Bula do XigDuo XR

Xigduo XR não é indicado para uso em pacientes com diabetes tipo 1. 

Xigduo XR não deve ser usado para o tratamento da cetoacidose diabética. 

Como Xigduo XR funciona? 

Xigduo XR é uma associação de dois medicamentos, a dapagliflozina e a metformina. A dapagliflozina é um medicamento que bloqueia o cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2), uma proteína responsável pela reabsorção de glicose (açúcar) no rim, fazendo com que essa glicose seja eliminada na urina. A metformina diminui a produção hepática de glicose, diminui a absorção intestinal de glicose e melhora a sensibilidade à insulina. A ação desses dois medicamentos age melhorando o controle do diabetes mellitus tipo 2. 

Foi observada redução da quantidade de açúcar no sangue em jejum após uma semana de tratamento com Xigduo XR.

Contraindicação do XigDuo XR

Você não deve utilizar Xigduo XR nas seguintes situações: 

• Doença renal ou disfunção renal; 
• Acidose metabólica aguda ou crônica; 
• Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes; 
• Disfunção hepática.

Como usar o XigDuo XR

Dose Recomendada 

A dose de Xigduo XR deve ser individualizada com base no regime atual de cada paciente, eficácia e tolerabilidade, desde que não exceda a dose máxima recomendada de 10 mg de dapagliflozina e de 2000 mg de cloridrato de metformina de liberação prolongada. 

Xigduo XR deve, de modo geral, ser administrado uma vez ao dia com a refeição da noite. 

Se a terapia com um comprimido contendo dapagliflozina e metformina em combinação for considerada apropriada, a dose recomendada de dapagliflozina é de 10 mg uma vez ao dia. A dose inicial recomendada da metformina de liberação prolongada é de 500 mg uma vez ao dia, que pode ser titulada para 2000 mg uma vez ao dia. A dose máxima de Xigduo XR é dapagliflozina 10 mg/cloridrato de metformina de liberação prolongada 2000 mg tomada como dois comprimidos de 5 mg/1000 mg uma vez ao dia. 

A dose inicial recomendada de Xigduo XR para pacientes que precisam de 10 mg de dapagliflozina e que não estão sendo tratados no momento com a metformina é de 10 mg dapagliflozina/500 mg de cloridrato de metformina de liberação prolongada, uma vez ao dia, com aumento gradual da dose para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais decorrentes da metformina. 

Nos pacientes tratados com metformina, a dose de Xigduo XR deve fornecer metformina na dose que já estava sendo tomada, ou na dose terapeuticamente apropriada mais próxima. Após a mudança da metformina de liberação imediata para a metformina de liberação prolongada, o controle glicêmico deve ser monitorado de perto e os ajustes na dose devem ser feitos de acordo. 

Para os pacientes que precisam de 5 mg de dapagliflozina, e que não estão sendo tratados atualmente com metformina, a dose recomendada é de 5 mg dapagliflozina/500 mg cloridrato de metformina de liberação prolongada, uma vez ao dia, com aumento gradual da dose para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais decorrentes da metformina. Estes pacientes devem utilizar os medicamentos individualmente. 

Os pacientes que precisam de 5 mg de dapagliflozina em combinação com cloridrato de metformina de liberação prolongada podem ser tratados com Xigduo XR 5 mg/1000 mg. Pacientes que precisam de 5 mg de dapagliflozina e que necessitam de uma dose de metformina superior a 1000 mg devem utilizar os medicamentos individualmente. 

Nenhum estudo foi realizado para examinar especificamente a segurança e a eficácia de Xigduo XR em pacientes previamente tratados com outros agentes hipoglicemiantes que mudaram para o Xigduo XR. 

Qualquer mudança na terapia do diabetes tipo 2 deve ser feita com cuidado e com acompanhamento médico, uma vez que podem ocorrer alterações no controle glicêmico. 

Os comprimidos de Xigduo XR devem ser engolidos inteiros, e nunca esmagados, cortados ou mastigados. 

Ocasionalmente, os ingredientes inativos de Xigduo XR serão eliminados nas fezes como uma massa mole, hidratada que pode se assemelhar ao comprimido original. 

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado. 

Não há estudos dos efeitos de Xigduo XR comprimidos revestidos administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia desta apresentação, a administração deve ser somente pela via oral. 

Populações Especiais 

Disfunção renal 

Não são necessários ajustes de dose. Xigduo XR não deve ser utilizado em pacientes com disfunção renal moderada a grave (depuração de creatinina [CrCl] lt; 60 mL/min).

Disfunção hepática 

Considerando que a diminuição da função hepática tem sido associada com alguns casos de acidose láctica em pacientes que tomam metformina, Xigduo XR deve, de modo geral, ser evitado em pacientes com evidência clínica ou laboratorial de disfunção hepática. 

Crianças e Adolescentes 

A segurança e eficácia de Xigduo XR em pacientes pediátricos e adolescentes não foram estabelecidas. 

Idosos 

Como a metformina é eliminada pelos rins, e pelo fato de pacientes idosos serem mais propensos a ter função renal diminuída, Xigduo XR deve ser usado com cautela com o aumento da idade.

Pacientes sob risco de depleção de volume 

Para pacientes sob risco de depleção de volume devido a condições coexistentes, uma dose inicial de 5 mg de dapagliflozina pode ser apropriada. 

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. 

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar XigDuo?

Se você deixar de tomar uma dose de Xigduo XR, tome-a assim que se lembrar. Se estiver quase na hora da dose seguinte, pule a dose que esqueceu. Apenas tome a dose seguinte no horário normal. Não tome duas doses ao mesmo tempo.

Converse com seu médico se tiver dúvidas sobre uma dose que esqueceu. 

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do XigDuo XR

Informe seu médico se: 

• Você apresentar diabetes tipo 1. Xigduo XR não é indicado para diabetes tipo 1;
• Você apresentar ou se já apresentou dispneia acidótica (falta de ar), dor abdominal e hipotermia (queda da temperatura corporal) ou qualquer outro sintoma que possa indicar acidose láctica (condição causada pelo acúmulo de ácido láctico no organismo);
• Você apresenta alteração do funcionamento do rim ou do fígado;
• Você apresenta depleção de volume (alteração fisiológica manifestada através de pressão baixa, desmaio, desidratação ou tontura ao levantar-se);
• Você apresentar infecções urinárias;
• Você apresentar problemas cardíacos;
• Você tem ou já teve câncer de bexiga.

O tratamento com Xigduo XR deve ser descontinuado no momento ou antes da realização de procedimentos com utilização de contraste intravascular com material iodado. O tratamento deve ser suspenso pelas 48 horas subsequentes e reinstituído apenas após avaliação da função renal como normal, uma vez que esses procedimentos podem levar à alteração aguda da função renal, o que tem sido associado à acidose láctica em pacientes em uso de metformina. 

O uso de Xigduo XR deve ser temporariamente suspenso quando da realização de qualquer procedimento cirúrgico que requeira ingestão restrita de alimentos e líquidos, e não deve ser reiniciado até que a ingestão oral do paciente tenha reiniciado e a função renal tenha sido avaliada como normal. 

É aconselhável o monitoramento anual dos parâmetros hematológicos em pacientes que fazem uso de Xigduo XR devido à possível diminuição dos níveis da vitamina B12 sérica. 

Uso concomitante com álcool

O álcool é conhecido por potencializar o efeito da metformina, portanto deve-se ter cautela ao ingerir bebidas alcoólicas. 

Cetoacidose 

Se você apresentar sinais e sintomas compatíveis com cetoacidose, como náuseas, vômito, dor abdominal, mal-estar e falta de ar, você deve consultar imediatamente seu médico para avaliação de suspeita de cetoacidose. Em caso de suspeita de cetoacidose, seu médico pode suspender temporariamente ou interromper o uso de Xigduo XR. 

Infecções do trato urinário 

O tratamento com Xigduo XR aumenta o risco de infecções no trato urinário. 

