depleção DA estriatal e preveniu a morte celular nigral, conforme detectado imunohistoquimicamente pela contagem de neurônios positivos para tirosina hidroxilase (TH). Este efeito protetor do Mesilato de Safinamida (substância ativa) é provavelmente relacionado à MAO-B, sendo similar ao observado com deprenil 10 mg/kg). Quando administrado 4 h após MPTP (quando a conversão de MPTP para MPP+ por MAO-B é completada), Mesilato de Safinamida (substância ativa) ? 20 mg/kg não preveniu a diminuição estriatal de DA, o que reflete a ação aguda de MPP+, mas ela inibiu fortemente a degeneração do corpo celular na substância negra. Estes resultados sugerem que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) apresenta mecanismos neuroprotetores além da sua inibição de MAO-B.
Nos ratos lesionados com 6-hidroxidopamina (6-OHDA) (um modelo de degeneração de neurônios contendo dopamina da substância negra, e também um modelo de sintomas motores estereotípicos), Mesilato de Safinamida (substância ativa) (12 e 36 mg/dia) protegeu contra dois aspectos da patologia da DP: perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra e neuroinflamação nos gânglios basais. (Sadeghian et al, 2011).
Oclusão carótida bilateral (bilateral carotid occlusion, BCO) em gerbos mongóis é um modelo aceito de isquemia transiente que resulta em perda neuronal hipocampal e comprometimento cognitivo. Safinamida (100 mg/kg i.p.) melhorou o déficit comportamental induzido por BCO, quando administrada antes e após a oclusão. Além disso, uma degeneração de 95% dos neurônios piramidais nas regiões CA1 e CA2 do hipocampo foi quase completamente prevenida pelo Mesilato de Safinamida (substância ativa) administrada antes de BCO. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) manteve a sua atividade protetora também quando administrada após a isquemia; o início do tratamento 3 h após a reperfusão ainda fornecia proteção substancial.
Em um modelo de esclerose múltipla em rato (encefalomielite autoimune experimental, modelo EAE), o Mesilato de Safinamida (substância ativa) forneceu proteção significante contra o déficit neurológico e degeneração axonal, também associada com uma redução significante na ativação da micróglia/macrófagos no sistema nervoso central. Os efeitos benéficos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foram alcançados quando a droga foi administrada durante 2 semanas por administração por míni bomba para fornecer exposição contínua à droga no intervalo de 4–10 ?M (concentração plasmática livre esperada 0,4-1 ?M). Considerando que estes valores são similares aos níveis de droga relatados em pacientes recebendo 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) diariamente em testes clínicos, os achados indicam um possível valor clínico paro Mesilato de Safinamida (substância ativa) na proteção axonal na esclerose múltipla. Os efeitos benéficos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) em EAE são compartilhados por alguns outros agentes de bloqueio de canal de sódio (por exemplo, flecainida) indicando que esta propriedade da droga é mais provável a ser importante na obtenção de proteção da substância branca por meio de um efeito direto nos axônios e um efeito direto sobre micróglia/macrófagos. (Morsali D et al. 2013).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi testada e mostrada a apresentar um amplo espectro de atividade em vários modelos de convulsão, incluindo o teste de eletrochoque máximo (maximal electroshock, MES), modelos animais de convulsões induzidas por qumioconvulsivantes e convulsões parciais complexas medicamente intratáveis tais como estado epilético (status epileticus, SE) induzido por abrasamento e ácido caínico em ratos. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) também reduz anormalidades no eletroencefalograma (EEG) e comportamentais induzidas em macacos Cinomolgus conscientes por estímulo elétrico das estruturas límbicas. Não houve evidência de tolerância ou atividade pró convulsivante após administração repetida.
Farmacologia de segurança
Resultados in vitro não mostraram nenhuma preocupação farmacológica relevante de segurança paro Mesilato de Safinamida (substância ativa), qualquer um dos três principais metabólitos humanos de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (NW-1153, NW-1689 e NW-1689 AG) e o R-enantiômero do Mesilato de Safinamida (substância ativa) (impureza da droga) com 299 não alvos incluindo receptores celulares, canais iônicos, transportadores e enzimas.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostrou uma baixa inibição da função do canal Kv11.1 (hERG) com IC50s de 28,3 ?M, 27 ?M e 37,7 ?M, respectivamente. Estes valores são gt; 70 vezes maiores que o nível médio plasmático não ligado em humanos de aproximadamente 0,4 ?M após dose oral repetida de 100 mg/paciente. Além disso, os três principais metabólitos humanos não apresentaram nenhum efeito relevante sobre a função do canal Kv11.1. O risco do Mesilato de Safinamida (substância ativa) causar arritmias Torsade de Pointes é considerado baixo, conforme também foi demonstrado em estudos in vitro em músculos papilares de cobaias e fibras de Purkinje caninas isoladas. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não é esperada a provocar nenhum efeito adverso devido a interações com outros canais iônicos cardíacos importantes.
Resultados dos estudos in vivo em ratos e cães não mostraram nenhuma preocupação de segurança aparente a respeito da função do sistema cardiovascular. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi bem tolerada em uma dose aguda de até 50 mg/kg i.v. e 100 mg/kg oral, sem nenhum efeito significante sobre a pressão sanguínea arterial média e ritmo de ECG em ratos conscientes e anestesiados.
Nenhum efeito relevante sobre a pressão sanguínea e parâmetros ECG cardíacos foram observados no cão após administração única além de uma redução dose-dependente na duração do potencial de ação e intervalo QT começando a partir de 15 mg/kg, em linha com o mecanismo de bloqueio de canal de sódio. Avaliações de ECG foram normais em macacos tratados com Mesilato de Safinamida (substância ativa) até 70 mg/kg/dia por 39 semanas. Uma diminuição na frequência cardíaca foi observada quando 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi administrada isolada ou em combinação com levodopa/carbidopa por 13 semanas e em macacos machos que receberam doses diárias de 80 ou 120 mg/kg/dia por 4 semanas.
Resultados in vivo também não mostraram nenhuma interferência significante com os sistemas respiratório, renal e gastrointestinal. A respeito do sistema nervoso central, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) causou um efeito depressor transiente e dose-dependente (incluindo atividade espontânea e atividade reduzidas, ataxia e hipotermia) após administrações orais únicas de 100 a 1000 mg/kg em camundongos e 30 a 200 mg/kg em ratos. Este efeito foi consistente com os efeitos de SNC observados em macacos após tratamento oral repetido com 50 mg/kg ou doses maiores de safinamid. Esta dose é gt;16 vezes mais alta do que a dose efetiva mínima no modelo de MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) em primatas de discinesia induzida por L-dopa.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não afetou mecanismos que podem contribuir para o potencial para abuso de drogas ou efeitos semelhantes à psicoestimulação em estudos comportamentais. Estudos in vitro em sistemas celulares recombinantes, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostrou uma afinidade para os transportadores de DA e 5HT (DAT e SERT, respectivamente) em concentrações ~10 ?M, ou seja, afinidade mais que 17 vezes menor que a mostrada pela cocaína, e inibição de recaptura de DA e 5HT com IC50s de ~10 ?M, ou seja, uma potência mais que 30 vezes menor em comparação à cocaína. Conforme descrito acima, um estudo in vivo de imagens cerebrais em babuínos confirmou que não há ocupação de DAT e SERT mesmo em concentrações plasmáticas supra-terapêuticas.
Além disso, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) aumenta os níveis de dopamina na região específica do cérebro dedicada ao controle motor (núcleo putâmen) sem afetar as regiões envolvidas nos circuitos de recompensa tais como estruturas mesolímbicas (núcleo accumbens), indicando que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) provavelmente é livre de potencial de abuso (Caccia, 2008). O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não produz um aumento na locomoção, observado com drogas psicostimulantes como cocaína, entretanto, ela atenuou a hiperatividade induzida por cocaína em camundongos, com uma ED50 de 43,7 mg/kg.
Interações medicamentosas farmacodinâmicas
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) e os seus metabólitos não afetam enzimas envolvidas no metabolismo da L-dopa, AADC (L-aminoácido aromático descarboxilase) e COMT (Catecol-O-metiltransferase).
A ausência de interação medicamentosa farmacodinâmica com inibidores de COMT (Catecol-O-metiltransferase) ou AADC (L-aminoácido aromático descarboxilase) foi confirmada em um estudo in vivo em ratos com Mesilato de Safinamida (substância ativa). A administração de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (10 mg/kg) juntamente com L-dopa (40 mg/kg), carbidopa (10 mg/kg), ou com L-dopa (40 mg/kg), carbidopa (10 mg/kg) e entacapona (10 mg/kg) não foi associada com nenhuma alteração nos níveis plasmáticos de L-dopa e seu metabólito 3-OMD, indicando desta forma que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) não interfere no metabolismo da L-dopa.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não interage com os inibidores AADC e COMT que são utilizados em conjunto com L-dopa para estender a sua duração de ação e para fornecer benefícios aos pacientes com DP que sofrem com flutuações motoras.
Farmacocinética
Absorção
Métodos bioanalíticos foram desenvolvidos para quantificação de Mesilato de Safinamida (substância ativa) e seus principais metabólitos humanos (NW-1153, NW-1689) no camundongo, rato, coelho, macaco e plasma humano utilizando LC-MS/MS ou HPLC por fluorescência. A maioria dos dados farmacocinéticos (PK) foram gerados em ratos e macacos, com uma quantidade limitada de dados sendo coletada nos camundongos.
Após administração oral única (10 mg/kg), a absorção de Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi rápida nos ratos (tempo para a concentração plasmática máxima [tmáx] lt; 1 h) e em macacos (tmáx= 1-2 h). O Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostrou alta biodisponibilidade oral absoluta no rato (92%) e no macaco (80%). Estes dados mostram que a absorção a partir do trato GI é rápida e alta após a administração oral. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi altamente permeável nas células Caco-2 e não um substrato de P-gp ou de outros transportadores expressos nesta linhagem celular. Os níveis plasmáticos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) diminuíram nos ratos e macacos com meias-vida (t½) de aproximadamente 1-2 e 8-11 h para rato e macaco, respectivamente.
Distribuição
A ligação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e de dois metabólitos (NW-1153 e NW-1689) à proteínas plasmáticas foi investigada in vitro no camundongo, rato, coelho, mini-porco, cão, macaco e plasma humano; e também em proteínas plasmáticas humanas purificadas.
A extensão da ligação à proteínas plasmáticas foi independente da concentração em cada espécie e foi maior para o metabólito NW-1689, acompanhado pelo Mesilato de Safinamida (substância ativa) e NW-1153.
A fração não ligada do metabólito NW-1689-AG foi 2,6% no plasma humano e 6,3% no plasma de macacos, e não foi dependente de concentração. Investigações utilizando proteínas plasmáticas humanas purificadas indicaram que a albumina sérica humana (human serum albumin, HSA) é a maior proteína responsável pela ligação plasmática do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e NW-1689. Como a HSA é a proteína mais abundante no plasma humano (0,6 nM), eventos adversos ou interações medicamentosas devido a saturação de ligação proteica ou desarranjo do sítio de ligação parecem improváveis.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) e NW-1153 foram distribuídos quase igualmente entre as células do sangue e plasma. NW-1689 entretanto, foi observado em grande extensão no compartimento plasmático em todas as espécies de acordo com a sua alta ligação à proteínas plasmáticas.
A taxa e extensão da recaptura de Mesilato de Safinamida (substância ativa) para os hepatócitos humanos foram investigadas. A recaptura se completou em 0,5 minutos sem cinética observável e resultou em um acúmulo de 30-40 vezes nas células. A inibição de aprisionamento lisossomal por 20 nM de cloreto de amônio reduziu notavelmente o acúmulo, indicando que o aprisionamento lisossomal é o principal motivo para o rápido acúmulo. Considerando a alta permeabilidade de Mesilato de Safinamida (substância ativa), a cinética de recaptura não observável e a inibição por um inibidor de aprisionamento lisossomal, a distribuição para o fígado é considerada a ser passiva, ou seja, não mediada por transportador ativo da droga.
O volume aparente de distribuição no estado de equilíbrio (Vss) nos ratos e macacos foi alto (Vss?4,8 e 2,4 L x kg-1, respectivamente), indicativo de extensa distribuição extravascular.
Uma afinidade limitada e reversível de material relacionado à droga para gordura marrom e branca, tecidos adiposos, medula óssea e glândula lacrimal foi indicada após administração i.v e oral repetida de 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa) para ratos. Em um estudo quantitativo de distribuição i.v. com ratos parcialmente pigmentados, ligação à melanina de 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi 2-3 vezes maior na pele pigmentada do que em pele não pigmentada, e olhos pigmentados mostraram exposição aproximadamente 3 vezes maior à radioatividade do que o fígado. A ligação à melanina nos olhos foi reversível (t1/2?64 h).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostrou rápida e extensa penetração no cérebro de camundongos, ratos e macacos; a Cmáx no cérebro foi observada no mesmo tempo de amostragem que no plasma e proporções AUC cérebro/plasma (droga não alterada total no cérebro e plasma) estiveram na faixa de 9-16. Ao longo de uma faixa de regimes de dose e concentrações plasmáticas, a concentração microdialisável do Mesilato de Safinamida (substância ativa) esteve geralmente entre 1 e 6 vezes a concentração plasmática livre. Portanto, a concentração ‘livre’, ou seja, a concentração de Mesilato de Safinamida (substância ativa) ativa relevante no cérebro, está no intervalo ou um pouco acima da concentração plasmática livre.
Após a administração única e repetida de 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa), as concentrações na retina aumentaram linearmente com a dose em ratos albinos, enquanto aumentos menores que lineares observados em retinas pigmentadas indicaram saturação parcial da ligação à melanina já na dose mais baixa (10 mg/kg). A comparação geral dos quatro estudos indicou que NW-1689 (principal metabólito circulante em ambas as cepas) provavelmente não é o gatilho de toxicidade da retina, pois o NW-1689 foi observado consistentemente apenas em retinas albinas, enquanto a toxicidade da retina foi cepa-independente.
Metabolismo
Estudos in vitro, realizados em suspensões/culturas de hepatócitos de camundongo, rato, coelho, cão, macaco e humano, mostraram dois principais metabólitos comuns, NW-1153 e NW-1689. O metabólito NW-1153 foi derivado a partir da hidrólise do grupo amina no Mesilato de Safinamida (substância ativa) e o metabólito NW-1689 da N- desalquilação oxidativa. Em contraste ao NW-1153, o segundo (NW-1689) foi parcialmente O-glucuronizado para formar NW-1689 AG (coelho e humano). Além disso, a O-desbenzilação formou NW-1199 nos hepatócitos do cão e coelho, o que foi observado nos humanos apenas in vivo.
NW-1689 AG foi identificado a ser um metabólito circulante em estudos clínicos e em animais. Como alguns glucuronídeos acil podem ser reativos para macromoléculas celulares, o que pode levar a toxicidade idiossincrática à droga, a reatividade do NW-1689 AG com proteínas foi investigada in vitro. De acordo com a escala de classificação introduzida por Boelsterli et al. 2002, NW-1689 AG seria classificado como pouco a mediamente reativo in vitro. Considerando uma abordagem mais recente de Sawamura et al. 2010, em que a estabilidade química dos glucuronídeos acil se correlacionam com o risco de toxicidade idiossincrática à droga, NW-1689 AG pode ser classificado como um acil glucuronídeo ‘seguro’. Isso está em acordo com a baixa reatividade geralmente conhecida dos acil glucuronídeos benzílicos (Wang et al. 2004), dos quais NW-1689 AG é um derivado.
Estudos in vitro utilizando microssomos de hepatócitos humanos (HLM) e Supersomes™ individuais expressando cDNA hCYP450 foram realizados para elucidar as vias metabólicas do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e enzimas envolvidas.
A formação de NW-1689 a partir da droga original é assumida a passar pela respectiva amina N- desalquilada (‘Met A)’, que acumulou nos hepatócitos humanos após a inibição da MAO-A. No HLM, a etapa de N-desalquilação parece ser catalizada por CYP3A4, pois a depuração de Mesilato de Safinamida (substância ativa) no HLM foi inibida pelo cetoconazol em aproximadamente 90%. Entretanto, em hepatócitos humanos e durante um estudo clínico de interação medicamentosa, a inibição de CYP3A4 não resultou em uma significante redução da depuração de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Portanto, enzimas não microssomais catalizam o metabolismo do Mesilato de Safinamida (substância ativa) mais eficientemente que CYP3A4, ou seja, CYP3A4 desempenha apenas uma função menor na biotransformação geral do Mesilato de Safinamida (substância ativa).