Uso na gravidez 

Não existem estudos adequados e bem controlados de Xigduo XR em mulheres grávidas. Quando a gravidez for detectada, Xigduo XR deve ser descontinuado. 

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. 

Uso durante amamentação 

Xigduo XR não deve ser usado por mulheres que estão amamentando. 

Interação com medicamentos 

Relate a seu médico os medicamentos que está tomando, incluindo medicamentos vendidos com ou sem prescrição médica, vitaminas e suplementos naturais. Conheça os medicamentos que você toma. Mantenha uma lista de seus medicamentos e mostre-a a seu médico e farmacêutico quando começar a tomar um novo medicamento.

Avise a seu médico se você estiver tomando outros medicamentos para seu diabetes, especialmente sulfonilureias, insulina e medicamentos catiônicos (por exemplo, amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina, triantereno, trimetoprima ou vancomicina). 

Outras interações 

Os efeitos do fumo, dieta, produtos a base de plantas, e uso de álcool sobre a farmacocinética da dapagliflozina não foram especificamente estudados. 

Não se espera que Xigduo XR afete a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas.

Não foram realizados estudos sobre os efeitos na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas. 

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento. 

Não use medicamentos sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Reações Adversas do XigDuo XR

As reações adversas relatadas em estudos clínicos são descritos na tabela abaixo.

As frequências são definidas como:

• Muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento);
• Comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento);
• Incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento);
• Rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento);
• Muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento);
• Não conhecida (não pode ser estimada com os dados disponíveis). 

Tabela 1. Reações adversas

^‡Infecção genital inclui os termos preferidos, listados em ordem relatada de frequência: infecção micótica (infecção por fungos) vulvovaginal, balanite (infecção da cabeça do pênis), infecção vaginal, infecção genital fúngica, infecção genital, candidíase vulvovaginal (um tipo de fungo), balanite por cândida, vulvovaginite, candidíase genital, vulvite, balanopostites (infecção na pele que recobre a cabeça do pênis), infecção genital em homens, infecção do trato genitourinário, abcesso peniano, infecção peniana, postites, abscesso vulvar e vaginite bacteriana. 
^§ Infecções do trato urinário incluem os termos preferidos, listados em ordem relatada de frequência: infecção do trato urinário, cistite (infecção da bexiga), infecção do trato urinário por Escherichia, infecção do trato genitourinário (infecção dos rins, uretra ou prostata), pielonefrite (infecção renal), trigonite (infecção da bexiga), uretrite (infecção da uretra) e prostatite (infecção da próstata). 
^¶ Poliúria inclui os termos preferidos, listados em ordem relatada de frequência: polaciúria (urinar pouca quantidade várias vezes), poliúria (urinar em excesso), débito urinário aumentado (volume urinário aumentado). 

Adicionalmente, estudos com dapagliflozina 10 mg apenas identificaram as seguintes reações adversas com frequência comum:

Infecção genital, infecção do trato urinário, dor nas costas (lombar), dislipidemia e disúria.

Experiência pós-comercialização 

A seguinte reação adversa tem sido identificada durante o período de pós-comercialização da dapagliflozina: 

Tabela 2. Reações adversas identificadas durante o período pós-comercialização da dapagliflozina 

^‡ Erupção cutânea inclui os termos preferidos, listados em ordem de frequência nos estudos clínicos: erupção cutânea (lesão de pele), erupção cutânea generalizada, erupção cutânea pruriginosa (lesão de pele que provoca coceira), erupção cutânea macular (lesão de pele em formato de mancha avermelhada), erupção cutânea maculo-papular (lesão de pele em formato de mancha avermelhada com pequenos pontos com tonalidade mais forte), erupção cutânea pustular (lesão de pele com pus), erupção cutânea vesicular (lesão de pele com bolhas), erupção cutânea eritematosa (lesão de pele avermelhada). 
*Uma vez que estas reações são reportadas voluntariamente por uma população de tamanho desconhecido, nem sempre é possível estimar suas frequências de forma fiel. Em estudos clínicos placebo e ativo-controlados (dapagliflozina N=5936; controles N=3403), a frequência de erupção cutânea foi similar para os grupos da dapagliflozina (1.4%) e do controle (1.4%), correspondendo a frequência “comum” e significando (? 1/100 ? 1/10). 

Atenção:

este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico ou cirurgião-dentista.

Composição do XigDuo XR

Xigduo XR 5 mg/1000 mg

Cada comprimido revestido de liberação prolongada contém:

Excipientes:

celulose microcristalina, lactose, crospovidona, dióxido de silício, estearato de magnésio, carmelose sódica, hipromelose, álcool polivinílico, dióxido de titânio, macrogol, talco e óxido férrico vermelho. 

Xigduo XR 10 mg/500 mg

Cada comprimido revestido de liberação prolongada contém:

Excipientes:

celulose microcristalina, lactose, crospovidona, dióxido de silício, estearato de magnésio, carmelose sódica, hipromelose, álcool polivinílico, dióxido de titânio, macrogol, talco e óxido férrico vermelho. 

Xigduo XR 10 mg/1000 mg

Cada comprimido revestido de liberação prolongada contém:

Excipientes:

celulose microcristalina, lactose, crospovidona, dióxido de silício, estearato de magnésio, carmelose sódica, hipromelose, álcool polivinílico, dióxido de titânio, macrogol, talco e óxido férrico amarelo.

Superdosagem do XigDuo XR

Se você tomar uma grande quantidade de Xigduo XR, entre em contato com seu médico ou o centro de controle de intoxicações local, ou vá imediatamente para um pronto socorro mais próximo. 

Em estudos com doses de dapagliflozina maiores que as recomendadas, não houve aumento nas taxas de eventos adversos incluindo desidratação (perda de líquidos) ou hipotensão (queda de pressão arterial).

Não ocorreram alterações clinicamente significativas relacionadas aos exames laboratoriais incluindo eletrólitos séricos (por exemplo, sódio e potássio no sangue) e indicadores do funcionamento dos rins. Na ocorrência de uma superdosagem, devem ser iniciados tratamentos apropriados de suporte, de acordo com o estado clínico do paciente. A remoção da dapagliflozina por hemodiálise não foi estudada. 

A superdose com o cloridrato de metformina tem ocorrido, incluindo a ingestão de quantidades maiores que 50 gramas. A hipoglicemia foi reportada em aproximadamente 10% dos casos, mas não foi estabelecida associação causal com o cloridrato de metformina. A acidose lática foi relatada em aproximadamente 32% dos casos de superdose com o cloridrato de metformina. O cloridrato de metformina é removido por diálise com uma depuração de até 170 mL/min sob boas condições hemodinâmicas. Dessa forma, a hemodiálise pode ser útil. 

No caso de superdose, deve-se iniciar um tratamento de suporte apropriado de acordo com os sinais e sintomas clínicos do paciente. 

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.

Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do XigDuo XR

Interação com Dapagliflozina e Metformina

A coadministração de doses múltiplas de dapagliflozina e metformina não alterou de modo significativo a farmacocinética da dapagliflozina ou da metformina em voluntários sadios.

Não foram realizados estudos formais de interação para Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) com outros medicamentos. As definições a seguir refletem as informações disponíveis sobre as substancias ativas individuais.

Interações Medicamentosas com dapagliflozina

O metabolismo da dapagliflozina é mediado principalmente pela conjugação de glicuronídeo dependente da UGT1A9. O principal metabólito dapagliflozina, 3-O-glicuronídeo, não é um inibidor do SGLT2.

Nos estudos in vitro, a dapagliflozina e a dapagliflozina 3-O-glicuronídeo não inibiram a CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4, nem induziram a CYP1A2, 2B6 ou 3A4. Desta forma, não é esperado que a dapagliflozina altere a depuração metabólica dos medicamentos coadministrados que são metabolizados por essas enzimas, e não é esperado que os medicamentos que inibem ou induzem essas enzimas alterem a depuração metabólica da dapagliflozina. A dapagliflozina é um substrato raco do transportador ativo da glicoproteína P (P-gp) e a dapagliflozina 3-O-glicuronídeo é um substrato do transportador ativo da OAT3. A dapagliflozina ou a dapagliflozina 3-O-glicuronídeo não inibiu de forma significativa os transportadores ativos da P-gp, OCT2, OAT1, ou OAT3. No geral, é pouco provável que a dapagliflozina afete a farmacocinética das medicações administradas simultaneamente que são substratos da P-gp, OCT2, OAT1, ou OAT3.