A formação de NW-1153 é catalizada por amidases citosólicas não específicas. A hidrolase de amida de ácido graxo humano (FAAH) foi identificada como uma potencial enzima que contribui para a via metabólica do Mesilato de Safinamida (substância ativa) para NW-1153; entretanto contribuição significantes de outras amidases precisa ser considerada. Desta forma, NW-1153 nunca foi observado em incubações de HLM com Mesilato de Safinamida (substância ativa), mas apenas em hepatócitos. As amidases conduzindo à NW-1153 são consideradas a serem enzimas de alta capacidade (Mesilato de Safinamida (substância ativa) CLint não muda entre 1,0 e 50 ?M) e portanto, inibição relevante por outras drogas é considerada improvável.
Enquanto NW-1153 foi considerado um produto final do metabolismo de Mesilato de Safinamida (substância ativa) anteriormente, um estudo de PK de dose oral única no rato mostrou extensa conversão de NW-1153 em NW-1689. Tal via levando de NW-1153 para NW-1689 também foi verificada nos hepatócitos humanos, indicando que um importante desvio metabólico do Mesilato de Safinamida (substância ativa) por meio de NW-1153 levando à NW-1689 poderia existir em ambas as espécies. Em microssomos de fígado humano (não contendo aldeído desidrogenase ou oxidase), NW 1689 não foi formado, mas em alguma extensão ‘Met X’ que é suposto a ser o respectivo aldeído que é normalmente o produto final das reações MAO. Estudos in vitro utilizando citosol de fígado de camundongo e quatro isoenzimas ALDH mostraram que todas as enzimas foram cataliticamente ativas na direção da oxidação ‘Met X’. A previsão da contribuição de isoenzimas ALDH individuais para o metabolismo in vivo não foi possível. Entretanto, pode ser estabelecido que múltiplas isoenzimas ALDH são capazes de oxidar ‘Met X’ e portanto uma possível interação medicamentosa causada pela inibição de uma única isoenzima ALDH é considerada não clinicamente relevante.
O padrão de metabólitos in vivo no plasma, urina e fezes foi investigado após administração oral única de 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa) para camundongos machos e fêmeas, ratos machos e fêmeas, míni-porcos machos, cães fêmeas, macacos machos e fêmeas, e humanos do sexo masculino.
Após administrações de dose única de 400 mg 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa) metanossulfonato para voluntários humanos, os metabólitos a seguir foram encontrados na urina: NW-1153 (?14%), NW-1199 (?8%), e o acil glucuronídeo do NW-1689 (?12%) além de Mesilato de Safinamida (substância ativa) não alterada (?5% da dose administrada). No plasma humano, os constituintes radioativos primários foram Mesilato de Safinamida (substância ativa) não alterada (?30% da AUC da radioatividade total e o ‘ácido N-desalquilado’ NW-1689 (?30%). Metabólitos secundários circulantes foram a ‘Mesilato de Safinamida (substância ativa) O- desbenzilada’ NW-1199 (?2%) e a ‘Mesilato de Safinamida (substância ativa) ácida’ NW-1153 (?1%). No estudo de interação com cetoconazol (28778), NW-1689 acil glucuronídeo (AG) foi identificado a ser um importante metabólito circulante (gt;10% da AUC da droga original).
Após administração oral única de 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa) (10 mg/kg) para ratos e macacos, a concentração do composto original foi muito menor do que a concentração da radioatividade total. Isso indicou um alto grau de biotransformação sistêmica do Mesilato de Safinamida (substância ativa) em ambas as espécies animais. Enquanto no plasma de rato NW-1689 AG foi muito baixo para ser determinado por meio do método de hidrólise, os macacos apresentaram considerável exposição ao acil glucuronídeo no NOAEL (50 mg/kg/dia), que foi 10 vezes comparada à humana após administração repetida.
Os achados indicam que a depuração do Mesilato de Safinamida (substância ativa) é baseada quase completamente no metabolismo. As vias primárias do metabolismo nos humanos também foram vias principais nos animais que foram estudados, e diferenças de espécies entre humanos e animais na formação de metabólito in vivo foram apenas de aspecto quantitativo. Nenhum metabólito exclusivo para humanos foi observado.
Excreção
Após o metabolismo quase completo, a radioatividade relacionada à droga foi amplamente excretada na urina e apenas em pouca quantidade nas fezes em todas as espécies incluindo o homem. No rato, macaco e humano, a taxa de excreção foi inicialmente muito rápida (~84%, 77%, e 55%, respectivamente, foram excretados em 48 h), acompanhada por uma fase de excreção mais lenta (~90% em 168 h, 92% em 240 h, e 79% in 200 h, respectivamente).
A excreção da radioatividade após 168 – 200 h foi apenas 80 – 90% em quase todas as espécies investigadas (ou seja, humano, macaco, cão, míni-porco e rato); mas não em camundongos que receberam uma alta dose de 100 mg de sal/kg e excretaram 100% em 72 h. No rato, armazenamento da radioatividade residual foi observada nos tecidos adiposos o que pareceu ser amplamente devido ao NW-1689 (conforme analisado após saponificação da gordura). Além disso, armazenamento em tecidos de ligação de melanina (retina, pele) foi mostrado no rato com uma longa meia-vida de 65 horas.
Interações medicamentosas farmacocinéticas in vitro e outros Estudos Farmacocinéticos
Estudos in vitro realizados em suspensões/culturas de hepatócitos humanos e animais mostraram dois principais metabólitos comuns, derivados da hidrólise do grupo amida (NW-1153) e da N-desalquilação oxidativa (NW-1689). A formação do NW-1689 a partir da droga original, é catalizada predominantemente por enzimas não microssomais, amidases citossólicas, MAO-A e aldeído desidrogenase, ou seja, as isoenzimas CYP desempenham apenas uma função menor na biotransformação geral do Mesilato de Safinamida (substância ativa). A formação de NW-1153 é catalizada por amidases citossólicas não específicas (FAAH), que são enzimas de alta capacidade e, portanto, inibição relevante por outras drogas é considerada improvável.
Indução in vitro dependente de concentração em culturas primárias de hepatócitos humanos é observada para CYP1A2, 2B6, 2C9 e 3A4. Entretanto, concentrações plasmáticas máximas de Mesilato de Safinamida (substância ativa) não ligada nos humanos são substancialmente menores que estas concentrações que mostraram indução in vitro. Portanto, a probabilidade de que as enzimas identificadas acima possam ser induzidas em uma extensão relevante nas atuais doses humanas é desprezível.
O tratamento com Mesilato de Safinamida (substância ativa) (até 100 ?M) resultou em um aumento dependente de concentração na atividade de CYP1A2 nos hepatócitos de dois doadores. Foi observado um aumento de atividade de mais de 1,5 vezes em todas as concentrações e aumento de atividade gt;20% em relação ao controle positivo (PC, omeprazol) em concentrações ? 45 ?M. De acordo com o guia CHMP DDI guideline 560/95 Rev.1, January 1, 2013 (indução potencialmente relevante definida como ?20% do PC), o Mesilato de Safinamida (substância ativa) pode ser considerada um indutor relevante.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) aumentou a atividade de CYP2B6. CYP2C9 aumentou no máximo em 35% do controle positivo (PC, rifampicina). É improvável o aumento clinicamente relevante de atividade de CYP2C9. A atividade de CYP3A4 aumentou consideravelmente em comparação ao PC rifampicina.
Em preparações microssomais de fígado humano, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) inibe CYP2C8, 2C19, 2D6 (todas as enzimas hCYP450 polimórficas), 2A6, 2B6, 2C9, 2E1 e 3A4/5 em concentrações (33% de inibição em 100 ?M) que não são de relevância nas exposições (Cmáx de Mesilato de Safinamida (substância ativa) livre 0,4 ?M em 100 mg/dia) alcançada no homem. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) inibe fracamente CYP1A1/2 de forma competitiva e por meio de inibição baseada em mecanismo. Dados in vitro não sugerem nenhum potencial inibitório de Mesilato de Safinamida (substância ativa) e seus metabólitos nem sobre MAO-A e tampouco sobre a L-Dopa descarboxilase.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não é um substrato de P-gp (proteína de resistência multidroga 1 [multidrug resistance protein 1, MDR1]), e em estudos de seguimento in vitro utilizando células Caco-2, Mesilato de Safinamida (substância ativa), NW-1689, NW-1153 e NW-1689 AG foram mostrados a não serem inibidores de P-gp em concentrações clinicamente relevantes. Portanto, nenhum potencial para interação medicamentosa relevante no transportador P-gp é esperado a partir do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e de seus principais metabólitos com base em dados in vitro disponíveis.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) diminuiu o transporte mediado pela proteína de resistência do câncer de mama (breast cancer resistance protein, BCRP) do 2- amino-1-metil-6-fenilimidazol[4.5-b]piridina (PhIP) de forma concentração-dependente. Entretanto, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é altamente permeável e a sua absorção a partir do intestino é rápida. Desta forma, qualquer possível inibição da BCRP intestinal é considerada a ser de curta duração e não clinicamente relevante. Similarmente, NW-1689, que é altamente ligado à proteína, inibe BCRP. Outros metabólitos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) não mostraram efeito inibitório sobre o transporte mediado por BCRP.
Safinamida e seus metabólitos não inibiram OATP1B1 ou OATP1B3 ou BSEP em uma extensão clinicamente relevante nas concentrações plasmáticas esperadas nos humanos. Nenhuma inibição gt;20% do OAT1/3/4 foi observada, exceto paro Mesilato de Safinamida (substância ativa) e NW-1689 AG sobre OAT3 (inibição lt;40%). No geral, tais baixas inibições in vitro são consideradas não clinicamente relevantes.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) inibiu OCT2; considerando a concentração plasmática clinicamente relevante nos pacientes com doença de Parkinson tratados com Mesilato de Safinamida (substância ativa) 100 mg/dia de ~4 ?M, estes dados in vitro indicam que OCT2 não será inibido em uma extensão clinicamente relevante.
Toxicologia
Toxicidade de dose única
A toxicidade oral aguda foi avaliada em grupos de cinco ratos Sprague Dawley machos e cinco fêmeas, que receberam uma única dose oral de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (0 [água para injetáveis], 500, 1000, 1500 ou 2000 mg/kg). Sinais clínicos, condições gerais e mortalidade foram avaliados diariamente durante o período de observação de 14 dias.
A dose que levou à morte de 50% dos ratos tratados (LD50) foi de aproximadamente 2000 mg/kg em machos, e 1500 – 2000 mg/kg em fêmeas. A dose máxima não letal foi de 500 mg/kg.
A toxicidade intravenosa aguda foi avaliada em grupos de cinco ratos Sprague Dawley machos e cinco fêmeas, que receberam uma única dose intravenosa de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (0 [água para injetáveis], 25, 40, 70 ou 100 mg/kg).
A taxa de mortalidade foi de uma fêmea a 25 mg/kg, dois machos a 40 mg/kg, dois machos e uma fêmea a 70 mg/kg e quatro machos e cinco fêmeas a 100 mg/kg. Tods as mortes ocorreram dentro de 3 minutos após o tratamento. Os sinais clínicos transitórios (dispneia, marcha instável, hipoatividade seguida de sedação e prostração) foram observados imediatamente após o tratamento, com recuperação completa em 4 horas. O peso corporal não foi afetado pelo tratamento em todos os níveis de dose.
A LD50 aproximada de Mesilato de Safinamida (substância ativa) administrada em dose única intravenosa foi estimada como sendo entre 70 e 100 mg/kg.
Nenhum estudo de toxicidade aguda foi realizado em uma segunda espécie de mamíferos. Entretanto, relevantes informações sobre a dose máxima tolerada (MTD) foi obtida a partir dos estudos de obtenção de intervalo de dose no macaco, em conformidade com as atuais orientações ICH M3 (R2). Com base nestas informações, a MTD no macaco é considerada aproximadamente 70 mg/kg/dia.
Toxicidade de doses repetidas
O potencial tóxico sistêmico por administração oral de Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi avaliado em camundongos Crl:CD-1, ratos e macacos Cynomolgus. Foram observados os seguintes resultados:
Sistema nervoso central: tremores, coordenação anormal, contrações clônicas e convulsões levando ao óbito foram observados em ratos (500 mg/kg/dia), camundongos (?375/250 mg/kg/dia (ONP002)) e em macacos (? 70 mg/kg/dia). Nenhum efeito toxicologicamente relevante foi observado no estudo inicial de toxicidade em macacos em 39 semanas até a maior dose de 20 mg/kg/dia. Em um segundo estudo de 39 semanas de repetição de dose em macacos, toxicidade no SNC levou ao óbito prematuro em uma fêmea tratada com 70 mg/kg/dia. Na dose de 50 mg/kg/dia salivação e vômito foram observados assim como hipoatividade em dois animais e uma única observação de perda de equilíbrio em um animal. No geral, com base nos achados acima, o NOAEL deste estudo foi considerado a ser 50 mg/kg/dia.
Os estudos de 2 semanas de toxicidade intravenosa nos ratos e macacos mostraram sinais clínicos iniciais no SNC (por exemplo, falta de coordenação) em macacos similares aos observados em altas doses orais.
Alterações morfológicas no exame histológico em ambas as espécies foram limitadas a efeitos locais no local da injeção.
Alterações oftalmológicas
Degeneração da retina foi observada em estudos de repetição de dose em ratos, mas não nos estudos de macacos. A degeneração precoce da retina foi caracterizada histologicamente por perda difusa dos núcleos da camada nuclear externa (outer nuclear layer, ONL). O epitélio de pigmento subjacente e a camada nuclear interna estavam intactos. Nos estudos crônicos, estas alterações retinais progrediram para um estágio em que a camada nuclear externa desapareceu e alterações no epitélio pigmentar e perda dos núcleos da camada nuclear interna também estavam presentes. A menor dose que produziu atrofia da retina foi 15 mg/kg/dia. Estas alterações oculares, incluindo um método semiquantitativo de avaliar a ONL, estão detalhados e discutidos em Safinamide, An Overview of Retinal Toxicity in Preclinical Studies, July 2013.
Alterações na química clínica
Aumentos na fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, ureia, creatinina, colesterol, triglicérides e diminuição de glicose foram observadas em doses tão baixas quanto 30 mg/kg/dia nos ratos e 50 mg/kg/dia nos macacos. Estas alterações não foram associadas com toxicidade de órgão alvo.
Alterações hepáticas
O fígado (hipertrofia centrolobular e aumento de alteração adiposa) pareceu ser um órgão alvo nos ratos e camundongos, mas não nos macacos. Em 4 semanas nos ratos, houve alteração adiposa em ? 50 mg/kg/dia, peso aumentado em ? 60 mg/kg/dia, hipertrofia centrolobular e enzimas séricas aumentadas em ? 200 mg/kg/dia. Em 13 semanas, houve aumento de fosfatase alcalina em 80 mg/kg/dia, aumento de peso hepático foi observado em ? 30 mg/kg/dia. Não houve alterações no estudo de 26 semanas (dose alta, 45 mg/kg/dia = NOAEL).
Alterações hematológicas
Macrófagos espumosos foram inconsistentemente observados nos ratos e com uma menor incidência nos estudos em macacos. Em ratos, mínima a moderada infiltração de macrófagos espumosos foi observada em estudos de toxicidade de repetição de dose em doses ? 60 mg/kg/dia, enquanto nenhum efeito foi observado em estudos de toxicidade de 13 e 26 semanas em doses de até 50 mg/kg/dia. Geralmente, macrófagos espumosos foram limitados aos pulmões, embora em um estudo de toxicidade de 4 semanas, células similares foram observadas no timo, fígado, útero e vagina. Em macacos, infiltração com macrófagos espumosos foi observada nos linfonodos, timo e baço em doses de 80 e 120 mg/kg/dia em um estudo de toxicidade de 4 semanas de repetição de dose. Nenhum efeito foi observado em subsequentes estudos em macacos de até 39 semanas de duração em doses de até 70 mg/kg/dia. No segundo estudo de 26 semanas em ratos, exames EM [electronic microscopy (microscopia eletrônica)] mostraram que os macrófagos alveolares continham inclusões concêntricas, multilamelares semelhantes à corpos mieloides no citoplasma, as quais foram consideradas indicativas de uma condição de fosfolipidose. Macrófagos espumosos não foram observados nos camundongos.
Alterações na glândula adrenal
Foram observadas em macacos e ratos. Peso aumentado e hipertrofia adrenal cortical ocorreram em diferentes estudos em ratos em doses ? 50 mg/kg/dia. Efeitos similares foram observados nos estudos de 4 semanas em macacos em doses ? 40 mg/kg/dia, mas não nos estudos subcrônicos e crônicos subsequentes em doses de até 70 mg/kg/dia. Resultados inconsistentes foram obtidos a partir de determinações do nível de cortisol e ACTH séricos realizadas em macacos de dois estudos de 4 semanas e em um estudo de 39 semanas. Não houve alterações corticais nos camundongos. Alterações adrenais foram mostradas a serem reversíveis após um período adequado de retirada.
Alterações gástricas
Erosões gástricas foram observadas no estudo de 13 semanas de toxicidade em macacos nos macacos em doses de 20 e 50 mg/kg/dia sem uma clara relação com a dose. Estes achados não foram observados em nenhum estudo subsequente mesmo de duração mais longa e em maiores doses e foram considerados a terem surgido espontaneamente.
Estudos de toxicidade de combinação
Estudos de combinação foram conduzidos com levodopa/carbidopa e também com pramipexol.
No estudo de 13 semanas de repetição de dose em ratos com Mesilato de Safinamida (substância ativa) em combinação com levodopa/carbidopa, tratamento em 125 mg/kg/dia em combinação com levodopa/carbidopa em 80/20 mg/kg/dia resultou em uma pequena exacerbação dos efeitos após hematologia (contagens de plaquetas e reticulócitos) e química sanguínea (atividade de aspartato aminotransferase, colesterol, triglicérides, proteína total e proporções A:G) em comparação com os compostos administrados isolados. Portanto, não houve nenhuma exacerbação clara dos achados de patologia. A severidade da atrofia da retina nos animais tratados com 25, 75 ou 125 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) em combinação com levodopa/carbidopa ou com 125 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada foi relacionada à dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) administrada.
No estudo de 13 semanas de combinação em macacos, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) 50 mg/kg/dia em combinação com levodopa/carbidopa 40/10 mg/kg/dia foi bem tolerada. Alterações de frequência cardíaca reduzida e bradicardia sinusal no ECG e vacuolização citoplasmática reduzida do córtex adrenal foram observadas. Alterações similares foram observadas com Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada a 50 mg/kg/dia.
No estudo de 13 semanas de repetição de dose em ratos com Mesilato de Safinamida (substância ativa) em combinação com pramipexol, ratos pigmentados (Long Evans) e albinos (Sprague Dawley) foram utilizados. A redução no ganho geral de peso induzida pela administração de 25 mg/kg/dia de pramipexol foi exacerbada pela coadministração de 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Também houve pequenos aumentos na incidência e severidade de achados patológicos menores observados nas adrenais e pulmões deste grupo de dose quando comparado com ratos que receberam cada composto isolado na mesma dose. Na morte terminal, ratos albinos (SD) que receberam 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada ou em combinação com pramipexol (25 mg/kg/dia) apresentaram óbvias reduções no número médio de núcleos da camada externa da retina; o efeito foi mais extenso com a combinação de alta dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa)/pramipexol. Em ratos pigmentados (LE), efeitos retinais foram observados apenas em animais que receberam 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) em combinação com pramipexol. A retina de ratos pigmentados (LE) que receberam 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada foi comparável aos controles. Microscopia eletrônica identificou alterações no fotorreceptor e nas camadas nucleares externas com desenvolvimento de cicatriz da retina entre os ratos albinos (SD) que receberam 15 ou 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) com ou sem pramipexol. Em ratos pigmentados (LE) que receberam 50 mg/kg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) em conjunto com pramipexol, houve pequeno dano da retina com desintegração e desorientação, segmentos degenerativos únicos internos e externos e uma leve atrofia da camada fotorreceptora e camada nuclear externa.
No estudo de 13 semanas de combinação com pramipexol em macacos, movimentos frenéticos e não controlados/escalada ou êmese foram registrados nos animais tratados com qualquer nível de dose de pramipexol isolado ou em combinação com Mesilato de Safinamida (substância ativa). Tratamento com alta dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada (50 mg/kg/dia) levou a pequenas reações de intolerância apenas nos animais machos na forma de salivação e êmese. Microscopia eletrônica e óptica do olho não revelou nenhuma alteração morfológica de relevância toxicológica na retina sensorial e não sensorial do macaco, nem no final do tratamento e tampouco após o período de recuperação.
Genotoxicidade
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi testada em uma série de estudos in vitro e in vivo para avaliar seu potencial genotóxico, incluindo um ensaio de mutação genética em células bacterianas (teste Ames), um ensaio de linfoma em camundongo, uma síntese não programada de DNA em hepatócitos de rato e um teste de micronúcleo em camundongos.
Os estudos foram conduzidos nos metabólitos, incluindo o acil glucuronídeo NW-1689 AG. Todos os ensaios foram aderentes às BPL e conduzidos de acordo com as diretrizes aplicáveis.
Não foi demonstrada nenhuma atividade mutagênica ou clastogênica em nenhum ensaio in vitro (Mesilato de Safinamida (substância ativa) e metabólitos), mesmo em em concentrações citotóxicas.
O teste de micronúcleo foi realizado em células de medula óssea do camundongo após administração oral única de Mesilato de Safinamida (substância ativa) nas doses de 0, 250, 500 e 1000 mg/kg/dia. A mortalidade foi observada no grupo de dose alta (4/10 machos e 4/10 fêmeas) e sinais clínicos severos foram observados em animais de dose alta e média. Leves aumentos nos números de PCEs [polychromatic erythrocytes (eritrócitos policromáticos)] foram observados nos camundongos sobreviventes em dose alta no tempo de amostragem de 48 horas. Como nenhum aumento foi observado no tempo de amostragem de 24 horas, a significância biológica deste resultado foi adicionalmente investigada pela realização de um experimento adicional (tempo de amostragem de 48 horas) com um número aumentado de animais por grupo. Nenhuma diferença estatisticamente significante na incidência de PCEs micronucleados foi observada entre os animais tratados e controle neste segundo experimento. Portanto foi concluído que o aumento nos micronúcleos observado no primeiro experimento em uma dose letal não foi reprodutível e, portanto, não foi biologicamente relevante. Apesar da ausência de dados toxicocinéticos neste estudo, os sinais clínicos e a mortalidade indicam que os animais foram sistematicamente expostos à substância teste.
Os estudos de mutagenicidade de Mesilato de Safinamida (substância ativa) foram revisados por um consultor externo, que concluiu que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) não é genotóxica.
Carcinogenicidade
O potencial carcinogênico do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi estudado em dois estudos orais do ciclo de vida em camundongos e ratos. Esses estudos indicaram que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) não tem potencial carcinogênico.
Estudo de carcinogenicidade em camundongos: O tratamento com Mesilato de Safinamida (substância ativa) resultou em uma sobrevida reduzida em machos com 200 mg/kg/dia. Outros achados neste nível que foram considerados relacionados ao tratamento incluiram achados de menor importância, ganho de peso comprometido e alterações patológicas principalmente nas adrenais (apenas fêmeas), olhos, glândulas lacrimais, fígado (principalmente de natureza adaptativa), pulmões, linfonodos mesentéricos, glândulas prepuciais, nervo ciático, baço (apenas machos), bexiga urinária, cérvix uterino e vagina. Estes foram de um grau suficiente para confirmar que o nível de alta dose de 200 mg/kg/dia alcançou uma dose máxima tolerada (MTD). Um NOAEL para achados não neoplásicos não foi estabelecido neste estudo.
Estudo de carcinogenicidade em ratos: Os grupos de machos foram terminados após 104 semanas, mas os grupos de fêmeas foram terminados na Semana 102 devido à mortalidade cepa específica. A incidência de mortalidade não foi adversamente afetada pelo tratamento em nenhuma dose. Os exames oftalmológicos na semana 52/54 revelaram alterações de retina em todos os níveis de dose. Na semana 100, os exames revelaram opacidade das lentes/catarata com 50 e 100 mg/kg/dia.
Exame histopatológico revelou nas adrenais difusa hipertrofia da zona fascicular e reticular e severidade aumentada de degeneração cística cortical em 100 mg/kg/dia, vacuolização cortical focal e também a 25 e 50 mg/kg/dia uma menor incidência de hipertrofia cortical focal. Degeneração bilateral da retina e, em uma menor extensão formação de catarata, foram observadas em todos os grupos tratados. Hipertrofia centrolobular hepática, focos de macrófagos alveolares e hipertrofia de epitélio folicular difuso da tireoide foram observados em 100 e 50 mg/kg/dia.
Estes resultados confirmam que o nível de dose alta de 100 mg/dia alcançou a dose máxima tolerada (MTD). Um NOAEL para achados não neoplásicos não foi estabelecido neste estudo.
Toxicidade reprodutiva e de desenvolvimento
Não foi observado nenhum efeito adverso do Mesilato de Safinamida (substância ativa) no índice de fertilidade de ratos machos, apesar do aumento marginal nas anormalidades morfológicas de espermatozóides (normalmente a 150 mg/kg/dia): os números eram pequenos e estavam dentro das faixas de dados de apoio para controles animais.
As pequenas e isoladas alterações observadas em níveis de dose media (100 mg/kg/dia) e alta (150 mg/kg/dia) provavelmente não significam efeitos adversos nos homens. Isso é apoiado pelas margens de segurança (com base na AUC, estudo ONP005) nessas doses, ou seja, exposição a 100 mg/kg/dia em ratos excedeu a exposição em humanos (100 mg/dia) por um fator de 2,8 a 150 mg/kg/dia por um fator de 4,1.
O estudo considerou 150 mg/kg/dia – a dose mais alta testada – como sendo o NOAEL para fertilidade masculina.
Fêmeas em alta dose (150 mg/kg/dia) apresentaram um número médio de corpos lúteos levemente reduzido. Nenhuma alteração histopatológica foi observada nos órgãos reprodutivos de ambos os sexos, incluindo testículos e ovários nos numerosos estudos de toxicidade de repetição de dose em ratos e macacos. Anormalidades fetais relacionadas a dose de testículos ectópicos e alterações no sistema urinário foram induzidas em um estudo de desenvolvimento embriofetal em ratos. Achados similares e também um aumento de anormalidades esqueléticas foram observados em um estudo subsequente em combinação com levodopa/carbidopa.
L-dopa/carbidopa isolada também induziu um aumento na incidência de anormalidades esqueléticas. Em um estudo de desenvolvimento embriofetal em coelhos, nenhuma anormalidade foi registrada. Um aumento nas variações esqueléticas foi considerado devido a toxicidade maternal. Em um estudo subsequente de toxicidade embriofetal em combinação com L-dopa/carbidopa, o grupo que recebeu Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada apresentou uma incidência aumentada de anormalidades esqueléticas menores, enquanto a L-dopa/carbidopa isolada foi associada com um aumento na incidência de anormalidades cardiovasculares importantes. O tratamento de combinação de Mesilato de Safinamida (substância ativa) e levodopa/carbidopa foi associado com achados cardiovasculares adicionais e mortes fetais aumentadas. Estes achados sugerem que o tratamento de combinação aumenta o risco de indução de anormalidades fetais, em comparação a cada composto isolado, especialmente do sistema cardiovascular.
Em um estudo de desenvolvimento pré e pós-natal em ratos, houve aumento da duração gestacional e mortalidade de filhotes. Os filhotes apresentavam abdomens distendidos, concentrações elevadas de bilirrubina plasmática, estavam com coloração amarela e mostraram necrose hepática multifocal. Os filhotes sobreviventes apresentavam patologia hepática normal no dia 21 após o parto.
Os achados no programa de estudo de toxicidade reprodutiva sugerem que o Mesilato de Safinamida (substância ativa), quando administrada sozinha ou em combinação com medicações dopaminérgicas, tem a previsão de aumentar o risco de resultados adversos de desenvolvimento e, talvez, reprodutivos nos humanos.
Não foram conduzidos estudos sobre a concentração de Mesilato de Safinamida (substância ativa) no leite. Portanto, Mesilato de Safinamida (substância ativa) não deve ser administrada durante a gravidez, para mulheres lactantes, nem a mulheres com potencial reprodutivo que não estejam usando contracepção adequada. As mulheres em idade fértil devem ser aconselhadas a não engravidar durante a terapia com Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Tolerabilidade local e outros estudos de toxicidade
Hepatotoxicidade
Houve alterações hepáticas em ratos e camundongos, mas não em macacos. Em 4 semanas nos ratos, houve alteração adiposa em ? 50 mg/kg/dia, peso aumentado em ? 60 mg/kg/dia, hipertrofia centrolobular e enzimas séricas aumentadas em ? 200 mg/kg/dia. Em 13 semanas, houve aumento de fosfatase alcalina em 80 mg/kg/dia, aumento de peso hepático foi observado em ? 30 mg/kg/dia. Essas alterações eram reversíveis durante o período de recuperação. Não houve alterações no estudo de 26 semanas (dose alta, 45 mg/kg/dia = NOAEL). Nos estudos de 13 semanas pré-carcinogenicidade, houve hipertrofia (ratos e camundongos ? 100 mg/kg/dia) e alteração adiposa (camundongos 375/250 mg/kg/dia). Nos estudos de carcinogenicidade, houve hipertrofia (ratos e camundongos ? 50 mg/kg/dia) e vacuolização (camundongo ?100 mg/kg/dia).
A necrose de hepatócitos não foi registrada em nenhum desses estudos. No macaco, não foi registrada nenhuma alteração hepática mesmo nas doses mais altas do estudo de longo prazo (70 mg/kg/dia, 39 semanas). Esta dose alta excedeu a exposição sistêmica humana por um fator de x12,8 (com base na AUC).
A ausência de alterações hepáticas adversas em macacos sugere que os efeitos com Mesilato de Safinamida (substância ativa) no fígado são específicos de roedores. Os dados de estudos clínicos terapêuticos em mais de 2.000 pacientes não detectaram nenhuma evidência de alteração adversa nos testes de função hepática (Liver Function Tests, LFTs). As evidências de estudos clínicos de longo prazo em pacientes com DP, nos quais gt; 1.400 pacientes foram tratados por 6 meses ou mais, gt; 1.000 pacientes foram tratados por mais de 1 ano, gt; 500 pacientes foram tratados por mais de 2 anos, gt; 200 pacientes foram tratados por mais de 3 anos e gt; 160 pacientes foram tratados por mais de 4 anos, e que estavam recebendo multiplos tratamentos concomitantemente o Mesilato de Safinamida (substância ativa), confirmam que o fígado não é um órgão-alvo do tratamento com Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Fototoxicidade
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) e os principais metabólitos não mostram nenhuma absorção no intervalo de luz UV 290-700 nm, excluindo a necessidade de estudos de fototoxicidade.
Imunotoxicidade
Os dados (hematologia, bioquímica clínica, patologia grosseira, pesos de órgãos e histologia) gerados a partir de numerosos estudos de toxicidade de repetição de dose em ratos e macacos são considerados suficientes para cobrir este tópico. Não surgiu nenhuma evidência a partir destes estudos de que o sistema imune foi um órgão alvo de toxicidade do Mesilato de Safinamida (substância ativa). Isso também foi confirmado pela ausência de qualquer achado clínico sugestivo de imunotoxicidade em pacientes expostos ao Mesilato de Safinamida (substância ativa). Considerando as informações acima e o ICH S8 Guideline on Immunotoxicity Studies for Human Pharmaceuticals, nenhum teste não clínico de imunotoxicidade adicional foi realizado.
Impurezas e produtos de degradação
Análises in silico para prever as possíveis propriedades toxicológicas das impurezas e metabólitos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foram realizadas utilizando três bases de dados diferentes de relações estrutura-toxicidade (QSAR) quantitativas (por exemplo, Multicase, Derek and Toxtree) (Bringezu F; In silico Toxicology Evaluation, 2013, internal report). Com base nos resultados desta avaliação, testes de genotoxicidade (ensaio de mutação genética bacteriana e/ou um ensaio in vitro de micronúcleo em células de mamíferos) foram realizados para M596 3-fluorobenzil cloreto (material de partida do fármaco) e NW-1710 (intermediário 1) (T17514, T17515). Ambas as impurezas foram avaliadas de acordo com as atuais diretrizes para impurezas genotóxicas ((CHMP/QWP/251344/2006 and FDA draft guidance ‘Genotoxic and Carcinogenic Impurities in Drug Substances and Products: Recommended Approaches’). Para M596 a mutagenicidade foi confirmada no ensaio Ames, enquanto o NW-1710 não foi mutagênico em nenhum teste. Para o M596, pôde ser demonstrado durante o desenvolvimento que o processo validado é capaz de eliminar esta impureza genotóxica.