Efeito de outros Medicamentos sobre a dapagliflozina

Nos estudos realizados em voluntários sadios, a farmacocinética da dapagliflozina não foi alterada – pela pioglitazona (um substrato do CYP2C8 [principal] e CYP3A4 [secundário]), sitagliptina (um substrato da hOAT-3 e substrato da glicoproteína P), glimepirida, voglibose, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartana, ou sinvastatina. Após a coadministração da dapagliflozina com a rifampicina (um indutor de vários transportadores ativos e enzimas metabolizadoras de medicamentos) ou ácido mefenâmico (um inibidor da UGT1A9), foi observada uma diminuição de 22% e um aumento de 51%, respectivamente, na exposição sistêmica à dapagliflozina, mas sem efeito clinicamente significante na excreção urinária de glicose em 24 horas em qualquer dos casos.

Pioglitazona

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (50 mg) e pioglitazona (45 mg), um substrato do CYP2C8 (principal) e do CYP3A4 (secundário), não alterou a farmacocinética da dapagliflozina. Desta forma, interações significantes da dapagliflozina com outros substratos do CYP2C8 não seriam esperadas.

Sitagliptina

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e sitagliptina (100 mg), um substrato do hOAT-3, não alterou a farmacocinética da dapagliflozina. Desta forma, interações significativas da dapagliflozina com outros substratos hOAT-3 não seriam esperadas.

Glimepirida

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e glimepirida (4 mg), um substrato do CYP2C9, não alterou a farmacocinética da dapagliflozina. Desta forma, interações significantes da dapagliflozina com outros substratos do CYP2C9 não seriam esperadas.

Voglibose (inibidor da ?-glicosidase)

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (10 mg) e voglibose (0,2 mg três vezes ao dia) não alterou a farmacocinética da dapagliflozina.

Hidroclorotiazida

 A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (50 mg) e hidroclorotiazida (25 mg) não alterou a farmacocinética da dapagliflozina.

Bumetanida

A coadministração de doses múltiplas uma vez ao dia de dapagliflozina (10 mg) e doses múltiplas uma vez ao dia de bumetanida (1 mg) não alterou a farmacocinética da dapagliflozina. A coadministração da dapagliflozina e bumetanida não alterou significativamente o efeito farmacodinâmico da dapagliflozina aumentando a excreção urinária de glicose em voluntários sadios.

Valsartana

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e valsartana (320 mg) não alterou a farmacocinética da dapagliflozina.

Sinvastatina

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e sinvastatina (40 mg), um substrato do CYP3A4, não alterou a farmacocinética da dapagliflozina. Desta forma, interações significantes da dapagliflozina com outros substratos da CYP3A4 não seriam esperadas.

Rifampicina

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (10 mg) e rifampicina, um indutor de vários transportadores ativos e enzimas metabolizadoras de medicamentos, administrados até o estado de equilíbrio (600mg/dia) resultou em uma diminuição na C_máx e AUC da dapagliflozina de 7% e 22%, respectivamente. A quantidade média de glicose excretada na urina ao longo das 24 horas após a administração da dapagliflozina isoladamente (51 g) não foi afetada de forma marcante pela coadministração de rifampicina (45 g). Nenhum ajuste de dose da dapagliflozina é recomendado quando coadministrada com rifampicina.

Ácido Mefenâmico

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (10mg) e ácido mefenâmico, um inibidor da UGT1A9, administrada até o estado de equilíbrio (250 mg a cada 6 horas) resultou em um aumento na C_máx e AUC da dapagliflozina em 13% e 51%, respectivamente. A quantidade média de glicose excretada na urina ao longo das 24 horas após a administração de dapagliflozina isoladamente não foi acentuadamente afetada pela coadministração do ácido mefenâmico. Não são recomendados ajustes de dose da dapagliflozina quando coadministrada com o ácido mefenâmico.

Efeito da dapagliflozina sobre Outros Medicamentos

Nos estudos realizados em voluntários sadios, conforme descrito abaixo, a dapagliflozina não alterou a farmacocinética da pioglitazona, sitagliptina, glimepirida, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartana, sinvastatina, digoxina, ou varfarina.

Pioglitazona

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (50 mg) e pioglitazona (45 mg), um substrato do CYP2C8 (principal) e CYP3A4 (secundário), não alterou a farmacocinética da pioglitazona. Desta forma, a dapagliflozina não inibiu de forma significativa o metabolismo mediado pelo CYP2C8.

Sitagliptina

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e sitagliptina (100 mg), um substrato hOAT-3, não alterou a farmacocinética do fosfato de sitagliptina. Desta forma, a dapagliflozina não é um inibidor da via de transporte hOAT-3.

Glimepirida

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e glimepirida (4 mg), um substrato do CYP2C9, não alterou a farmacocinética da glimepirida. Desta forma, a dapagliflozina não é um inibidor do metabolismo mediado pelo CYP2C9.

Hidroclorotiazida

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (50 mg) e hidroclorotiazida (25 mg) não alterou a farmacocinética da hidroclorotiazida.

Bumetanida

A coadminitração de doses múltiplas uma vez ao dia da dapagliflozina (10 mg) e doses múltiplas uma vez ao dia de bumetanida (1 mg) aumentou os valores da C_máx e da AUC da bumetanida em 13%. A coadministração da dapagliflozina não alterou de modo significante as respostas farmacodinâmicas no estado de equilíbrio (excreção urinária de sódio, volume urinário) à bumetanida em voluntários sadios.

Valsartana

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e valsartana (320 mg) não alterou a farmacocinética de valsartana.

Sinvastatina

A coadministração de uma dose única de dapagliflozina (20 mg) e sinvastatina (40 mg), um substrato do CYP3A4, não afetou a C_máx da sinvastatina, mas aumentou a AUC em 20%, que não foi considerada clinicamente relevante. Desta forma, a dapagliflozina não inibe de forma significativa o metabolismo mediado pelo CYP3A4.

Digoxina

A coadministração de dapagliflozina (10 mg uma vez ao dia, após uma dose de ataque de 20 mg) e uma dose única de digoxina (0,25 mg), um substrato da glicoproteína P, não afetou a farmacocinética da digoxina. Desta forma, a dapagliflozina não inibiu ou induziu de forma significativa o transporte mediado pela P-gp.

Varfarina

A coadministração de dapagliflozina (10 mg uma vez ao dia após uma dose de ataque de 20 mg) e uma dose única de varfarina (25 mg) não afetou a farmacocinética da S-varfarina, um substrato do CYP2C19. Desta forma, a dapagliflozina não inibiu ou induziu de forma significante o metabolismo mediado pelo CYP2C19. A dapagliflozina também não afetou a farmacocinética da R- varfarina. Além disso, a dapagliflozina não afetou a atividade anticoagulante da varfarina medida pelo tempo de pró-trombina (Razão Normalizada Internacional [INR]).

Interações Medicamentosas com a metformina

Medicamentos catiônicos (por exemplo, amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina, triantereno, trimetoprima ou vancomicina) que são eliminados por secreção tubular teoricamente apresentam potencial para interação com a metformina ao competir por sistemas de transporte tubular renal comuns. Esta interação entre a metformina e a cimetidina oral tem sido observada em voluntários sadios normais nos estudos de interação medicamentosa metformina – cimetidina em dose única e dose múltipla, com um aumento de 60% no pico plasmático de metformina e concentrações no sangue total e um aumento de 40% na AUC da metformina no plasma e no sangue total.