O ácido livre do Mesilato de Safinamida (substância ativa), também nomeado NW-1153, foi identificado como uma impureza orgânica/produto de degradação no fármaco e no medicamento Mesilato de Safinamida (substância ativa), mas também é um significante metabólito do Mesilato de Safinamida (substância ativa) em todas as espécies animais utilizadas para avaliação de segurança e também nos humanos. O limite de especificação proposto para o NW-1153 no fármaco é não mais que 0,15 %, em linha com o limite para qualificação de acordo com o ICH Q3A guidance (para uma dose diária máxima de 100 mg/dia para o Mesilato de Safinamida (substância ativa)). Para o medicamento, um limite máximo de 0,5% está previsto, o qual considerando a dose terapêutica prevista até 100 mg/dia, corresponde ao TDI máximo de 500 ?g, o qual está acima do limite de qualificação de acordo com as orientações ICH Q3B. Um estudo de toxicidade de dose única em ratos e um ensaio in vitro de mutação genética em células bacterianas foi realizado com a impureza NW-1153 isolada (39880, 42660). Estes estudos indicaram que o NW-1153 apresenta uma baixa toxicidade aguda (nenhuma mortalidade foi observada após uma dose única de NW-1153 de 1000 mg/kg) e que ele não é mutagênico. Portanto, com base nas ICH Q3A amp; ICH Q3B guidances, dedicadas, o NW-1153 é considerado qualificado a partir de uma perspectiva toxicológica, dando suporte às especificações propostas.
O fármaco Mesilato de Safinamida (substância ativa) é obtido por síntese química seletiva, resultando na forma enantiomérica S. O limite de especificação proposto para o enantiômero R do Mesilato de Safinamida (substância ativa) no fármaco final é 1,0%. Este está acima do limite de quantificação para o fármaco, ou seja 0,15% para a dose terapêutica prevista de até 100 mg/dia, de acordo com ICH Q3A. A abordagem de qualificação a seguir foi adotada. A respeito da atividade farmacológica, um estudo in vitro na mitocôndria do cérebro do rato provou que o R enantiômero é três vezes menos potente na inibição de MAO-B em comparação ao enantiômero S (IC50 de 0,34 e 0,097 ?M, respectivamente) mas três vezes mais potente sobre a atividade enzimática de MAO-A em concentrações muito altas (ou seja, IC50 de 42 e 139,5 ?M, respectivamente). A forma R enantiômero do Mesilato de Safinamida (substância ativa) não foi detectada no plasma de sujeitos humanos que receberam S Mesilato de Safinamida (substância ativa) indicando a ausência de qualquer interconversão enantiomérica in vivo. Além disso, um estudo de toxicidade de 2 e 4 semanas de repetição de dose oral em ratos e dois estudos de genotoxicidade in vitro (por exemplo, um ensaio de mutação genética em células bacterianas e um ensaio de micronúcleo em células de mamíferos) (T17900, RF3270, RF3280, T17938) foram conduzidos com o antípoda R. Os estudos de genotoxicidade foram negativos. O estudo de toxicidade de 4 semanas não mostrou diferenças evidentes entre o enantiômeros e o NOAEL para o enantiômero R foi 100 mg/kg/dia. Além disso, o estudo de carcinogenicidade no rato foi conduzido com um lote que continha 0,3% do enantiômero R. Na dose alta (100 mg/kg/dia), os ratos receberam 0,3 mg/kg/dia. Esta dose é 21 vezes maior que a dose diária (0,0143 mg/kg/dia) de um paciente de 70 kg recebendo 100 mg/dia contendo 1% do enantiômero (limite de especificação). O estudo de carcinogenicidade em camundongos também utilizou o mesmo lote e o conteúdo de enantiômero na dose alta (200 mg/kg/dia) é 42 vezes maior que a dose humana diária. Estes dados são considerados de suporte da especificação proposta de 1% no fármaco final.
Discussões e conclusões sobre os Estudos não clínicos
No que se refere à farmacologia de segurança, os ensaios in vivo não mostraram nenhum efeito significante com os sistemas respiratório, renal e gastrointestinal. No sistema nervoso central, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) causou um efeito depressor transiente e dose-dependente. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não afetou mecanismos que podem contribuir para o potencial para abuso de drogas ou efeitos semelhantes à psicoestimulação em estudos comportamentais. No sistema cardiovascular, não foi observado efeito significante sobre a pressão sanguínea arterial média e ritmo de ECG em ratos, mas foi observada uma diminuição na frequência cardíaca quando Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi administrada isolada ou em combinação com levodopa/carbidopa em macacos.
Os estudos farmacocinéticos foram realizados em camundongos, ratos, coelhos e macacos por via oral. O volume aparente de distribuição no estado de equilíbrio (Vss) nos ratos e macacos) foi alto (Vss?4,8 e 2,4 L x kg-1, respectivamente), indicativo de extensa distribuição extravascular. No rato e no macaco, a absorção de Mesilato de Safinamida (substância ativa) é rápida (tmáx 1-2 h), a biodisponibilidade absoluta é rápida (rato 92%; macaco 80%) e a meia-vida de eliminação plasmática é curta no rato (1-2 h) e maior no macaco (8-11 h). A ligação a proteínas plasmáticas do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e do seu principal metabólito NW-1689 é comparável ao longo das espécies (85% macaco, 88% camundongo, 89% para ratos e humanos [Mesilato de Safinamida (substância ativa)]; e ? 97,5% para as quatro espécies para o metabólito NW-1689).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é extensivamente metabolizada em espécies não-clínicas e em humanos. Os estudos mostraram dois principais metabólitos comuns, NW-1153 e NW-1689. A principal via de biotransformação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) para NW-1153 é através de amidases não especificadas. Nenhum metabólito humano único é formado. O NW-1689 é geralmente o componente circulante mais importante no plasma de todas as espécies.
Em todas as espécies, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é excretada principalmente como metabólitos via excreção renal. A excreção fecal é praticamente ausente.
A excreção de Mesilato de Safinamida (substância ativa) no leite não foi investigada. O medicamento será contraindicado para mulheres grávidas, e mulheres com potencial para engravidar devem ser aconselhadas a não engravidar durante a terapia com Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Os estudos de toxicidade de dose repetida foram realizados em camundongos, ratos e macacos Cynomolgus. Estudos de toxicidade de combinação foram conduzidos com levodopa/carbidopa e também com pramipexol. Os principais efeitos tóxicos envolveram o sistema nervoso central, degeneração da retina em ratos, alterações na química clínica, alterações hepáticas, alterações hematológicas, alterações na glândula adrenal e alterações gástricas. Com base nas evidências não clínicas disponíveis, a degeneração da retina deve ser considerada como um importante risco potencial.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostrou rápida e extensa penetração no cérebro de camundongos, ratos e macacos.
Estudo de fertilidade em ratos machos demonstrou aumento marginal nas anormalidades morfológicas de espermatozoides a 150 mg/kg/dia. Fêmeas em alta dose (150 mg/kg/dia) apresentaram um número médio de corpos lúteos levemente reduzido. O tratamento de combinação de Mesilato de Safinamida (substância ativa) e levodopa/carbidopa foi associado com achados cardiovasculares adicionais e mortes fetais aumentadas.
Safinamida e os seus metabólitos NW 1153, NW 1689 e NW 1689-AG não demonstraram potencial genotóxico. Estudos em ratos e camundongos indicaram que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) não tem potencial carcinogênico.
Não há informações sobre estudo de fototoxicidade.
No que se refere às impurezas e metabólitos de Mesilato de Safinamida (substância ativa), ensaio de mutação genética bacteriana foi realizado para as impurezas M596 3-fluorobenzil cloreto (material de partida do fármaco) e NW-1710 (intermediário 1). Para M596 a mutagenicidade foi confirmada no ensaio Ames, enquanto o NW-1710 não foi mutagênico em nenhum teste. Segundo a requerente, o processo validado é capaz de eliminar a impureza M596. O ácido livre do Mesilato de Safinamida (substância ativa) (NW-1153), identificado como uma impureza orgânica/produto de degradação no fármaco e no medicamento Mesilato de Safinamida (substância ativa), não é mutagênico; e os estudos indicaram baixa toxicidade aguda. O limite de especificação proposto para NW-1153 no fármaco está em linha com o limite para qualificação de acordo com o guia ICH Q3A.
Os dados não clínicos apresentados em conjunto foram considerados suficientes para dar suporte ao pleito.
Estudos clínicos
Introdução
Acerca da documentação necessária para comprovação de segurança e eficácia e em atendimento ao que preconiza a Resolução RDC nº 60/2014 e atos complementares a requerente apresentou o relatório de ensaios pré-clínicos e clínicos seguindo a ordem: estudos clínicos Fase I, II, III e textos de bula.
O primeiro estudo Fase I em humanos com Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi realizado em setembro de 1999. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi inicialmente explorada em indivíduos com epilepsia, e também na disfunção cognitiva, mas não havia nenhuma intenção de continuar o desenvolvimento clínico para epilepsia ou cognição no momento.
Devido às suas propriedades inibidoras de MAO-B, um estudo exploratório randomizado e controlado por placebo de Fase II em indivíduos com DP idiopática foi realizado em 2001 (Estudo 009), indicando uma melhoria dependente da dose de sintomas motores num sub-grupo de pacientes usando agonista de dopamina na linha de base. Mais tarde, também foram realizados estudos em pacientes com DP avançadas com flutuações motoras, com Mesilato de Safinamida (substância ativa) como add-on ao tratamento com levodopa.
O programa de Fase III consistiu em dois estudos controlados com placebo de 24 semanas add-on para um único agonista de dopamina em indivíduos com DP no estágio inicial (não flutuadores), e dois de 24 semanas, estudos controlados com placebo em indivíduos flutuadores com DP no estágio intermediário e final em L-dopa e outros medicamentos de anti-Parkinson concomitantes. Os indivíduos que completaram os ensaios de 24 semanas poderiam continuar o tratamento em longo prazo (até 18 meses), duplo-cego, estudos de extensão controlados com placebo, e/ou entrar em um estudo aberto em que todos os indivíduos receberam Mesilato de Safinamida (substância ativa).
De acordo com o documento 2.5 (Visão Geral Clínica), foram excluídos pacientes pediátricos dos ensaios clínicos com base nos achados de estudos de toxicologia. Uma vez que a doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa que afeta maioritariamente humanos com mais de cinquenta anos, não são recomendadas investigações em humanos com menos de dezoito anos.
Mulheres grávidas ou amamentando foram excluídas dos ensaios. As mulheres com potencial para engravidar precisaram realizar testes para excluir a gravidez, e foi solicitado às mulheres em idade fértil que usassem contracepção confiável durante os ensaios. Não se sabe se Mesilato de Safinamida (substância ativa) é excretada no leite materno, portanto, não foram incluídas mulheres amamentando nos estudos. Não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.
Os estudos foram conduzidos nos seguintes países: Bélgica, França, Alemanha, Suíça, Itália, Polônia, Argentina, Chile, Colômbia, Israel, Índia, Malásia, Coreia do Sul, Taiwan, Tailândia, Austrália, Nova Zelândia, Espanha, Reino Unido, Holanda, Bulgária, Croácia, República Checa, Romênia, Áustria, Estônia, Eslováquia, Finlândia, Hungria, Portugal, França, África do Sul, México, Peru, Canadá e Estados Unidos.
Foram incluídos 3 centros brasileiros no programa de desenvolvimento clínico (Fase III) do Mesilato de Safinamida (substância ativa), cujos protocolos foram aprovados pela Coordenação de Pesquisa, Ensaios Clínicos e Medicamentos Novos (COPEM), conforme Comunicado Especial em Pesquisa Clínica nº 102/2013 (expediente 0366992/13-1), nos termos do Art. 15 da RDC nº 60/2014. Os centros brasileiros que participaram dos estudos 27918 (MOTION) e do estudo de extensão 27938 encontram-se listados abaixo.
- Centro ID 034 – Centro Pediátrico Professor Hosanna de Oliveira – Rua Padre Feijó, 24 – Sala de Neurociência, 4º andar, Bairro Canela – Salvador / BA.
- Centro ID 035 – Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcelos, 2350 – Prédio 21 – Centro de Pesquisa Clínica – Porto Alegre / RS.
- Centro ID 036 – Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná – Rua General Carneiro, 1103 – Curitiba / PR.
Foi solicitado em exigência esclarecimento sobre compromissos assumidos junto a outras agências quanto à realização de estudos complementares de segurança clínica, eficácia clínica, farmacologia clínica ou toxicologia não clínica, conforme previsto no Art. 21, Parágrafo Único da RDC nº 60/2014. Em resposta à exigência, a empresa informou que não foram necessários estudos complementares como condição de autorização de comercialização na União Europeia e Suíça.
Foram citados pela empresa os estudos incluídos no plano de desenvolvimento pós-autorização, acordado com a autoridade regulatória europeia European Medicines Agency (EMA) durante o procedimento de registro:
- Estudo SYNAPSES (protocolo Z7219N02): destinado a avaliar o perfil de segurança do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e o padrão de uso na prática clínica durante a primeira fase de pós-comercialização. Esse estudo encontra-se em andamento, e foi iniciado na Alemanha (primeiro paciente em 04/08/2016); na data de 29/06/2017, um total de 665 pacientes haviam sido recrutados. O final do recrutamento está planejado para agosto de 2018, seguido por um ano de tratamento. O relatório final está previsto para o primeiro quadrimestre de 2019.
- Um estudo de interação farmacocinética de Mesilato de Safinamida (substância ativa) e substratos da BCRP com um Tmax. lt; 2 horas (p.ex. pitavastatina, pravastatina, ciprofloxacina, metotrexato, topotecano, diclofenaco ou gliburida). A conclusão desse estudo foi que não foi observada interação entre o Mesilato de Safinamida (substância ativa) e o substrato BCRP diclofenaco. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) teve um efeito na taxa de absorção do ácido diclofenâmico, com a faixa superior de 90% IC para Cmax entre 125% e 200%.
- Estudo de amidases in vitro para identificar substâncias específicas de bloqueio (inibidores de amidase) envolvidas no metabolismo de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Esse estudo foi realizado com hepatócitos humanos criopreservados por enzima amida hidrolase de ácidos graxos (FAAH), amidase ácida N-aciletanolamina recombinante humana (NAAA) e ceramidase ácida recombinante humana. Não foi observado envolvimento potencial no metabolismo de Mesilato de Safinamida (substância ativa).
- Estudos de interação in vitro de Mesilato de Safinamida (substância ativa) e NW-1153 com transportadores de efluxo BCRP / ABC, e com os transportadores humanos OATP1B1, OATP1B3, OATP1A2, OAPT2B1, OCT1, OCT2, OAT1, OAT3, MATE1 and MATE2-K.
A requerente informou que todos os estudos clínicos apresentados foram conduzidos de acordo com as atuais diretrizes da ICH/GCP (Boas Práticas Clínicas) e em conformidade com leis e diretivas nacionais e locais aplicáveis.
Um resumo dos principais estudos clínicos de eficácia e segurança realizados com mesilato de Mesilato de Safinamida (substância ativa) é apresentado na tabela abaixo:
Análise Biofarmacêutica
Farmacocinética
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi desenvolvida pela empresa Newron Pharmaceuticals SpA como uma terapia oral com base em sua rápida solubilidade em condições ácidas (condições gástricas humanas usuais) e biodisponibilidade quase completa.
Inicialmente, cápsulas foram utilizadas nos estudos clínicos. A formulação em comprimidos foi escolhida como objetivo de desenvolvimento, considerando as propriedades fisicoquímicas e biofarmacêuticas do Mesilato de Safinamida (substância ativa), bem como a conveniência de ingestão desejada para os pacientes. Segundo a requerante, um dos principais objetivos do desenvolvimento da formulação era fornecer uma formulação de liberação imediata simples de forma e tamanho aceitáveis, com um revestimento não funcional. Para permitir o ajuste da dose, os comprimidos foram desenvolvidos em duas concentrações diferentes (50 e 100 mg).
No desenvolvimento clínico inicial, foi utilizada uma formulação de Mesilato de Safinamida (substância ativa) sob a forma de pó em frascos em dois estudos iniciais de Fase I (além de uma formulação de cápsula) [IPAS-PNU-194-99 e IPAS-NW / SS-215-99], e no estudo de balanço de massa humano [CRO-02- 33], para permitir a dosagem individualizada, ajustada ao peso corporal, na faixa de dose baixa (25-150 ?g / kg).