Não houve alteração na meia vida de eliminação no estudo de dose única. A metformina não teve efeito sobre a farmacocinética da cimetidina. Embora essas alterações permaneçam teóricas (com exceção da cimetidina), o monitoramento cuidadoso do paciente e o ajuste de dose da metformina e/ou do medicamento interferente são recomendados nos pacientes que estão tomando medicamentos catiônicos que são excretados pelo sistema secretor do túbulo proximal do rim.

Glibenclamida

Em um estudo de interação de dose única em pacientes com diabetes tipo 2, a coadministração da metformina e glibenclamida não resultou em quaisquer alterações na farmacocinética ou farmacodinâmica da metformina. Foram observadas reduções na AUC e concentração máxima (C_máx) da glibenclamida, mas essas foram muito variáveis. A natureza de dose única deste estudo e a falta de correlação entre os níveis sanguíneos e os efeitos farmacodinâmicos fazem com que o significado clínico desta interação seja incerto.

Furosemida

Um estudo de interação de metformina-furosemida em dose única em voluntários sadios demonstrou que os parâmetros farmacocinéticos de ambos os compostos foram afetados pela coadministração. A furosemida aumentou a C_máx da metformina no plasma e sangue em 22% e a AUC no sangue em 15%, sem qualquer alteração significante na depuração renal da metformina. Quando administrado com metformina, a C_máx e a AUC da furosemida foram 31% e 12% menores, respectivamente, que quando administrados isoladamente, e a meia-vida terminal diminuiu em 32%, sem qualquer alteração significante na depuração renal da furosemida. Nenhuma informação está disponível sobre a interação da metformina e furosemida quando coadministradas cronicamente.

Nifedipino

Um estudo de dose única, da interação medicamentosa de metformina-nifedipino em voluntários sadios demonstrou que a coadministração de nifedipino aumentou a C_máx e a AUC no plasma da metformina em 20% e 9%, respectivamente, e aumentou a quantidade excretada na urina. A T_máx e a meia-vida não foram afetados. O nifedipino parece aumentar a absorção da metformina. A metformina teve efeitos mínimos sobre o nifedipino.

Uso com Outros Medicamentos

Certos medicamentos tendem a produzir hiperglicemia e podem levar à perda do controle glicêmico. Esses medicamentos incluem as tiazídas e outros diuréticos, corticosteroides, fenotiazinas, produtos da tireoide, estrógenos, contraceptivos orais, fenitoína, ácido nicotínico, simpatomiméticos, medicamentos bloqueadores do canal de cálcio, e isoniazida. Quando esses medicamentos são administrados a um paciente que recebe metformina, o paciente deve ser observado de perto para perda do controle da glicose no sangue. Quando esses medicamentos são retirados de um paciente em uso de metformina, o paciente deve ser observado cuidadosamente para hipoglicemia.

Em voluntários sadios, a farmacocinética da metformina e propranolol, e metformina e ibuprofeno não foi afetada quando coadministrado nos estudos de interação de dose única.

A metformina se liga de modo insignificante ás proteínas do plasma, e portanto, é pouco provável que tenha interação com medicamentos que se ligam fortemente ás proteínas como os salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, e probenecida, quando comparado com as sulfonilureias, que se ligam amplamente ás proteínas séricas.

Outras Interações

Os efeitos do fumo, dieta, produtos a base de plantas, e uso de álcool sobre a farmacocinética da dapagliflozina não foram especificamente estudados.

Interferência com teste do 1,5-anidroglucitol (1,5.AG)

O monitoramento do controle glicêmico com ensaio do 1,5-AG não é recomendado, pois as medições do 1,5-AG não são confiáveis para avaliação do controle glicêmico em pacientes que tomam inibidores do SGLT2. Recomenda-se usar métodos alternativos para monitorar o controle glicêmico.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Xigduotm^TM XR.

Interação Alimentícia do XigDuo XR

Ingestão de álcool

Cloridrato de Metformina

O álcool é conhecido por potencializar o efeito da metformina sobre o metabolismo do lactato. Desta forma, os pacientes devem ser advertidos contra a ingestão excessiva de álcool, aguda ou crônica, enquanto estiverem recebendo este medicamento.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Xigduotm^TM XR.

Ação da Substância XigDuo XR

Resultados de Eficácia

A coadministração de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) foi estudada para tratamento de pacientes virgens de medicação, não controlados com dieta e exercício.

A coadministração de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) foi estudada em pacientes com diabetes tipo 2 inadequadamente controlados com uso de metformina isoladamente ou em combinação com inibidor da DPP4 (com ou sem metformina) ou insulina (com ou sem outro antidiabético oral) e comparado com uma sulfonilureia em combinação com metformina em pacientes com controle glicêmico inadequado com uso de metformina isoladamente.

O tratamento com Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) em todas as doses produziu melhora clinicamente relevante e estatisticamente significativa na HbA_1c e glicemia de jejum, comparado ao controle, na 24º semana. Esses efeitos glicêmicos clinicamente relevantes foram mantidos nas extensões de longo prazo até 208 semanas. Reduções na HbA_1c foram vistas entre os subgrupos incluindo o sexo, idade, raça, duração da doença e IMC basal. Além disso, na semana 24, melhora clinicamente relevante e estatisticamente significativa nas variações médias em relação ao basal no peso corporal foram observadas nos tratamentos combinados de dapagliflozina e metformina comparados ao controle. As reduções no peso corporal foram mantidas nas extensões de longo prazo até 208 semanas. Em um estudo clínico especial, a diminuição no peso foi atribuída principalmente a uma redução na massa corporal gorda, conforme medido por DXA (absorciometria por dupla emissão de raios-X). Adicionalmente, o tratamento com a dapagliflozina, duas vezes ao dia, combinado à metformina se mostrou eficaz e seguro em pacientes com diabetes tipo 2.

Além disso, dapagliflozina 10 mg ou placebo foram estudadas em pacientes diabéticos tipo 2 com doença cardiovascular (aproximadamente 37% dos pacientes de 2 estudos receberam dapagliflozina 10 mg ou placebo mais metformina sozinha [com ou sem insulina]). Em dois estudos de dapagliflozina 10 mg em pacientes com diabetes tipo 2 e com doença cardiovascular, melhorias estatisticamente significativas na HbA1c e reduções significativas no peso corporal e pressão arterial sistólica quando sentados foram vistos na semana 24 nos pacientes tratados com 10 mg de dapagliflozina em comparação com os pacientes tratados com placebo, e foram mantidas até a semana 104.

Nestes estudos, a dapagliflozina e o cloridrato de metformina foram administrados separadamente. Entretanto, demonstrou-se bioequivalência entre Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) e os comprimidos de dapagliflozina e cloridrato de metformina de liberação prolongada coadministrados.

Nos estudos clínicos realizados com os medicamentos administrados separadamente (coadministração) foram utilizados tanto a metformina de liberação imediata quanto a metformina de liberação prolongada. Somente estudos de biodisponibilidade relativa entre Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) e a coadministração de comprimidos de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) de liberação prolongada foram realizados.

Coadministração de dapagliflozina com metformina em pacientes virgens de tratamento

Terapia de Combinação Inicial com metformina XR

Um total de 1241 pacientes virgens de tratamento com diabetes tipo 2 inadequadamente controlado (HbA_1c ? 7,5% e ? 12%) participaram de dois estudos com controle ativo de 24 semanas de duração para avaliar a eficácia e segurança da terapia inicial com 5 mg ou 10 mg de dapagliflozina em combinação com a formulação de metformina de liberação prolongada (XR).

Em um estudo, 638 pacientes foram randomizados para um dos três braços de tratamento após um período de introdução de 1 semana: dapagliflozina 10 mg combinado com metformina XR (até 2000 mg por dia), dapagliflozina 10 mg combinado com placebo, ou metformina XR (até 2000 mg por dia) combinado com placebo. A dose de metformina era aumentada semanalmente em incrementos de 500 mg, conforme tolerada, com uma dose mediana atingida de 2000 mg.