A maioria dos estudos de Fase I e II e estudos clínicos iniciais da Fase III foram realizados com cápsulas (10 mg, 50 mg e 150 mg, calculados como base livre). Na maioria desses ensaios, as concentrações de 10 e 50 mg foram empregadas, enquanto a concentração de 150 mg foi usada apenas nos estudos iniciais de segurança / tolerabilidade e farmacocinética em indivíduos adultos saudáveis [IPAS-PNU-194-99 e IPAS-NW / SS-215-99].
Para os estudos principais de fase III, foram desenvolvidos comprimidos brancos de 50 mg e 100 mg (calculado como base livre) por compressão direta (DC), com a finalidade de facilitar a administração. Durante o desenvolvimento farmacêutico adicional, foi introduzida uma etapa de compactação a rolo (RC) e cores (utilizando óxidos de ferro) para otimizar e adequar o desempenho do processo de fabricação para máquinas de compressão de alta velocidade. A forma do comprimido foi alterada de comprimido biconvexo para comprimido bicôncavo resultando em comprimidos RC amarelos. Subsequentemente, foram efetuadas pequenas alterações não funcionais aos comprimidos em termos de cor (RC amarela para RC Candurin®).
Os estudos clínicos foram iniciados utilizando-se a forma farmacêutica cápsula, entretanto, houve alteração para a forma farmacêutica comprimidos no decorrer dos estudos. A GESEF solicitou, através da
Notificação de Exigência nº 1848612/16, esclarecimentos sobre realização de estudo de biodisponibilidade relativa entre a forma farmacêutica cápsula (utilizada no estudo de fase II) e os comprimidos de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (utilizados nos estudos 27918 (MOTION), NW-1015/016/III/2006 e 27919 (SETTLE)), bem como estudo de biodisponibilidade entre os comprimidos utilizados nos estudos de fase III e os comprimidos da formulação final.
Em cumprimento de exigência, a requerente justificou que os perfis de dissolução comparativos in vitro de comprimidos obtidos por compressão direta (DC) e compactação a rolo (RC) amarelos apresentaram diferenças à medida que o processo de fabricação e a forma do comprimido foram alterados. A mudança da compressão direta para o processo de compactação do rolo resultou em uma dissolução tardia, que foi mais distinta em pH 6,8. Por outro lado, os perfis de dissolução demonstraram que o comportamento de dissolução das duas concentrações (50 mg e 100 mg) quando fabricadas pelo mesmo processo é comparável, confirmando a similaridade entre as doses de 50 mg e 100 mg.
A requerente informa que, com base nestes resultados, foi realizado um estudo de bioequivalência utilizando os comprimidos de 100 mg (dose diária máxima de Mesilato de Safinamida (substância ativa)), que demonstrou bioequivalência entre os comprimidos obtidos por compressão direta (DC) e os comprimidos fabricados com a etapa de compactação a rolo (RC) amarelos (estudo EMR701165_021). A requerente justifica que como as principais mudanças no produto (processo, cor e forma) são cobertas pelo estudo de bioequivalência, as demais modificações menores (compactação a rolo [RC] branco, compactação [RC] Candurin®) são consideradas como não tendo influência no desempenho in vivo.
O método de dissolução (USP II, 100 rpm, 900 mL, pH 1,2) demonstrou que os comprimidos bicôncavos RC amarelos e os comprimidos bicôncavos RC Candurin® são equivalentes em termos de perfis de dissolução; e os comprimidos biconvexos RC brancos apresentam um desempenho de dissolução in vitro um pouco mais rápido em comparação com comprimidos amarelos RC.
A requerente justifica que como o efeito aditivo total de todas as mudanças do excipiente é inferior a 5,0%, e as alterações quantitativas nos excipientes (exceto cores) expressas em porcentagem (w/w) da formulação total são inferiores a 1,0%, a mudança na composição entre todas as formulações (cápsulas e comprimidos) se qualifica como uma alteração menor, de acordo com o guia referência Guidance for Industry: Immediate Release Solid Oral Dosage Forms — Scale-Up and Post-Approval Changes: Chemistry, Manufacturing and Controls, In Vitro Dissolution Testing, and In Vitro Bioequivalence Documentation.
Os parâmetros de PK normalizados por dose de comprimidos RC amarelos utilizados no estudo de BE (estudo EMR701165_021) foram comparados com os dos comprimidos RC Candurin® utilizados em um estudo de biodisponibilidade (estudo EMR701165_022). Segundo a requerente, a Cmax e AUC normalizadas por dose foram quase idênticas nos dois ensaios, justificando que as pequenas mudanças na formulação não têm relevância para o desempenho in vivo.
A requerente protocolizou o assunto 557 – MEDICAMENTO NOVO – Aditamento de estudo de biodisponibilidade relativa ou Bioisenção, por meio do expediente 2628487/16-1 de 19/12/2016, o qual foi analisado pela Coordenação de Equivalência Terapêutica (CETER).
De acordo com o Parecer Técnico nº 144/2018 – CETER/GESEF/GGMED/ANVISA-MS, o estudo de biodisponibilidade relativa, código EMR701165_021, foi realizado em 22/07/2010 no centro AAIPharma Deutschland GmbH amp; Co. KG, responsável pelas etapas clínica e estatística do estudo; e o centro Covance Labolatories Limited foi responsável pela etapa bionalítica. O estudo ponte comparou o medicamento teste Mesilato de Safinamida (substância ativa) (mesilato de Mesilato de Safinamida (substância ativa), comprimido revestido, 100 mg, lote 013785, fabricado em 04/2009 por Merck KGaA) versus o medicamento comparador Mesilato de Safinamida (substância ativa) (mesilato de Mesilato de Safinamida (substância ativa), comprimido revestido, 100 mg, lote 0010610, fabricado em 10/2006 por Mipharm S.p.A). Este foi realizado com 28 voluntários sadios de ambos os sexos em estado de jejum, quantificando-se o fármaco inalterado em plasma.
A documentação apresentada sob expediente 2628487/16-1 de 19/12/2016, processo nº 25351.869614/2016-25, após os cumprimentos de exigência expedientes n. 1506078/17-1, 2239649/17-7 e 0405827/18-5, foi considerada parcialmente satisfatória após análise, pelos motivos abaixo expostos.
- A empresa foi solicitada na Notificação de Exigência n. 0026862/18-3 a apresentar os ensaios de validação necessários conforme a RDC n. 27/2012, ou a apresentar os ensaios complementares/adicionais de forma a atender ao disposto na RDC n. 27/2012. Após a emissão dessa notificação de exigência, em reunião com a Coordenação de Equivalência Terapêutica (CETER) no Parlatório, em 14/03/2018, a empresa informou que havia realizado contato com o centro Covance, responsável pela etapa bioanalítica do estudo, e que esses fariam os ensaios adicionais necessários. Entretanto, no cumprimento de exigência n. 0405821/18-5, verificou-se que não foram realizados os ensaios adicionais incluindo amostras lipêmicas tanto para o ensaio de Seletividade como para o ensaio de Efeito Matriz, conforme relatado pela própria empresa, o que contraria, respectivamente, o disposto no artigo 11, §1° e o disposto no artigo 16, §1º da RDC n. 27/2012.
- O restante da documentação foi considerado satisfatório após análise.
Em seu cumprimento de exigência, a empresa também apresentou um racional explicativo acerca da ausência de estudo ponte de bioequivalência comparando a forma farmacêutica cápsula com a forma farmacêutica comprimido. Em resumo, argumentam que as formulações em comprimido foram utilizadas em vários estudos clínicos de fase I, II e III, incluindo a avaliação de biodisponibilidade absoluta, efeito de alimentação, interações, influência de patologias e estudos de eficácia e segurança. Além disso, apresentaram uma tabela que demonstra que a composição qualitativa da forma farmacêutica cápsula é a mesma da forma farmacêutica do comprimido revestido, com uma pequena diferença nas quantidades dos excipientes. O documento na íntegra poderá ser verificado no cumprimento de exigência expediente n. 0405827/18-5.
Baseado nos resultados obtidos, podemos observar que o intervalo de confiança da razão CmaxT/CmaxR (93,02%; 99,25%) está dentro do limite de aceitação (80; 125), o que também acontece com a razão
ASCT/ASCR (98,32%; 102,2%) que está dentro do limite de aceitação (80; 125). “Assim podemos concluir que as formulações teste e referência não são estatisticamente bioinequivalentes”.
Portanto, a CETER manifestou-se pela APROVAÇÃO do estudo de biodisponibilidade relativa, nos termos exigidos pelas Resoluções RE n. 895/2003, RDC n. 27/2012, RE n. 1.170/2006 e RDC n. 31/2010.
Com base no perfil farmacocinético do fármaco, o estudo de biodisponibilidade relativa/bioequivalência pode ser dispensado para as formas farmacêuticas de menor dosagem (50 mg) desde que estas possuam a mesma forma farmacêutica, o mesmo mecanismo de liberação, formulações proporcionais, produzido pelo mesmo fabricante, no mesmo local de fabricação e desde que os perfis de dissolução dos fármacos, entre todas as dosagens, sejam semelhantes, conforme Resolução RDC nº 31/10, que dispõe sobre a realização dos Estudos de Equivalência Farmacêutica e de Perfil de Dissolução Comparativo, e suas alterações posteriores, conforme determina a RDC 37/2011.
Os critérios para bioisenção deverão ser avaliados pela Gerência de Avaliação de Registro de Medicamentos – GRMED, levando-se em consideração os requisitos de forma farmacêutica, mecanismo de liberação, proporcionalidade de formulações, fabricante, local de fabricação e perfis de dissolução.
Absorção
A absorção do Mesilato de Safinamida (substância ativa) é rápida após dose oral individual e múltipla, atingindo o Tmáx no intervalo de tempo de 1,8-2,8 h após a administração, em jejum. A biodisponibilidade absoluta é elevada (95%), demonstrando que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é absorvida praticamente na sua totalidade após a administração oral e o metabolismo de primeira passagem é desprezível. A absorção elevada classifica o Mesilato de Safinamida (substância ativa) como uma substância altamente permeável.
Distribuição
O volume de distribuição (Vss) é de aproximadamente 165 L, o que é 2,5 vezes o volume corporal, indicando uma distribuição extravascular extensa do Mesilato de Safinamida (substância ativa). A depuração total determinada é de 4,6 L/h, classificando o Mesilato de Safinamida (substância ativa) como uma substância de baixa depuração.
A ligação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) às proteínas plasmáticas é de 88-90%. A extensão da ligação de proteínas no plasma humano foi independente de concentração, a fração não ligada foi de 11-12% paro Mesilato de Safinamida (substância ativa), 25-29% para NW-1153, ? 0,2% para NW-1689 e 2,6% para o acil glucuronido de NW-1689 (NW-1689 AG).
Metabolismo
Em humanos, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é quase exclusivamente eliminada via metabolismo (a excreção urinária de Mesilato de Safinamida (substância ativa) inalterada foi lt;10%), mediada principalmente através de amidases de alta capacidade, que ainda não foram caracterizadas. As experiências in vitro indicaram que a inibição de amidases em hepatócitos humanos conduziu a uma supressão completa da formação de NW-1153. A amidase presente no sangue, plasma, soro, fluido gástrico simulado e fluido intestinal simulado, bem como as carboxilesterases humanas hCE-1 e hCE-2 não são responsáveis pela biotransformação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) em NW-1153. A amidase FAAH foi capaz de catalisar a formação de NW-1153 apenas em taxas baixas. Portanto, é provável que outras amidases estejam envolvidas na conversão em NW-1153. O metabolismo do Mesilato de Safinamida (substância ativa) não é dependente de enzimas baseadas no Citocromo P450 (CYP).
O estudo do metabolismo revelou três vias metabólicas principais para o Mesilato de Safinamida (substância ativa). A principal via envolve a oxidação hidrolítica da fração amida, resultando no metabólito principal “ácido de Mesilato de Safinamida (substância ativa)” (NW-1153). Outra via envolve a clivagem oxidativa da ligação éter, com formação de “Mesilato de Safinamida (substância ativa) O-desbenzilada” (NW-1199). Por fim, é formado o “ácido N-desalquilado” (NW-1689) através da clivagem oxidativa da ligação amina do Mesilato de Safinamida (substância ativa) (menor) ou do metabólito principal, ácido de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (NW-1153) (maior). O “ácido N-desalquilado” (NW- 1689) é submetido à conjugação com o ácido glucurônico, produzindo o respetivo acil glucuronido. Nenhum destes metabólitos é farmacologicamente ativo.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não parece induzir ou inibir significativamente enzimas em concentrações sistêmicas clinicamente relevantes. Estudos do metabolismo in vitro indicaram que não existe qualquer indução ou inibição significativa dos citocromos P450, CYP2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A3/5 em concentrações que sejam relevantes (Cmáx de Mesilato de Safinamida (substância ativa) livre 0,4 ?M a 100 mg/dia) observadas no homem. Estudos dedicados a interações medicamentosas, realizados com cetoconazol, L-dopa e os substratos da CYP1A2 e CYP3A4 (cafeína e midazolam) não detectaram quaisquer efeitos clinicamente significativos na farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa) ou da L-dopa, da cafeína ou do midazolam.
Um estudo de equilíbrio de massas demonstrou que a AUC0-24 h plasmática da 14C-Mesilato de Safinamida (substância ativa) inalterada representou aproximadamente 30% da radioatividade total da AUC0-24 h, indicando a presença de um metabolismo extenso.
Eliminação
Os dados de excreção e o padrão metabólico confirmaram que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é amplamente metabolizada, apenas 5-7% da dose administrada foi encontrada inalterada na urina dentro de 48-72 h. A radioatividade relacionada com a substância foi amplamente excretada na urina (76%) e, em menor extensão, nas fezes (1,5%) após 192 horas. A meia vida de eliminação terminal da radioatividade total foi de aproximadamente 80 h.
A meia vida de eliminação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) é de 20-26 horas, permitindo a administração uma vez ao dia. O estado de equilíbrio estável é alcançado no período de uma semana.
Proporcionalidade de dose e tempo-dependência
A meia-vida do Mesilato de Safinamida (substância ativa) após doses únicas e múltiplas foi de 23,4 h (EMR701165-021) e 23,8 h (IPAS-NW/LD-231-00), respectivamente. As AUCs0-? correspondentes após doses orais únicas e múltiplas foram 19245 ng/ml/* h (EMR701165-021) e 19811 ng/ml/* h (Estudo 28559), respectivamente. Utilizando um intervalo de dosagem de 24 horas (uma vez por dia), o estado estacionário é atingido após 5 dias. Os dados em humanos indicam consistência no tempo para estado estacionário com base na meia-vida relatada.
A AUC?, após a dose única e AUC?, no estado estacionário e Cmax aumentou linearmente com a dose (Tabela 3). A tabela mostra ainda que AUC? e AUC? são comparáveis para um determinado nível de dose, mostrando que a farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa) é linear após doses únicas e doses repetidas, e independente do tempo.
Populações especiais
Insuficiência renal
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é apenas excretada em pequena extensão na urina, pelo que a insuficiência renal leve e moderada tem um impacto menor na depuração total de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Em indivíduos com função renal normal, 41,7% da dose administrada foi recuperada na urina dentro de 72 horas pós-dose, principalmente como metabólitos de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (4,8% do composto original, 36,9% como metabólitos). Em indivíduos com insuficiência renal, a recuperação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi semelhante à dos pacientes com função renal normal: 3,3% (moderada) e 4,9% (grave). Portanto, pacientes com insuficiência renal moderada a grave não alterou a exposição ao Mesilato de Safinamida (substância ativa) comparado aos pacientes saudáveis.
Insuficiência hepática
A exposição total (medida como AUC) de Mesilato de Safinamida (substância ativa) aumentou com o grau de comprometimento hepático, enquanto que os valores de Cmax foram comparáveis entre indivíduos com insuficiência hepática e indivíduos saudáveis. A exposição ao Mesilato de Safinamida (substância ativa) em pacientes com insuficiência hepática leve (Child Pugh A) aumentou marginalmente a AUC em 30%; enquanto que em pacientes com insuficiência hepática moderada (Child Pugh B), a exposição aumentou em 80%.
Gênero
Uma tendência para exposição marginalmente maior (em termos de Cmax e AUC), e menor CL e Vss paro Mesilato de Safinamida (substância ativa) e seus metabólitos foi observada em mulheres em comparação com homens. O gênero não afeta significativamente a farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Idade
A idade foi testada como uma covariável no modelo de PK da população e verificou-se que não afeta significativamente a farmacocinética de Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Peso
O peso corporal foi incluído como parte integrante do modelo PK da população. Tanto a depuração aparente (CL/f) quanto o volume aparente de distribuição (Vd/f) aumentaram de forma alométrica (linearmente para Vd / f e com coeficiente de potência de 0,75 para CL/f) com aumento do peso corporal.