O tratamento da combinação de dapagliflozina 10 mg mais metformina proporcionou redução significativa na HbA1c e na glicemia de jejum (FPG), comparado com cada um dos tratamentos de monoterapia e redução significativa no peso corporal comparado à metformina isoladamente (Tabela 1, Figuras 1 e 2). A dapagliflozina 10 mg como monoterapia também proporcionou redução significativa na glicemia de jejum e peso corporal comparado com a metformina isolada e foi não inferior à monoterapia com metformina na redução da HbA_1c. A proporção de pacientes que necessitaram de medicação de resgate ou foram descontinuados por falta de controle glicêmico durante o período de tratamento duplo-cego de 24 semanas (ajustado para a HbA_1c basal) foi maior durante o tratamento com metformina combinado com placebo (13,5%) que durante dapagliflozina 10 mg combinado com placebo e dapagliflozina 10 mg combinado com metformina (7,8%, e 1,4%, respectivamente).

Tabela 1. Resultados na Semana 24 (LOCF* ) em um Estudo com Controle Ativo da Terapia de Combinação Inicial de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa)

XR

*LOCF: última observação avançada (antes do uso de medicação de resgate para os pacientes que necessitaram de resgate).
^† Todos os pacientes randomizados que tomaram pelo menos uma dose do medicamento do estudo durante o período duplo-cego de curta duração.
^‡ Média dos quadrados mínimos ajustada para o basal.
^§ Valor de p lt; 0,0001.
^¶ Não inferior versus metformina.
^# Valor de p lt;0,05.

Figura 1: Variação da Média Ajustada da HbA1c em Relação ao Basal ao Longo do Tempo (LOCFa ) em um Estudo com Controle Ativo de 24 Semanas da Terapia Combinada Inicial de Dapagliflozina com Metformina XR

Figura 2: Variação da Média Ajustada de Peso Corporal Total (Kg) em Relação ao Basal ao Longo do Tempo (LOCFa ) em um Estudo Com Controle Ativo de 24 Semanas da Terapia Combinada Inicial de Dapagliflozina com Metformina XR?

Pacientes randomizados que receberam pelo menos uma dose da medicação do estudo duplo–cego.

Valor médio baseado no modelo ANCOVA com o grupo de tratamento como valores covariantes efetivos e basais.

LOCF:

última observação avançada (antes do uso de medicação de resgate para os pacientes que necessitaram de resgate).

As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% para a variação da média ajustada em relação ao basal.

Outro estudo de 24 semanas que avaliou dapagliflozina 5 mg mais metformina XR mostrou melhorias clinicamente relevantes e estatisticamente significativas nos parâmetros glicêmicos versus dapagliflozina 5 mg em monoterapia e metformina XR em monoterapia.

Adição de dapagliflozina à metformina IR

Um total de 546 pacientes com diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA_1c ?7% e ?10%) participou de um estudo controlado com placebo de 24 semanas com um período de extensão cego controlado de 78 semanas para avaliar a dapagliflozina em combinação com metformina. Os pacientes em uso de metformina em uma dose de pelo menos 1500 mg por dia foram randomizados depois de completar o período de introdução de placebo simples-cego de 2 semanas. Após o período de introdução, os pacientes elegíveis foram randomizados para dapagliflozina 2,5 mg, 5 mg ou 10 mg, ou placebo em adição à sua dose atual de metformina.

Como tratamento de adição à metformina, dapagliflozina 10 mg proporcionou melhora significante na HbA1c, glicemia de jejum, e peso corporal comparado com o placebo na semana 24 (Tabela 2). Na Semana 102, a variação da média ajustada em relação ao basal na HbA1c (Figura 3), glicemia de jejum e peso corporal foi ?0,78%, ?24,5 mg/dL e ?2,81 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg combinado com metformina e 0,02%, ?10,4 mg/dL e ?0,67 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com placebo combinado com metformina com base na análise das medidas repetidas longitudinais excluindo os dados após o uso de medicação de resgate. A proporção de pacientes que necessitou de resgate ou foi descontinuada por falta de controle glicêmico durante o período de tratamento duplo-cego de 24 semanas (ajustado para a HbA1c basal) foi maior no grupo placebo combinado com metformina (15,0%) que no grupo dapagliflozina 10 mg combinado com metformina (4,4%). Próximo à semana 102 (ajustado para a HbA_1c basal), mais pacientes usando placebo combinado com metformina (60,1%) precisaram de terapia de resgate quando comparado aos pacientes usando dapagliflozina 10 mg combinado metformina (44,0%).

Tabela 2: Resultados de um estudo de 24 semanas (LOCF* ) controlado com placebo de dapagliflozina em adição combinada com metformina

* LOCF: última observação avançada (antes do uso de medicação de resgate para pacientes necessitaram de resgate).
^† Todos os pacientes randomizados que tomaram pelo menos uma dose do medicamento do estudo durante o período de tratamento duplo-cego de curto prazo.
^‡ Média dos quadrados mínimos ajustada para o valor basal.
^§ Valor de p lt;0,00001 vs placebo + metformina.
^¶ Valor de p lt;0,05 vs placebo + metformina.

Figura 3: Variação da Média Ajustada em relação ao Basal de HbA1c ao Longo do Tempo em um Estudo Controlado com Placebo de 102 Semanas de Dapagliflozina em Combinação com Metformina (Análise de Medidas Repetidas Longitudinais, Excluindo os Dados Após Terapia de Resgate)

As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% para a variação da média ajustada em relação ao basal.

Estudo de Adição à Metformina IR Controlado com Glipizida Ativa

Um total de 816 pacientes com diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA1c gt;6,5% e ?10%) foi randomizado em estudo de não inferioridade de 52 semanas, controlado com glipizida, de com um período de extensão de 156 semanas, para avaliar dapagliflozina como terapia de adição à metformina. Os pacientes em uso de metformina numa dose de pelo menos 1500 mg por dia foram andomizados após um período de introdução de placebo de 2 semanas para glipizida ou dapagliflozina (5 mg ou 2,5 mg, respectivamente) e foram titulados ao longo de 18 semana até o efeito glicêmico ótimo (glicemia de jejum lt;110 mg/dL, lt;6,1 mmol/L) ou para o maior nível de dose (até glipizida 20 mg e dapagliflozina 10 mg) conforme tolerado pelos pacientes. A partir desse momento, as doses foram mantidas constantes, exceto para diminuição da dose para prevenção de hipoglicemia. Terapia de resgate para ausência de controle glicêmico não foi disponibilizada neste estudo até a semana 104, mas foi introduzida, de acordo com a necessidade, entre as semanas 105 e 208.

Ao final do período de titulação, 87% dos pacientes tratados com dapagliflozina tinham sido titulados para a dose máxima do estudo (10 mg), versus 73% dos tratados com glipizida (20 mg). A dapagliflozina levou a uma redução média semelhante na HbA_1c em relação ao basal até a semana 52 (LOCF), comparado com glipizida, demonstrando assim não inferioridade (Tabela 3). O tratamento com dapagliflozina levou a uma redução média significativa no peso corporal em relação ao basal até a semana 52, comparado com o aumento médio no peso corporal no grupo glipizida.

Nas semanas 104 e 208, a variação da média da HbA_1c ajustada em relação ao basal foi de ?0,32% e -0,10%, respectivamente; e a alteração do peso corporal foi de ?3,70 kg e -3,95 Kg, respectivamente, para os pacientes tratados com dapagliflozina; e variação da média ajustada de HbA1c em relação ao basal foi de ?0,14% e -0,20%, respectivamente, e alteração do peso corporal foi de 1,36 kg e 1,12 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com glipizida, com base na análise de medidas repetidas longitudinais (Figuras 4 e 5). O percentual de pacientes que atingiu perda de peso de ?5% (ajustado) nas semanas 104 e 208 foi de 23,8% e 10,2%, respectivamente, para os pacientes tratados com dapagliflozina; e 2,8% e 1,8%, respectivamente, para os pacientes tratados com glipizida.

Nas semanas 52, 104 e 208, a proporção de pacientes que descontinuou ou foram resgatados por falta de controle glicêmico (ajustada para a HbA1c basal) foi maior com glipizida combinado com metformina (3,6%, 21,6% e 44,9%, respectivamente) do que com a dapagliflozina combinado com metformina (0,2%, 14,5% e 39,4% respectivamente). Em 52, 104 e 208 semanas, respectivamente, uma proporção significativamente menor de pacientes em uso de dapagliflozina (3,5%, 4,3% e 5,0%) apresentou pelo menos um evento de hipoglicemia quando comparado com a glipizida (40,8%, 47,0% e 50,0%).

Tabela 3: Resultados na Semana 52 (LOCF* ) em um Estudo com Controle Ativo Comparando a Dapagliflozina à Glipizida como Terapia de Adição à Metformina

^* LOCF: última observação avançada.
^† Pacientes randomizados e tratados com basal e pelo menos uma medida de eficácia pós-basal.
^‡ Média dos quadrados mínimos ajustada para o valor basal. § Não inferior a glipizida + metformina
^¶ Valor de p lt;0,0001.

Figura 4: Variação da Média Ajustada de HbA1c (%) em relação ao Basal ao Longo do Tempo na em um Estudo de 208 Semanas com Controle Ativo Comparando Dapagliflozina a Glipizida como Terapia de Adição à Metformina (Análise de Medidas Repetidas Longitudinais,)

As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% para a variação da média ajustadelação ao basal.

Figura 5: Variação da Média Ajustada do Peso Corporal em relação ao Basal ao Longo do Tempo em um Estudo de 208 Semanas com Controle Ativo Comparando Dapagliflozina a Glipizida como Adição à Metformina (Análise de Medidas Repetidas Longitudinais,)

As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% para a variação da média ajustada em relação ao basal.

Figura 5: Variação da Média Ajustada do Peso Corporal em relação ao Basal ao Longo do Tempo em um Estudo de 208 Semanas com Controle Ativo Comparando Dapagliflozina a Glipizida como Adição à Metformina (Análise de Medidas Repetidas Longitudinais,)

As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% para a variação da média ajustada em relação ao basal.

Adição à sitagliptina isolada ou em combinação com metformina IR

Um total de 452 pacientes com diabetes tipo 2 que eram virgens de medicação, ou que eram tratados inicialmente com metformina ou um inibidor da DPP4 isoladamente ou em combinação, e que tinha controle glicêmico inadequado (HbA_1c ?7,0% e ?10,0% na randomização), foi randomizado neste estudo de 24 semanas, controlado com placebo com um período de extensão de 24 semanas para avaliar a dapagliflozina em combinação com sitagliptina (um inibidor da DPP4) isoladamente ou em combinação com metformina.

Os pacientes elegíveis foram estratificados com base na presença ou ausência de metformina de base (?1500 mg/dia) e dentro de cada estrato foram randomizados para dapagliflozina 10 mg combinado com sitagliptina 100 mg, uma vez ao dia, ou placebo combinado sitagliptina 100 mg uma vez ao dia. Duzentos e vinte e seis (226) pacientes foram analisados no estrato sitagliptina com metformina, 113 pacientes receberam dapagliflozina 10 mg com sitagliptina e metformina, e 113 pacientes receberam placebo com sitagliptina e metformina. A titulação da dose de dapagliflozina, sitagliptina ou metformina não era permitida durante o estudo.

Em pacientes que receberam sitagliptina, metformina e dapagliflozina 10 mg houve redução significativa de HbA_1c, HbA_1c nos pacientes com HbA1c ?8% no basal, glicemia de jejum e peso corporal comparado com o grupo placebo na semana 24 (ver Tabela 4).

Na semana 48, a variação da média ajustada em relação ao basal na HbA_1c, HbA_1c em pacientes com HbA1c ?8% no basal (não ajustada), Glicemia de jejum, Glicemia pós prandial, e peso corporal foi de ?0,44%, ?1,05 %, ?23,7 mg/dL, ?47,2 mg/dL, e ?2,53 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg combinado com sitagliptina e metformina, e 0,15%, ?0,54 %, 6,3 mg/dL, ?18,6 mg/dL, e ?0,45 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com placebo combinado com sitagliptina e metformina com base na análise de medidas repetidas longitudinais, excluindo os dados após o resgate.

Tabela 4: Resultados de Estudo de 24 Semanas (LOCF*) Controlado com Placebo de Sapagliflozina em Adição Combinada à Sitagliptina (Estratos com metformina) 

^* LOCF: última observação avançada (antes do uso de medicação de resgate nos pacientes que necessitaram de resgate).
^† Pacientes randomizados e tratados com medida basal e pelo uma medida de eficácia pósbasal.
^‡ Média dos quadrados mínimos ajustada para o valor basal.
^§ valor de p lt;0,0001 versus placebo.
^¶ Nível de glicose pós-prandial de 2 horas como uma resposta a um teste oral de tolerância de à glicose com 75 gramas (TOTG).

Terapia de Ação Combinada com insulina 

Um total de 808 pacientes com diabetes tipo 2 que tinham controle glicêmico inadequado (HbA_1c ?7,5% e ?10,5%) foi randomizado neste estudo de 24 semanas, controlado com placebo com um período de extensão de 80 semanas para avaliar a dapagliflozina como terapia de adição à insulina. Pacientes em um regime estável de insulina, com uma dose média de pelo menos 30 UI de insulina injetável por dia, por um período de pelo menos 8 semanas anteriores, e no máximo com dois OADs incluindo metformina foram randomizados depois de completar um período de inclusão de 2 semanas para receber dapagliflozina 2,5 mg, 5 mg, ou 10 mg, ou placebo em adição à sua dose atual de insulina e outros OADs, se apropriado. Os pacientes foram estratificados de acordo com a presença ou ausência de OADs de base. A titulação da dose da insulina para maior ou menor era permitida apenas durante a fase de tratamento nos pacientes que não conseguiram atingir as metas glicêmicas específicas. As modificações na dose do medicamento do estudo cego ou OADs não eram permitidas durante a fase de tratamento do estudo, com exceção da diminuição dos OADs quando houvesse preocupação com hipoglicemia após a parada da terapia com insulina.

Neste estudo, 50% dos pacientes estavam em uso de 1 ou 2 OADs além da insulina; desses, 80% estavam em uso de metformina isolada e 14% estavam em uso de metformina mais outro OAD. Na semana 24, a dose de dapagliflozina de 10 mg proporcionou melhora significativa na HbA_1c, FPG, dose média de insulina e redução significativa no peso corporal quando comparado com o placebo em combinação com insulina, com ou sem até 2 OADs (ver tabela 5); o efeito da dapagliflozina na HbA_1c foi semelhante nos pacientes em uso isolado de insulina e nos pacientes em uso de insulina mais OADs. Na semana 48 e 104, a variação da média ajustada em relação ao basal na HbA_1c foi de –0,93% e -0,71%; no FPG foi de -21,5 mg/dL e -18,2 mg/dL; e no peso corporal foi de ?1,79 kg e – 1,97 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg mais insulina; e a variação da média ajustada em relação ao basal na HbA_1c foi de ?0,43% e 0,06%, no FPG foi de ?4,4 mg/dL e -11,2 mg/dL, e no peso corporal foi de ?0,18 kg e 0,91 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com placebo mais insulina (ver Figura 6).

Na semana 24, uma proporção significativamente maior de pacientes em uso de dapagliflozina 10 mg pôde reduzir a dose da insulina em pelo menos 10% comparado com o placebo. A proporção de pacientes que precisou aumentar a dose da insulina ou ser descontinuado devido à falta de controle glicêmico (ajustada para a HbA1c basal) foi maior no grupo placebo mais insulina (29,2%) que no grupo dapagliflozina 10 mg mais insulina (9,7%). Nas semanas 48 e 104, a dose da insulina permaneceu estável comparada com o basal nos pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg numa dose média de 76 UI/dia, mas continuou a aumentar (aumento médio de 10,5 UI/dia e 18,3 UI/dia, respectivamente, em relação ao basal) nos pacientes tratados com placebo. Nas semanas 48 e 104 (ajustada da HbA_1C basal), mais pacientes em uso de placebo (42,8% e 50,4%, respectivamente) precisou aumentar a dose de insulina para manter os níveis glicêmicos ou foram descontinuados devido à falta de controle glicêmico que nos pacientes em uso de dapagliflozina 10 mg (15,3% e 25,5%, respectivamente).