Interação farmacocinética
Dados in vitro sugerem um envolvimento de CYP3A4 no metabolismo do Mesilato de Safinamida (substância ativa); um estudo clínico sobre interação medicamentosa mostrou que a PK de Mesilato de Safinamida (substância ativa) não é alterada quando coadministrada com cetoconazol, um forte inibidor de CYP3A4. Safinamida na dose de 100 mg uma vez ao dia é um fraco indutor de CYP3A4 (20% de diminuição de exposição plasmática do substrato matriz midazolam) em consonância com dados in vitro.
O efeito de uma dose única sugere que Mesilato de Safinamida (substância ativa) a uma dose de 100 mg é um fraco inibidor de CYP1A2, enquanto o menor aumento da exposição do substrato matriz cafeína após várias doses de Mesilato de Safinamida (substância ativa) indica um efeito adicional de indução fraco. No geral, o efeito observado não é considerado clinicamente relevante.
Os resultados dos estudos realizados em sujeitos idosos e em pacientes com DP idiopática mostram que Mesilato de Safinamida (substância ativa) não afeta a PK de L-dopa de uma forma clinicamente relevante e confirmam dados pré-clínicos mostrando a ausência de influência de Mesilato de Safinamida (substância ativa) na PK de L-dopa.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) pode transitoriamente inibir a BCRP, portanto, deverá ser mantido um intervalo de 5 horas entre a administração do Mesilato de Safinamida (substância ativa) e de outros medicamentos que sejam substratos da BCRP com um Tmáx ?2 horas (por exemplo, pitavastatina, pravastatina, ciprofloxacina, metotrexato, topotecano, diclofenaco ou gliburida).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é quase exclusivamente eliminada via metabolismo, principalmente através de amidases de alta capacidade que ainda não foram caracterizadas. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é principalmente eliminada na urina. Em microssomas hepáticos humanos (Human Liver Microsome, HLM), a etapa de N-desalquilação parece ser catalisada pela CYP3A4, uma vez que a depuração do Mesilato de Safinamida (substância ativa) nos HLM foi inibida em 90% pelo cetoconazol. Não existem atualmente no mercado quaisquer medicamentos conhecidos por causar interações medicamentosas clinicamente significativas através da inibição ou indução das enzimas amidases.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) inibe OCT1 in vitro em concentrações clinicamente relevantes na veia porta. Por conseguinte, é necessário precaução quando o Mesilato de Safinamida (substância ativa) é tomada concomitantemente com medicamentos que são substratos OCT1 e têm um Tmax semelhante ao Mesilato de Safinamida (substância ativa) (2 horas) (por exemplo, metformina, aciclovir e ganciclovir), uma vez que a exposição a estes substratos pode ser aumentada.
O metabólito NW-1153 é um substrato do OAT3 em concentrações clinicamente relevantes.
Os medicamentos que são inibidores do OAT3 administrados concomitantemente com o Mesilato de Safinamida (substância ativa) podem reduzir a depuração de NW-1153, e consequentemente, podem aumentar a sua exposição sistêmica. A exposição sistêmica de NW-1153 é baixa (1/10 do Mesilato de Safinamida (substância ativa) principal). Este aumento potencial não tem, muito provavelmente, qualquer relevância clínica, dado que o NW-1153, o primeiro produto na via metabólica, é adicionalmente transformado em metabólitos secundários e terciários.
Análise de Farmacologia Clínica
Farmacodinâmica
Mecanismo de ação
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) atua através de vários mecanismos de ação, ela controla a excitabilidade neuronal bloqueando canais de sódio (Na+) dependentes de voltagem (faixa de CI50 = 1,6 – 4,9 para os diferentes subtipos de canais de Na+) e a elevações maiores inibe canais de cálcio.
O efeito fisiológico previsto é a modulação dos neurônios hiperativos e a consequente regulação da liberação de neurotransmissores, evidências pré-clínicas sugerem que Mesilato de Safinamida (substância ativa) nas concentrações previstas no cérebro atingidas em sujeitos tomando 100 mg/dia reduziria a liberação estimulada de glutamato sem afetar níveis basais de glutamato. Isso providencia o potencial para a redução de discinesia e excitotoxicidade induzidas por L-dopa.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é igualmente um inibidor da monoamina oxidase (MAO-B) reversível e seletivo inibitor (CI50 de 79 nM na fração mitocondrial do cérebro humano e 9,3 nM em plasma humano risco em plaquetas; gt; 1.000 vezes seletivo em comparação com MAO-A). Por meio deste mecanismo, Mesilato de Safinamida (substância ativa) produz uma melhoria da transmissão dopaminérgica no cérebro, repondo a função dopaminérgica prejudicada em DP.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) liga-se a transportadores de dopamina e serotonina (DAT e SERT) com CI50 de 8,8 ?M e 5,6 ?M, resultando respectivamente em inibição da captação de dopamina e serotonina em sinaptossomas do cérebro com CI50s de 12,5 e 21 ?M, respectivamente. Contudo, a falta de ocupação de DAT e SERT observada em um estudo in vivo de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT) em macacos em níveis plasmáticos de Mesilato de Safinamida (substância ativa) supra-terapêuticos, demonstrou que esses mecanismos não tendem a produzir uma contribuição terapêutica significativa.
No caso de pacientes com doença de Parkinson, a melhoria de sintomas motores da DP e benefícios clínicos adicionais como efeitos anti-discinéticos, começo rápido e melhoria duradoura do tempo com melhoria de sintomas e melhoria dos sintomas não motores indicam que tanto mecanismos dopaminérgicos (inibição de MAO-B) quanto mecanismos não dopaminérgicos (bloqueio do canal de sódio, inibição da liberação de glutamato e neuroproteção) estão envolvidos em seus efeitos.
Farmacologia primária
A inibição da MAO-B nas plaquetas foi avaliada após doses orais na faixa ?g/kg (25-150 ?g/kg) em voluntários jovens saudáveis (IPAS-NW/LD-231-00, Apêndice M). Na fração de plasma rico em plaquetas (PRP), a atividade de MAO-B foi avaliada enzimaticamente por desaminação de C14-PEA em tempos fixos nas 24 h seguintes à ingestão de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Foram observadas diminuições dependentes da dose e do tempo da linha de base. A diminuição foi mais pronunciada entre 1 e 6 horas após a dose para todas as doses. A redução alcançou significância estatística para os grupos de dose de 75 ?g/kg e 150 ?g/kg em 1 e 6h. A dose de 150 ?g/kg (correspondendo a uma dose plana de cerca de 10 mg) resultou em 75% de inibição da MAO-B 4 horas após a dose. A atividade da MAO-B pareceu restaurada 24 horas após doses de 25, 50 e 75 ?g/kg. A inibição da atividade plaquetária da MAO-B após 150 ?g/kg ainda foi significativamente diferente dos níveis basais, mesmo 24 horas após a dosagem.
Em um segundo estudo envolvendo doses mais elevadas de 300 e 600 ?g/kg em voluntários saudáveis com idade entre 55 e 65 anos (IPAS-NW/PAR-254-00), foi observada uma inibição completa e duradoura da atividade plaquetária da MAO-B em ambas as doses. A atividade plaquetária da MAO-B foi significativamente diferente da atividade basal, com 81-86% de inibição a 300 ?g/kg e 81-93% de inibição a 600 ?g/kg no intervalo de tempo de 1h-12h.
No estudo de dose única ascendente (IPAS-PNU-194-99), Mesilato de Safinamida (substância ativa) 2,5, 5,0 e 10,0 mg/kg inibiu quase completamente a atividade plaquetária da MAO-B (gt;90% em média) começando 40 minutos após a administração por até 48 h em todas as doses. Neste estudo, a atividade inibitória da MAO-B foi confirmada pela medição da excreção urinária de feniletilamina (PEA), um substrato para a MAO-B, que foi aumentada em intervalos de 0-24 h e 24-48 h em comparação com os níveis medidos no intervalo pré-dose -24-0 h.
O potencial inibitório do Mesilato de Safinamida (substância ativa) na atividade da MAO-A foi avaliado na dose mais alta (10 mg/kg), medindo os níveis plasmáticos de 3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol (MHPG). O Mesilato de Safinamida (substância ativa) não modificou os níveis de MHPG em comparação com o placebo.
Um estudo de estimulação magnética transcraniana (TMS) (Estudo NW-1015/006/2000) foi realizado para avaliar o efeito do Mesilato de Safinamida (substância ativa) sobre os fenômenos eletrofisiológicos que seguem a TMS do córtex motor em voluntários saudáveis do sexo masculino.
A primeira parte do estudo (parte A) foi um estudo duplo-cego, placebo controlado de dose única ascendente de Mesilato de Safinamida (substância ativa) 0,5, 1, 2, 4 mg/kg (quatro sessões de teste com um mínimo de 5 e um máximo de 10 dias sem medicamento entre; efeito testado na linha de base e 4h pós-dose). A segunda parte do estudo (parte B) foi um estudo aberto de 7 dias de administração oral do medicamento nas doses de 1,0 e 2,0 mg/kg/dia (efeito testado no dia 1 pré-dose e no dia 7, 4 h após a dose).
Nenhuma das sessões do estudo revelou mudanças significativas nos limiares motores em repouso ou ativos, período silencioso cortical, excitabilidade intracortical ou ondas I. Apenas o recrutamento de resposta motora [MRR] (medida do tamanho dos potenciais evocados motores [MEP]) foi influenciado pelo Mesilato de Safinamida (substância ativa) em comparação ao placebo. As doses únicas de Mesilato de Safinamida (substância ativa) mostraram uma tendência a reduzir as amplitudes de MEP tanto no estado ativo quanto no estado de repouso. O efeito não foi dependente da dose e mais evidente na estimulação supra-máxima. O efeito inibitório sobre o tamanho da MEP foi mais pronunciado no estudo em estado estacionário com a administração diária de 1 semana nas doses de 1,0 e 2,0 mg (sem relação dose/efeito), e foi mais evidente sob pré-ativação do músculo abdutor do dedo mínimo do que em repouso (estado ativo). Este efeito é considerado um marcador clínico para o bloqueio dos canais de sódio dependentes do uso.
Farmacologia secundária
O efeito do Mesilato de Safinamida (substância ativa) (dose terapêutica 100 mg e supra terapêutica 350 mg) no intervalo QT/QTc foi avaliado em um estudo randomizado, duplo-cego, fase I, de grupos paralelos e doses múltiplas e placebo controlado com um controle positivo em dose única e rótulo aberto (moxifloxacino 400 mg) (Estudo 28559).
A análise primária mostrou que o IC de 90% bilateral para as diferenças de QTcF entre Mesilato de Safinamida (substância ativa) 100 mg e placebo foi menor que 10 ms para todos os 11 pontos de tempo e que um efeito excedendo este limite poderia, portanto, ser excluído. A análise mostrou que as diferenças em comparação com o placebo para o grupo de 100 mg foram ligeiramente negativas em todos os pontos de tempo, indicativo de um pequeno efeito de encurtamento do QT do Mesilato de Safinamida (substância ativa). A diferença média mínima de – 5,35 ms (IC de 90% bilateral: -7,76 a -2,94) ocorreu no período de 1 hora após a dose. Em contraste, o grupo moxifloxacino apresentou prolongamento significativo do QTcF, comparado ao placebo, de uma hora após a dose até 12 horas após a dose.
A mesma análise ANCOVA para o grupo da dose de 350 mg consistentemente resultou em estimativas pontuais negativas com todo o lado superior IC 95% abaixo de 10 ms. A diminuição foi mais pronunciada do que para a dose de 100 mg em todos os pontos de tempo; a diferença média mínima também ocorreu no ponto de tempo pós-dose de 1 hora com uma estimativa pontual de –15,5 ms (IC 90% bilateral: –17,8 a –13,2). Este efeito de encurtamento do QT foi correlacionado com os níveis plasmáticos de Mesilato de Safinamida (substância ativa). A magnitude deste efeito é pequena e foi avaliada como não clinicamente relevante, tanto na dose terapêutica como supra-terapêutica, com base na literatura (Malik, et al, 2010; Shah et al, 2010).
Em resumo, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) não foi associada a prolongamento do QT; pelo contrário, apresentou um pequeno efeito de redução do QT dependente da dose, que não foi associado a nenhum risco clínico conhecido na faixa de dose investigada.
Relação entre a concentração plasmática e o efeito do Mesilato de Safinamida (substância ativa)
No estudo IPAS-NW/PAR-254-00, doses únicas de 300 ?g/kg e 600 ?g/kg (correspondendo aproximadamente a doses únicas planas de 20 e 40 mg) foram associadas a 86% e 93% de inibição da enzima MAO-B em plasma humano rico em plaquetas; esse nível de inibição parece ser adequado para aumentar os níveis de dopamina no cérebro a um nível que resultaria em um benefício clínico.
Com base nestes resultados, o estudo 009 avaliou doses de 0,5 mg/kg e 1 mg/kg em pacientes com DP. Surpreendentemente, este estudo indicou que, embora o benefício tenha sido observado na dose mais baixa de aproximadamente 40 mg, eficácia significativamente superior foi observada na dose mais alta de 80 mg, indicando o envolvimento de um alvo farmacológico diferente da MAO-B, uma vez que seria totalmente inibida na dose mais baixa de 40 mg.
Os resultados dos estudos 015 e 017 indicaram que o maior intervalo de dose de 150-200 mg/dia foi associado com alta taxa de abandono (20%), em comparação com a faixa mais baixa 50-100 mg/dia e placebo (ambos 10%). A faixa de dose de 50-100 mg/dia mostrou superioridade significativa na melhora dos sintomas motores, enquanto que a faixa de dose entre 150-200 mg/dia não diferiu do placebo.
Subsequentemente, um estudo de dose fixa (estudo 016) de Mesilato de Safinamida (substância ativa) 50 mg/dia e 100 mg/dia como complemento à L-dopa isoladamente ou em conjunto com tratamentos para DP em pacientes com flutuações motoras indicou que ambas as doses foram significativamente superiores ao tratamento padrão, melhorando as flutuações motoras e os sintomas motores. No entanto, a dose de 100 mg/dia apresentou benefícios adicionais em comparação com a dose de 50 mg/dia. Além disso, aos 2 anos (estudo 018), a dose de 100 mg/dia manteve os seus benefícios terapêuticos, enquanto a dose de 50 mg/dia foi associada a alguma redução das medidas secundárias de eficácia. Ambas as doses foram igualmente bem toleradas.
Outro estudo de dose fixa (estudo MOTION) de 50 mg/dia e 100 mg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) em pacientes com DP inicial em um único agonista de dopamina indicou boa tolerância de ambas as doses, mas eficácia superior da dose de 100 mg/dia em comparação com placebo. A dose de 50 mg/dia não diferiu do placebo para a medida primária de eficácia.
Estes dados indicam que a dose de 50 mg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) está associada à eficácia como dose inicial para todos os pacientes. A dose pode ser aumentada para 100 mg/dia se a dose de 50 mg/dia não apresentar um benefício adequado ou se demonstrar uma perda de eficácia após um período inicial de benefício.
Interações Farmacodinâmicas
O efeito do Mesilato de Safinamida (substância ativa) no perfil farmacocinético da L-dopa foi investigado em indivíduos idosos saudáveis e em pacientes com DP idiopática após doses únicas e com Mesilato de Safinamida (substância ativa) em estado estacionário (EMR 701165-027, 28780). Os resultados de ambos os estudos mostram que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) não afeta a farmacocinética da L-dopa e do seu metabolito ácido homovanílico (HVA) a uma extensão clinicamente relevante, e confirmam dados pré-clínicos que mostram a ausência de influência do Mesilato de Safinamida (substância ativa) na PK da L-dopa. Quando co-administrado com Mesilato de Safinamida (substância ativa), o ajuste da dose de L-dopa não é necessário.
Um estudo clínico foi realizado para avaliar o efeito do cetoconazol sobre a farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa). A farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi avaliada após uma dose única de 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) isolada (Tratamento A) em um período, e após uma dose única de 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) co-administrada no terceiro dia de administração de cetoconazol (200 mg 2x/dia durante 6 dias) (Tratamento B) no outro período. A população foi composta por indivíduos saudáveis, de 18 a 45 anos, de ambos os gêneros. Quatorze indivíduos foram randomizados e completaram o estudo.