Em uma análise separada de pacientes em uso de insulina mais metformina IR isolada, melhoras semelhantes àquelas observadas na população total do estudo foram observadas nos pacientes tratados com dapagliflozina mais insulina com metformina na HbA1c, peso corporal, e dose média de insulina quando comparado com o placebo mais insulina com metformina na Semana 24 (Tabela 5). 

Tabela 5: Resultados do Estudo de 24 Semanas (LOCF*) Controlado com Placebo de dapagliflozina em Combinação com insulina com ou sem até 2 Terapias Antidiabéticas Orais 

^* LOCF: última observação avançada (antes do resgate para pacientes resgatados).
^† Pacientes randomizados e tratados com medida basal e pelo menos uma medida de eficácia pósbasal.
^‡ 50% dos pacientes estavam em uso de monoterapia com insulina no basal.
^§ Média dos quadrados mínimos ajustada para o valor basal.
^** Análise post-hoc.
^¶ Valor de p lt;0,0001 versus placebo.
^# Valor de p lt;0,05 versus placebo.

Figura 6: Variação da Média Ajustada em relação ao Basal ao Longo do Tempo na HbA1c (%) no Estudo de 104 Semanas controlado com Placebo de dapagliflozina em Combinação com insulina com ou sem até 2 Terapias Antidiabéticas Orais Excluindo os Dados Após Aumento da Dose da insulina (Titulação)

As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% para a variação da média ajustada em relação ao placebo.

Estudos de Apoio

Uso em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular

Em dois estudos de 24 semanas, controlados por placebo, com períodos de extensão de 80 semanas, um total de 1887 pacientes com diabetes do tipo 2 e doença cardiovascular (DCV) foram tratados com dapagliflozina 10 mg ou placebo.

Os pacientes com DCV estabelecida e controle glicêmico inadequado (HbA1c ? 7.0% e ?10.0%), apesar do tratamento pré-existente estável com antidiabéticos orais ou insulina (isoladamente ou em combinação) antes da entrada, foram elegíveis para estes estudos e foram estratificados de acordo com a idade ( 1 ano ou lt;1 ano antes do recrutamento). Dentre os 2 estudos, 942 pacientes foram tratados com dapagliflozina 10 mg e 945 com o placebo. Noventa e seis por cento (96%) dos pacientes tratados com 10 mg de dapagliflozina em ambos os estudos tinham hipertensão desde a entrada no estudo, a maioria por mais de 10 anos; os eventos cardiovasculares qualificados mais comuns foram doença cardíaca coronária (75%) e acidente vascular cerebral (22%). Cerca de 19% dos pacientes receberam diuréticos de alça no início do estudo e 15% tinham insuficiência cardíaca congestiva (2% tinha classe NYHA III). Aproximadamente 37% dos pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg também receberam metformina e um antidiabético oral adicional (sulfonilureias, tiazolidinedionas, inibidor de DPP4, ou outro antidiabético oral com ou sem insulina no início do estudo), 39% receberam insulina e pelo menos mais um antidiabético oral, e 18% receberam insulina apenas.

Na semana 24, para ambos os estudos, quando adicionado aos tratamentos antidiabéticos pré- existente, o tratamento com dapagliflozina 10 mg propiciou melhora significativa para os endpoints co-primários HbA1c e benefício clínico múltiplo em comparação com placebo. O benefício clínico múltiplo foi definido como a proporção de pacientes com uma queda absoluta da linha de base de 0,5% na HbA1c, queda relativa da linha de base de pelo menos 3% do peso corpóreo total, e uma queda absoluta de linha de base de pelo menos 3 mm Hg na pressão arterial sistólica quando sentado (Tabela 6). Reduções significativas no peso corpóreo total e pressão arterial sistólica quando sentado também foram observados em pacientes tratados com 10 mg de dapagliflozina em comparação com placebo.

Em uma análise separada dos pacientes tratados com metformina em monoterapia (com ou sem insulina) nestes dois estudos, melhorias semelhantes na HbA1c e redução percentual do peso foram observadas na população total do estudo para os pacientes tratados com 10 mg de dapagliflozina mais metformina em monoterapia em comparação com placebo mais metformina em monoterapia na semana 24. A redução média na pressão sanguínea sistólica foi observada para pacientes sentados, sendo consistente com o observado no estudo da população total de pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg mais metformina isoladamente, em comparação com placebo mais metformina isoladamente na semana 24 no Estudo 1, mas não no Estudo 2.

Na semana 52 e semana 104 para Estudo 1, a variação da média ajustada para a HbA1c, da pressão arterial sistólica quando sentado, e alteração percentual ajustada a partir da linha de base para peso corporal foram -0,44% e -0,41%, -3.40 mmHg e -2.64 mmHg, e -2,89% e -3,53%, respectivamente, para os pacientes tratados com 10 mg de dapagliflozina mais o tratamento habitual com base na análise das medidas repetidas longitudinais. Os valores correspondentes para os pacientes tratados com placebo mais tratamento usual foram 0,22% e 0,50%, 0,18 mmHg e 1,54 mmHg, e -0,29% e – 0,02%. Nas semanas 52 e 104, o percentual do benefício clínico múltiplo ainda foi maior no grupo da dapagliflozina 10 mg (6,6% e 3,8%) do que no grupo do placebo (0,7% e 0,5%).

Nas semanas 24, 52 e 104 para o Estudo 1, a proporção de pacientes que foram resgatados por falta de controle glicêmico (ajustado para HbA1c da linha de base) foi maior no grupo tratado com placebo mais tratamento habitual (24,0%, 51,8%, e 57,3%, respectivamente) do que no grupo dapagliflozina 10 mg mais tratamento habitual (7,8%, 24,6%, e 31,8%, respectivamente). 

Na semana 52 e na semana 104 para Estudo 2, a média ajustada da variação da linha de base da HbA1c, pressão arterial sistólica quando sentado, e a alteração percentual ajustada a partir da linha de base para peso corporal foram -0,47% e -0,37%, -3.56 mmHg e -1.96 e mmHg, e -3,20% e -3,51%, respectivamente, para os pacientes tratados com 10 mg de dapagliflozina mais o tratamento habitual, baseados na análise longitudinal de medidas repetidas.

Os valores correspondentes para os pacientes tratados com placebo mais tratamento usual foram 0,03% e -0,18%, -0.91 mmHg e -0.37 e mmHg, e – 1,12% e -0.65%. Na semana 52 e semana 104, o percentual de benefício clínico múltiplo ainda foi maior no grupo tratado com dapagliflozina 10 mg (10,6% e 4,2%) do que no grupo tratado com placebo (3,1% e 1,1%). Na semana 24, semana 52 e semana 104 para Estudo 2, a proporção de pacientes resgatados por falta de controle glicêmico (ajustado para HbA1c da linha de base) foi maior no grupo com placebo mais tratamento habitual (22,3%, 43,6%, e 50,5%, respectivamente) do que no grupo com dapagliflozina 10 mg mais tratamento habitual (7,6%, 18,7%, e 27,5%, respectivamente). 

Tabela 6. Resultados na semana 24 (LOCF *) em dois estudos controlados por placebo comparando dapagliflozina e placebo em doentes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular 

^* LOCF: última observação (antes do resgate de pacientes) levada adiante.
^† Pacientes randomizados e tratados com medidas basais e pelo menos 1 medida pós-basal de eficácia.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o basal.
^§ Valor de p lt; 0,0001.
^¶ Valor de p lt; 0,05.

Na semana 24, os pacientes tratados com dapagliflozina 10 mg nas faixas etárias pré-definidas (lt;65 e ?65 anos de idade) também apresentaram melhoras significativas nos parâmetros coprimários de HbA_1c e benefício clínico múltiplo em comparação com placebo em ambos os estudos. Uma redução significativa no peso corporal total também foi vista em ambos os grupos de idade, bem como redução significativa da pressão arterial sistólica quando sentados em pacientes lt;65 anos tratados com 10 mg de dapagliflozina em comparação com placebo na semana 24. Estes efeitos foram mantidos na semana 52 e semana 104.