Os perfis médios da concentração plasmática do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foram semelhantes nos dois tratamentos A e B. Os parâmetros farmacocinéticos dos dois metabólitos foram comparáveis entre o tratamento A (apenas Mesilato de Safinamida (substância ativa)) e o tratamento B (Mesilato de Safinamida (substância ativa) e cetoconazol). Contudo, observou-se um aumento marginal mas consistente na exposição ao Mesilato de Safinamida (substância ativa) e aos metabólitos, em cerca de 10% em termos de AUC, no Tratamento B em comparação com o Tratamento A. Concluiu-se que o cetoconazol, um forte inibidor do CYP3A4, não teve qualquer efeito clinicamente relevante na farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Em um ensaio clínico (NW-15/010/II/2002), o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi avaliada como terapia “add-on” em pacientes com epilepsia que receberam medicamentos antiepiléticos indutores potentes do CYP3A4 (fenobarbital, fenitoína e carbamazepina) cronicamente. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) (até 300 mg/dia) não influenciou a concentração plasmática dos anticonvulsivantes.
Um estudo clínico dedicado de interação (EMR701165-026) foi realizado para investigar o efeito da primeira dose do Mesilato de Safinamida (substância ativa) na cafeína (inibição do CYP1A2) e o efeito após doses múltiplas na cafeína (inibição combinada e indução). Foi um estudo de centro único, sequencial de rótulo único e aberto. Todos os indivíduos receberam 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1x/dia durante 14 dias (Dia 1-Dia 14), a cafeína (200 mg) foi administrada no Dia 2, Dia 1 e Dia 14. O efeito de dose única sugere que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) na dose de 100 mg é um inibidor fraco do CYP1A2, enquanto uma menor exposição à cafeína após doses múltiplas de Mesilato de Safinamida (substância ativa) indicam um efeito de indução do CYP1A2 mais fraco. No geral, o efeito observado é considerado não clinicamente relevante. Os resultados apoiam a falta de interação clinicamente relevante com o ropirinol, um agonista do receptor de dopamina e substrato do CYP1A2.
No estudo EMR701165-026, o potencial de indução do Mesilato de Safinamida (substância ativa) na CYP3A4 foi avaliado usando midazolam como substrato. Todos os indivíduos (8 homens, 8 mulheres) receberam 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1x/dia durante 14 dias (Dia 1-Dia 14); midazolam (7,5 mg) foi administrado no Dia 2 e Dia 14. Os parâmetros farmacocinéticos do midazolam indicaram um Tmax e T1/2 mais curto bem como uma diminuição da exposição quando o midazolam foi administrado juntamente com 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) após administração múltipla, em comparação com a administração apenas de midazolam. Cmax foi comparável com e sem administração de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Observou-se uma diminuição de 20% na exposição ao midazolam quando administrado juntamente com 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1x/dia após 14 dias. Consistente com o fraco efeito indutor da CYP3A4 do Mesilato de Safinamida (substância ativa), os parâmetros de exposição do metabólito de midazolam dependente do CYP3A4, 1-hidroximidazolam, foram ligeiramente elevados. Isto sugere que o Mesilato de Safinamida (substância ativa) na dose de 100 mg 1x/dia é um indutor fraco do CYP3A4. Em comparação com outros indutores conhecidos do CYP3A4, este efeito pode ser considerado pequeno e não clinicamente relevante.
O efeito dos alimentos na farmacocinética do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi investigado em dois estudos com doses de 50 mg e 900 ?g/kg (EMR701165-022, IPAS-FOOD-257-00). A farmacocinética foi comparada quando o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi administrada oralmente a indivíduos em jejum e aos mesmos indivíduos após a ingestão de uma pequena refeição rica em calorias e com elevado teor calórico antes da administração do medicamento.
Os resultados de ambos os estudos foram largamente consistentes, e não demonstraram qualquer efeito das refeições hipercalóricas com alto teor de gordura na biodisponibilidade do Mesilato de Safinamida (substância ativa), com a exceção de uma taxa de absorção ligeiramente reduzida. O atraso na taxa de absorção sob condições de alimentação não é considerado tendo qualquer significado clínico. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) pode ser administrada com ou sem alimentos.
Conclusões sobre Farmacologia Clínica
A farmacologia clínica do Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi bem caracterizada. No entanto, foi necessário solicitar à requerente a inclusão de alguns esclarecimentos adicionais no texto de bula que acompanhará o medicamento em sua embalagem comercial, no que se refere à ausência de informações sobre efeitos farmacodinâmicos em crianças; possível interação de Mesilato de Safinamida (substância ativa) com fármacos que são substratos de OCT1 (p.ex. metformina, aciclovir e ganciclovir); inserção da classificação de Child-Pugh após as expressões insuficiência hepática grave (Child-Pugh C: 10-15) e insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B: 7-9).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é rapidamente absorvida após administração oral, atingindo o Tmáx no intervalo de tempo de 1,8-2,8 h após a administração, em jejum. A presença de alimento não tem efeito sobre a biodisponibilidade do Mesilato de Safinamida (substância ativa); com a exceção de uma taxa de absorção ligeiramente reduzida. O Mesilato de Safinamida (substância ativa) poderá ser administrada em jejum ou em estado alimentado. A ligação do Mesilato de Safinamida (substância ativa) às proteínas plasmáticas é de 88-90%.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é extensivamente metabolizada em vários metabólitos inativos. Não foi observada indução ou inibição significativa dos citocromos P450, CYP2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A3/5 em concentrações que sejam relevantes.
A insuficiência renal de qualquer grau não teve efeito na exposição ao Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Os efeitos do Mesilato de Safinamida (substância ativa) não foram avaliados em indivíduos com insuficiência hepática grave. Em indivíduos com insuficiência hepática moderada (Child Pugh B), a exposição aumentou em 80%. Em pacientes com insuficiência hepática leve (Child Pugh A), foi observado um aumento de 30% na exposição ao Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Não foram realizados estudos para investigar a farmacologia clínica do Mesilato de Safinamida (substância ativa) em pacientes com idade lt; 18 anos.
Gênero e idade foram considerados como não tendo efeito clinicamente relevante na exposição ao Mesilato de Safinamida (substância ativa).
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) é um potente e específico inibidor da MAO-B. Estudos demonstraram que a dose de 50 mg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) está associada à eficácia como dose inicial para todos os pacientes.
Análise de Eficácia Clínica
Introdução
Como subsídio de eficácia clínica, a requerente apresentou os seguintes estudos principais em pacientes com Doença de Parkinson em fase inicial, em tratamento com um único agonista da dopamina, sem flutuações motoras: um estudo de fase II (estudo NW-1015/009/II/2001), e três estudos de fase III (estudo NW-1015/015/III/2003, estudo 27918 [MOTION] e estudo NW-1015/017/III/2003). O estudo 017 é uma extensão do estudo 015.
Foram apresentados três estudos de fase III como estudos principais para pacientes com Doença de Parkinson em fase média a avançada em tratamento com uma dose estável de apenas L-dopa ou em combinação com outras medicações para DP, com flutuações motoras: estudo NW-1015/016/III/2006, estudo 27919 (SETTLE) e estudo NW-1015/018/III/2006. O estudo 018 é uma extensão do estudo 016.
Também foi realizado um estudo de longo prazo, duplo cego e placebo controlado, extensão do estudo MOTION (estudo 27938); no entanto, este estudo foi prematuramente encerrado pelo patrocinador. Nenhum dado de eficácia foi analisado para este estudo.
Estudos de dose-resposta
Estudo NW-1015/009/II/2001 (Estudo 009)
Estudo de fase II multicêntrico, randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo para investigar a eficácia e segurança de Mesilato de Safinamida (substância ativa) em pacientes com doença de Parkinson precoce idiopática sem flutuações motoras.
Foi um estudo de 12 semanas para avaliar a eficácia e a segurança de duas doses fixas de Mesilato de Safinamida (substância ativa) em pacientes com DP em estágio inicial que eram ou de novo (atualmente não tratadas) ou que recebiam um único agonista da dopamina em uma dose estável. O estudo foi realizado em 24 centros na Bélgica (1), França (3), Alemanha (5), Itália (10) e Polônia (5). Um total de 196 pacientes ambulatoriais com DP precoce idiopática foram selecionados, dos quais 172 foram randomizados paro Mesilato de Safinamida (substância ativa) 0,5 mg/kg/dia (n = 57), Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 mg/kg/dia (n = 57) ou placebo (n = 58), como monoterapia (pacientes de novo) ou como terapia adjunta de um único agonista da dopamina. Foram utilizadas combinações de cápsulas de 10 e 50 mg para obter a dose diária aproximada com base no paradigma de dosagem de mg/kg. Após a randomização na linha de base, os pacientes retornaram para visitas agendadas nas Semanas 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 (ou no término antecipado) para avaliações de eficácia e segurança.
A principal variável de eficácia foi a proporção de pacientes considerados como tendo obtido uma resposta definida como uma melhoria de pelo menos 30% na pontuação total da Seção III da Escala Unificada de
Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS – Unified Parkinsons’ disease Rating Scale) (exame motor) entre a linha de base (Visita 2) e o final do estudo (Semana 12 [Visita 9] ou término antecipado).
A segurança foi avaliada pela ocorrência de eventos adversos (EAs), incluindo EAs graves e descontinuações devido a EAs, e alterações nos sinais vitais, valores laboratoriais, parâmetros de ECG e achados do exame físico / neurológico.
Pacientes caucasianos, de ambos os sexos com idade entre 30 e 72 anos, preenchendo os critérios do London Brain Bank para DP idiopática, com duração da doença menor que cinco anos, e estágio da doença correspondente aos estágios de Hoehn e Yahr 1-2 foram elegíveis para o estudo. Os pacientes eram não tratados com qualquer medicação para DP (de novo) ou estavam em um único agonista de dopamina em uma dose estável por um período mínimo de quatro semanas.
Pacientes com quaisquer formas de parkinsonismo que não a DP idiopática, história de abuso de álcool ou drogas, presença de qualquer tipo de flutuações motoras, história de psicose ou depressão, ou testes positivos para HIV e/ou Hepatite B ou C foram excluídos. Pacientes com anormalidades laboratoriais significativas ou outras doenças/condições que os colocariam em risco aumentado foram excluídos.
Três populações foram definidas para as análises:
- Coorte de intenção de tratamento (ITT) – Todos os pacientes randomizados que receberam pelo menos uma dose do medicamento do estudo e tiveram pelo menos uma avaliação da Seção III do UPDRS sobre o tratamento; esta foi a população de análise primária para todas as análises de eficácia.
- Coorte por protocolo (PP) – Todos os pacientes que completaram o estudo sem uma violação importante do protocolo, conforme determinado durante uma análise cega dos dados; análises utilizando esta população foram realizadas para a análise primária de eficácia e demografia.
- Coorte de segurança – Todos os pacientes que receberam pelo menos uma dose do medicamento do estudo e tiveram pelo menos uma avaliação de segurança pós-dose; essa população foi usada para todas as variáveis de segurança e demografia.
Resultados de eficácia
Na análise da variável de eficácia primária (% de pacientes com pelo menos 30% de melhora na Seção III da UPDRS) feita para a população total, a proporção de respondedores foi significativamente maior (p=0,018) para pacientes que receberam Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 mg/kg/dia (37,5%), comparado ao grupo placebo (21,4%); no entanto, a proporção de respondedores no grupo de 0,5 mg/kg/dia (30,9%) não foi significativamente diferente do placebo.
Na análise da subpopulação de pacientes tratados com um único agonista da dopamina, a proporção de respondedores foi significativamente maior (p = 0,006) no grupo do Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 mg/kg/dia (47,1%), em comparação com o placebo grupo (20,6%); a proporção de respondedores no grupo de 0,5 mg/kg/dia (36,4%) não foi significativamente diferente do placebo. Os pacientes de novo não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre o placebo e o grupo de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (tabela 11).
A análise primária foi totalmente apoiada pelos resultados da análise da principal variável de eficácia secundária (alteração média desde a linha de base até o ponto final na pontuação total na UPDRS III). Nesta análise (modelo ANCOVA; população ITT), foi observada uma melhoria significativamente maior nos grupos Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 e 0,5 mg/kg/dia, em comparação com o grupo placebo, tanto para a população total como para a sub-população tratados com um único agonista da dopamina.
Segurança
A proporção de pacientes que descontinuaram o tratamento prematuramente foi menor no grupo Mesilato de Safinamida (substância ativa) 0,5 mg/kg/dia (8,8%), do que nos grupos placebo (15,5%) e Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 mg/kg/dia (14,0%). As principais razões para a descontinuação precoce foram EAs não graves, falta de eficácia e retirada do consentimento (tabela 8).
O número de pacientes que descontinuaram o estudo foi baixo, com mais de 84% dos pacientes em cada grupo de tratamento completando o estudo. Apenas 1 paciente no grupo de 0,5 mg/kg de Mesilato de Safinamida (substância ativa) terminou prematuramente devido a um evento adverso grave (fibrilação atrial), que foi considerado como sendo de relação improvável com o medicamento do estudo.
Conclusão
O estudo 009 forneceu evidência estatisticamente significativa da eficácia do Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 mg/kg/dia no tratamento de pacientes com doença de Parkinson idiopática precoce que não foram tratados (de novo) ou estavam recebendo um único agonista da dopamina. A administração diária única de Mesilato de Safinamida (substância ativa) 1,0 mg/kg (dose média de ~80 mg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa)) mostrou um benefício ainda maior em pacientes tratados com um único agonista da dopamina (uma diferença de 27% na taxa de resposta, comparado com placebo). Os benefícios do Mesilato de Safinamida (substância ativa) nos sintomas motores foram alcançados com uma baixa incidência de eventos adversos.
Com base na resposta geral mais alta nos sintomas motores no subgrupo de pacientes tratados com um único agonista da dopamina, o desenvolvimento foi continuado como terapia adicional ao agonista da dopamina, e não como monoterapia.
Estudos principais
Pacientes com Doença de Parkinson em fase inicial, em tratamento com um único agonista da dopamina, sem flutuações motoras NW-1015/015/III/2003 (estudo 015): estudo de fase III multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo para determinar a eficácia e segurança de uma faixa de dose baixa (50-100 mg/dia) e alta (150-200 mg/dia) de Mesilato de Safinamida (substância ativa), como terapia “Add-On”, em pacientes com doença de Parkinson precoce idiopática tratados com uma dose estável de um único agonista dopaminérgico em dose estável.
Este estudo foi publicado em 2012, conforme a seguir:
Stocchi, Fabrizio, et al. A randomized, double?blind, placebo?controlled trial of safinamide as add?on therapy in early Parkinson’s disease patients. Movement Disorders 27.1 (2012): 106-112.
O estudo foi realizado em 26 centros na Argentina (2), Chile (2), Colômbia (3), Índia (5), Itália (9), Espanha (3) e Reino Unido (2). A duração do período duplo-cego foi de 24 semanas. Um total de 293 pacientes foram selecionados, e 269 foram randomizados 1:1:1 paro Mesilato de Safinamida (substância ativa) 50-100 mg/dia (n = 90), Mesilato de Safinamida (substância ativa) 150-200 mg/dia (n = 89) ou placebo (n = 90). Os pacientes retornaram para visitas agendadas regularmente nas Semanas 2, 4, 8, 12, 18 e 24, ou na descontinuação precoce, para avaliações de segurança e eficácia.
Critérios de inclusão e exclusão
Os pacientes elegíveis eram do sexo masculino ou feminino (não possuíam potencial para engravidar), dos 30 aos 80 anos de idade, com DP idiopática lt;5 anos de duração e estágio Hoehn e Yahr de I-III. Os pacientes não poderiam ter recebido levodopa previamente e tinham que estar em uma dose estável de um agonista de dopamina por pelo menos 4 semanas antes da linha de base.
Pacientes com condições médicas concomitantes que poderiam colocá-los em risco para receber Mesilato de Safinamida (substância ativa) foram excluídos. Os pacientes que tomavam medicações concomitantes que os colocariam em risco, interferiam nas avaliações do estudo ou os impossibilitavam de completar os requisitos do estudo foram excluídos. O uso de outros medicamentos para DP (com exceção de um único agonista de dopamina) e o uso concomitante de inibidores da MAO, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e antidepressivos tricíclicos foram proibidos. Pacientes com diagnóstico ou história recente de abuso de substâncias ou história de psicose, ou que estavam deprimidos, tinham evidência de demência, ou estavam experimentando efeito de retirada de fim-de-dose não deveriam ser incluídos no estudo.
Tratamento
Os pacientes elegíveis foram randomizados (1:1:1), estratificados por país, com redução por estágio de Hoehn e Yahr na triagem para minimizar o desequilíbrio entre os grupos de tratamento, com o uso de IVRS, para um dos três grupos de tratamento a seguir.
- Alta dose – 150 a 200 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa)/dia.
- Dose baixa – 50 a 100 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa)/dia.
- Placebo.
O Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi fornecida na forma de cápsulas gelatinosas duras em uma concentração de dose de 50 mg. O placebo foi fornecido em cápsulas gelatinosas duras equivalentes às cápsulas de 50 mg de Mesilato de Safinamida (substância ativa). Os pacientes em todos os três grupos de tratamento tomaram quatro cápsulas da medicação em estudo, via oral, uma vez por dia, como descrito na tabela abaixo:
A duração planejada total do tratamento randomizado com a medicação do estudo por paciente foi de 1,5 anos, que compreende o máximo potencial de 24 semanas no Estudo 015 e 12 meses no Estudo 017 (estudo de extensão).
Análise de eficácia
O desfecho primário de eficácia foi a alteração do Índice total da seção III de UPDRS (exame motor [motor examination, ME]), em cada visita pós-basal e resultado (Visita 8 [Semana 24]).
As variáveis de eficácia secundária e terciária incluíram:
- Alteração no CGI (Clinical Global Impression) – mudança do índice no período basal em cada visita e no resultado.
- Proporção de respondedores, com base no UPDRS III (? 30% de melhoria) ou alteração no CGI (pontuação de 1, 2 ou 3).
- Índices totais da seção II (atividades de vida diária [Activities of Daily Living, ADL]]) da UPDRS em cada visita e no resultado.
- Índice total de qualidade de vida Euro [Euro-Quality of Life (Euro-QoL)] em cada visita e no resultado.
- Cognição, avaliada por índice da série de CogTest da doença de Parkinson em cada visita.
- Índice total da escala de Hamilton para depressão (HAMD) de 17 itens em cada visita e resultado.
- Índice total da seção I (atividade mental, comportamento e humor) da UPDRS em cada visita e no resultado.
- Índice total da seção IV (complicação da terapia) de UPDRS em cada visita e no resultado.
- Índice total do mini exame do estado mental (MMSE) em cada visita e no resultado.
- Características demográficas
A população de pacientes com DP em estágio inicial incluídos no estudo era predominantemente masculina (aproximadamente 63%) e caucasiana ou asiática (da Índia), com uma idade média de 57 anos. As únicas diferenças estatisticamente significativas (p lt;0,05) nas características basais foram os achados de que o peso corporal foi significativamente menor no grupo Mesilato de Safinamida (substância ativa) 150-200 mg/dia, comparado ao grupo 50-100 mg/dia, e a pontuação média UPDRS Seção III na linha de base foi quase 3 pontos mais baixa no grupo 150-200 mg / dia do que no grupo 50-100 mg/dia. Os agonistas de dopamina mais comumente usados foram o ropinirol e o pramipexol, que estavam sendo administrados em aproximadamente 45% e 20% dos pacientes, respectivamente. Os dados demográficos são apresentados na tabela 12.
A disposição dos pacientes durante o período de tratamento randomizado, duplo-cego é mostrado na tabela 13.
Resultados de eficácia
A análise primária de eficácia da alteração a partir do período basal no resultado para o índice total de seção III (ME) de UPDRS foi realizada utilizando um modelo de ANCOVA linear misto. Nesta análise, o grupo de dose baixa (50 a 100 mg/dia) apresentou uma redução média no índice total de seção III (ME) da UPDRS no resultado de 6,0 pontos, em comparação com 3,6 pontos para o grupo placebo. A diferença foi estatisticamente significativa (p=0,0419).
A melhoria média a partir do período basal (3,9 pontos) no grupo de alta dose (150 a 200 mg/dia) não diferiu do grupo com placebo. Portanto, embora a faixa de alta dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) não tenha sido superior ao placebo, benefício significativo foi demonstrado para a faixa de baixa dose, com relação ao aprimoramento dos sintomas motores (tabela 15).
A análise de respondedores para o índice total de seção III (ME) de UPDRS (? 30% de melhora) e Alteração no CGI (Clinical Global Impression) do período basal (pontuação de 1, 2 ou 3) apoiou os resultados da análise primária, como mostrado na Tabela 17. Uma maior proporção de pacientes em ambos os grupos Mesilato de Safinamida (substância ativa) 50-100 e 150-200 mg/dia experimentaram benefício clinicamente significativo (ou seja, preencheram os critérios de resposta), em comparação com aqueles tratados com placebo. Estas diferenças placebo-fármaco na proporção de respondedores na semana 24 foram estatisticamente significativas (p lt;0,05; análise de casos observados [OC]).
Eficácia secundária
Para CGI (Clinical Global Impression), observou-se uma melhoria significativamente maior no grupo Mesilato de Safinamida (substância ativa) 50-100 mg/dia e no grupo 150-200 mg/dia, em comparação com o grupo placebo na semana 24 (análise OC) (tabela 18).
Os resultados da análise da Seção II da UPDRS, que avalia as atividades da vida diária [Activities of Daily Living, ADL], são mostrados na Tabela 19. Semelhante ao que foi observado para a Seção III da UPDRS, foi observada uma melhora maior na ADL para o grupo Mesilato de Safinamida (substância ativa) 50-100 mg/dia, comparado com o grupo placebo na semana 24. Não houve diferença significativa entre o grupo 150-200 mg/dia e o grupo placebo para a Seção II da UPDRS.
As melhorias em pacientes tratados com a faixa de dose de 50-100 mg/dia de Mesilato de Safinamida (substância ativa) que foram observadas para sintomas motores e ADLs também foram observadas na qualidade de vida dos pacientes, conforme avaliado pela escala EuroQoL (Tabela 20). Observou-se uma tendência quase significativa para uma melhoria maior, em comparação com o placebo, na escala EuroQoL no ponto final (LOCF) para ambos os grupos de dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa).
Não foram notadas diferenças entre os dois grupos de tratamento ativos e o grupo placebo nas análises da mudança do período basal ao resultado para outras medições terciárias de eficácia (Índice total da escala de Hamilton para depressão (HAMD) de 17 itens; Seção I da UPDRS [atividade mental, comportamento e humor] e mini exame do estado mental [MMSE]); exceto por uma pequena, mas estatisticamente significativa diferença (p= 0,0288) entre os grupos de alta dose e placebo para o MMSE, o que indica melhor aprimoramento com placebo.
Resultados de segurança
O tratamento com Mesilato de Safinamida (substância ativa) nas variações de dose de 150 a 200 mg/dia (dose alta) e 50 a 100 mg/dia (dose baixa) até 24 semanas foi geralmente bem tolerado como terapia adicional em pacientes com a doença de Parkinson tratados concomitantemente com um agonista da dopamina em monoterapia. As taxas gerais de conclusão para o estudo eram altas. No entanto, o dobro dos pacientes no grupo de dose alta (21,3%) descontinuaram o tratamento precocemente, em comparação com os grupos de dose baixa (10,0%) e placebo (10,0%).
A proporção de pacientes com pelo menos um evento adverso decorrente do tratamento (treatment-emergent adverse event, TEAE) foi semelhante nos grupos de alta dose (52,8%), de baixa dose (63,3%) e placebo (52,2%). A maioria dos TEAEs foram de leves a moderados em gravidade, e cerca de dois terços dos TEAEs foram considerados relacionados ao medicamento do estudo.
Os TEAEs mais comumente relatados foram nas Classes de Sistemas de Órgãos (SOCs) ‘Distúrbios Gastrointestinais’, ‘Doenças do Sistema Nervoso’, ‘Doenças Musculoesqueléticas e do Tecido Conjuntivo’, ‘Distúrbios Gerais e no Local de Administração’ e ‘Infecções e Infestações’. A incidência de TEAE individuais era geralmente comparável entre os grupos de tratamento.
Os TEAE mais comuns relatados com mais frequência em pacientes tratados com Mesilato de Safinamida (substância ativa), em comparação com o grupo placebo, foram náusea, tosse, visão borrada, febre, gastrite, nasofaringite, tontura, tremor, hipertensão (apenas em alta dose) e hipotensão ortostática. Em contraste, cefaleia foi relatada aproximadamente duas vezes mais no grupo placebo, em comparação com os dois grupos de tratamento ativo, e a incidência de vômitos e pirexia foi também superior nos pacientes tratados com placebo.
Uma maior proporção de pacientes nos grupos de baixa dose (24,4%) e placebo (12,2%) apresentaram eventos adversos laboratoriais emergentes do tratamento (treatment emergent laboratory adverse events, TELAE), em comparação com o grupo de dose alta (6,7%). Os TELAE mais comumente relatados foram elevações na alanina aminotransferase (ALT), creatinina fosfoquinase (CPK), glicemia e triglicérides no sangue (hipertrigliceridemia). A proporção de pacientes com valores clinicamente notáveis para os parâmetros hematológicos ou bioquímicos foi muito baixa e não mostrou qualquer padrão relacionado com o tratamento de efeitos adversos. Além disso, não foi notado um padrão de alteração desfavorável relacionado com o tratamento de Mesilato de Safinamida (substância ativa) por qualquer parâmetro de análise de urina.
A incidência de valores clinicamente notáveis dos sinais vitais, de acordo com os critérios pré-definidos, foi baixa, com o grupo placebo apresentando maior proporção de pacientes com anormalidades clinicamente notáveis. A maioria dos pacientes teve resultados normais de ECG no período basal e no resultado (LOCF). Apenas um ou dois pacientes por grupo de tratamento apresentou um ECG normal no período basal e achados anormais na avaliação de resultado.
Conclusão
A análise de eficácia primária demonstrou que a baixa dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (50 a 100 mg/dia) foi associada com um aumento estatisticamente significativo nos sintomas motores, como avaliado pela seção III da UPDRS, em pacientes iniciais da doença de Parkinson tratados com um agonista da dopamina em monoterapia. O tratamento com alta dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (150 a 200 mg/dia) não levou a uma melhora superior a partir da visita basal na seção III da UPDRS, em comparação ao placebo, mas foi associada a uma maior incidência de descontinuações prematuras. Desconhece-se o motivo para a faixa de dose inferior de Mesilato de Safinamida (substância ativa) (50-100 mg/dia) ter mostrado uma melhoria estatisticamente significativa em sintomas motores (seção III da UPDRS) e atividades da vida diária (seção II da UPDRS) em comparação com placebo, ao contrário da faixa de dose de 150-200 mg/dia.
O aprimoramento dos sintomas motores com baixa dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi acompanhado por melhoras estatisticamente significativas em atividades da vida diária e qualidade de vida, medida pelo Euro-QoL. A proporção de pacientes considerados ‘responsivos’, com base na melhoria na CGI (Clinical Global Impression) – alteração a partir do período basal, ou nas categorias de mudança na UPDRS, foi maior em ambos os grupos de tratamento ativo do que no grupo placebo.
Em geral, o Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi bem tolerada nas faixas de dose testadas. Doses de 150-200 mg/dia foram associadas a uma taxa de descontinuação duas vezes maior (21%), em comparação com os outros grupos (10%). Segundo a requerente, é possível que a dose mais elevada de Mesilato de Safinamida (substância ativa) foi associada com estimulação dopaminérgica excessiva, o que pode ter beneficiado alguns pacientes, mas pode ter sido problemático para outros pacientes e resultou no agravamento dos seus sintomas motores.
Estudo NW-1015/017/III/2003 (Estudo 017, extensão do estudo 015): estudo de extensão de 12 meses, fase III, duplo-cego, controlado por placebo e de grupos paralelos para determinar a eficácia e segurança de uma dose de Mesilato de Safinamida (substância ativa) de 50-200 mg/dia como terapia adjuvante em pacientes com doença de Parkinson precoce idiopática tratados com uma dose estável de um único agonista dopaminérgico.
O estudo 017 foi uma extensão de 12 meses do estudo 015, realizado em 26 centros em 7 países (Argentina, Chile, Colômbia, Índia, Itália, Espanha e Reino Unido. Apenas os participantes do Estudo 015 que desejavam continuar com a medicação atual, que não apresentavam quaisquer efeitos colaterais limitantes da dose, EAs clinicamente significativos, ou deterioração significativa em sua saúde, ou aqueles que descontinuaram prematuramente o tratamento, mas concluíram as avaliações agendadas de eficácia na visita 6 (semana 12) e visita 8 (semana 24) do estudo 015, e que deram consentimento informado por escrito, foram considerados elegíveis para inscrição no estudo 017.
Este estudo foi registrado no ClinicalTrials.gov com o número NCT00-642889 e publicado em 2013, conforme a seguir:
Schapira, A. H. V., et al. Long?term efficacy and safety of safinamide as add?on therapy in early Parkinson’s disease. European Journal of Neurology 20.2 (2013): 271-280.
O grupo Mesilato de Safinamida (substância ativa) agrupado teve um tempo médio e mediano mais longo para ‘Intervenção’ em comparação com o placebo (Mesilato de Safinamida (substância ativa) 559 dias versus 466 dias – placebo); entretanto, essa diferença não alcançou significância estatística (p= 0,3342). A duração total do tratamento e tempo de seguimento (incluindo tempo de observação para os pacientes que vieram mais tarde para suas visitas programadas) nos
Estudos 015 e 017 variaram de 2 a 588 dias (média de 349 dias; Mesilato de Safinamida (substância ativa) agrupado) e de 7 a 563 dias (média de 347 dias; placebo).
Foi realizada uma análise post-hoc dos dois grupos diferentes de tratamento com Mesilato de Safinamida (substância ativa) (dose elevada e dose baixa) utilizando a Regressão de Cox (Landmark Analysis); o marco escolhido correspondeu a 240 dias (identificados a partir da análise com o grupo de Mesilato de Safinamida (substância ativa) agrupado), os dois períodos subsequentes de “sub-seguimento” foram: 0 a 240 dias e 240 a 540 dias.
Não houve diferença significativa na proporção de intervenções no grupo de dose de 50-100 mg/dia durante os primeiros 240 dias. No segundo período de sub-seguimento (240-540 dias), os pacientes em baixa dose (50-100 mg/dia) de Mesilato de Safinamida (substância ativa) experimentaram uma menor taxa (25%) de eventos em comparação com placebo (51%), e essa diferença foi estatisticamente significativa (plt;0,05, modelo de regressão de Cox). A análise para o grupo de dose de 100-200 mg/dia foi inconclusiva.
Análises de eficácia secundária
As análises de eficácia secundária e terciária foram realizadas utilizando a população ITT para o Estudo 017, que incluiu todos os 227 pacientes inscritos no Estudo 017, independentemente de terem recebido ou não uma dose da medicação do estudo atribuída.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre Mesilato de Safinamida (substância ativa) agrupado e placebo para a alteração média da linha de base (Estudo 015) para a pontuação total da UPDRS Seção III, ou qualquer outra variável de eficácia secundária, ou seja, UPDRS Seção II (atividades da vida diária), Taxas de Resposta (RR) e alteração no CGI (Clinical Global Impression) da linha de base e gravidade da doença.
Quando analisada separadamente, a dose baixa demonstrou uma proporção maior de ‘respondedores’ estatisticamente significativa (p=0,0455) (37,5% na dose baixa versus 23,1% placebo) para taxa de resposta (melhora gt; 20% e ausência de agravamento na UPDRS Seções II [atividades da vida diária] e IV [Complicação de Terapia]), quando comparado ao placebo. Esse resultado no grupo dose baixa é apoiado por uma análise adicional de pacientes com melhora gt; 30% na UPDRS Seção III realizada com ANCOVA (LOCF), independentemente de uma intervenção (p=0,0249).
Fonte: conteúdo extraído de parecer público da Anvisa. Clique aqui para ler o conteúdo completo.
Cuidados de Armazenamento do Xadago
Os dados do estudo de estabilidade acelerado e de longa duração forneceram suporte ao prazo de validade para o produto, de 24 meses à temperatura ambiente (entre 15 e 30 ºC).
Características do medicamento
O produto é acondicionado em blister alumínio/plástico (PVC/PVDC) transparente.
Dizeres Legais do Xadago
O medicamento é de venda sob prescrição médica e de uso adulto acima de 18 anos.
A empresa Zambon Laboratórios Farmacêuticos Ltda solicitou registro do produto Xadago (mesilato de safinamida), comprimido revestido 50 e 100 mg, na vigência da RDC 60/2014.