Dapagliflozina por absortometria ao Raio-X de Dupla Energia em Pacientes Diabéticos 

Devido ao mecanismo de ação da dapagliflozina, foi realizado um estudo para avaliar a composição corporal e a densidade mineral óssea em 182 pacientes com diabetes tipo 2. O tratamento com dapagliflozina 10 mg adicionada à metformina IR em 182 pacientes com diabetes tipo 2 ao longo de um período de 24 semanas proporcionou melhora significativa em comparação ao placebo mais metformina, respectivamente, no peso corporal (variação média em relação ao basal: ?2,96 kg vs ?0,88 kg); circunferência da cintura (variação média em relação ao basal: ?2,51 cm vs ?0,99 cm), e massa gorda medida por DXA (variação média em relação ao basal ?2,22 kg vs ?0,74 kg) ao invés da massa magra ou perda de volume. O tratamento com dapagliflozina mais metformina demonstrou uma redução numérica no tecido adiposo visceral quando comparado com tratamento do placebo mais metformina (variação média em relação ao basal: ?322,6 cm³ vs ?8,7 cm³) em um sub-estudo com MRI. Dados da semana 24 foram analisados utilizado a última observação avançada (LOCF) incluindo dados após o resgate. 

Na semana 24, 2 pacientes (2,2%) do grupo placebo em combinação com metformina e nenhum paciente do grupo dapagliflozina 10 mg em combinação com metformina foram resgados por ausência de controle glicêmico.

Na semana 50 e semana 102, melhorias foram sustentados no grupo de dapagliflozina 10 mg adicionado a metformina em comparação com o grupo placebo em combinação àmetformina para o peso corporal (variação média ajustada do basal na semana 50: -4,39 kg vs. -2.03 kg; média ajustada da variação do basal na semana 102: -4,54 kg vs. -2,12 kg), a circunferência da cintura (ajustado com variação do basal na semana 50: -5,0 vs. -3,0 cm; variação média ajustada a partir de do basal na semana 102: -5,0 cm vs. -2,9 cm) e massa corporal de gordura medida pelo DXA na semana 102 (média da variação do basal: -2,80 kg vs. -1,46 kg) com base na análise longitudinal repetida de medidas, incluindo dados depois do resgate. Num sub-estudo de ressonância magnética nas semanas 50 e 102, o tratamento com dapagliflozina mais metformina demonstrou uma diminuição numérica no tecido adiposo visceral, comparado com o tratamento com placebo mais metformina (média ajustada da variação do basal na semana 50: 120,0 cm³ vs. 61,5 cm³; variação média ajustada do basal na semana 102: -214,9 cm³ vs. -22,3 cm³).

A proporção de pacientes na semana 50 (não ajustado para HbA1c basal) e na semana 102 (ajustado para HbA1c basal), que foram resgatados ou com tiveram o tratamento interrompido por falta de controle glicêmico foi maior no grupo de placebo mais metformina (6,6% e 33,2%, respectivamente) do que no grupo da dapagliflozina 10 mg mais metformina (2,2% e 13,5%, respectivamente). 

Em uma extensão desse estudo até a Semana 50, não houve mudança na densidade mineral óssea (DMO) para a coluna lombar, colo do fêmur ou quadril observado em qualquer dos grupos de tratamento (variação média em relação ao basal para todas as regiões anatômicas lt;0,5%). Também não houve alteração na DMO em nenhum grupo de tratamento até a semana 102 (redução média da linha de base para todas as regiões anatômicas lt;1,0%). Não houve alterações clinicamente significativas nos marcadores da reabsorção óssea ou a formação de osso. 

Estudo da metformina no UKPDS

O estudo prospectivo randomizado (UKPDS) estabeleceu o benefício de longo prazo do controle intensivo da glicemia na diabetes tipo 2.

A análise dos resultados para os pacientes em sobrepeso tratados com metformina após falha da dieta sozinha demonstrou: 

• Uma redução significativa do risco absoluto de qualquer complicação relacionada a diabetes no grupo metformina (29,8 eventos/1000 pacientes-ano) versus dieta isolada (43,3 eventos/1000 paciente-anos), p=0,0023, e versus os grupos combinados de sulfonilureia e monoterapia com insulina (40,1 eventos/1000 paciente-anos), p=0,0034; 
• Uma redução significativa no risco absoluto de qualquer mortalidade relacionada a diabetes: metformina 7,5 eventos/1000 paciente-anos, dieta isolada 12,7 eventos/1000 paciente-anos, p=0,017;
• Uma redução significativa do risco absoluto da mortalidade global: metformina 13,5 eventos/1000 paciente-anos versus dieta isolada 20,6 eventos/1000 paciente-anos, (p=0,011), e versus os grupos combinados de sulfonilureia e monoterapia com insulina 18,9 eventos/1000 paciente-anos (p=0,021);
• Uma redução significativa no risco absoluto de infarto do miocárdio: metformina 11 eventos/1000 paciente-anos, dieta isolada 18 eventos/1000 paciente-anos, (p=0,01). 

Referências Bibliográficas

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. September 1998; 352 (9131): pp. 854-865.
Jabbour SA, Hardy E, Sugg J, Parikh S; for the Study 10 Group. Dapagliflozin Is Effective as Add-on Therapy to Sitagliptin With or Without Metformin: A 24-Week, Multicenter, Randomized, DoubleBlind, Placebo-Controlled Study. Diabetes Care. 2014;37(3):740-750.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Xigduotm^TM XR.

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas 

Descrição

Os comprimidos de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) contêm dois medicamentos anti-hiperglicemiantes utilizados no tratamento da diabetes tipo 2: dapagliflozina e cloridrato de metformina.

Dapagliflozina 

A dapagliflozina propanodiol é um inibidor potente, altamente seletivo e ativo por via oral, do cotransportador renal de sódio-glicose 2 humano (SGLT2), o principal transportador responsável pela reabsorção renal de glicose. 

Cloridrato de Metformina 

O cloridrato de metformina é uma biguanida com efeitos hipoglicemiantes.

Mecanismo de Ação 

Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) combina dois agentes anti-hiperglicemiantes com mecanismos de ação complementares para melhorar tanto a glicemia de jejum (FPG) quanto a glicemia pós-prandial (PPG) em pacientes com diabetes tipo 2: dapagliflozina, um inibidor do SGLT2, e cloridrato de metformina, um membro da classe das biguanidas. 

Dapagliflozina 

A dapagliflozina é um inibidor altamente potente, seletivo e reversível do cotransportador de sódio glicose 2 (SGLT2) que melhora o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2 ao reduzir a reabsorção da glicose renal levando à excreção urinária do excesso de glicose (glicurese). A dapagliflozina é disponível para uso oral e requer administração uma vez ao dia. 

O SGLT2 se expressa seletivamente no rim sem expressão detectada em mais de 70 outros tecidos incluindo o fígado, músculo esquelético, tecido adiposo, mama, bexiga e cérebro. SGLT2 é o transportador predominante responsável pela reabsorção da glicose a partir do filtrado glomerular de volta à circulação. Apesar da presença da hiperglicemia na diabetes melito tipo 2, a reabsorção da glicose filtrada continua. A dapagliflozina reduz o transporte tuvular máximo de glicose para 55% e reduz a reabsorção renal de glicose tanto da glicose da urina quanto dos níveis de glicose plasmático. A dapagliflozina melhora tanto os níveis da glicemia de jejum quanto da glicemia pós-prandial através da redução da reabsorção renal de glicose levando à excreção urinária do excesso de glicose. Esta excreção da glicose (efeito glicurético) é observada após a primeira dose, é contínua ao longo do intervalo de administração de 24 horas, e se mantém durante o tratamento. A quantidade de glicose removida pelo rim através deste mecanismo é dependente da concentração de glicose no sangue e da taxa de filtração glomerular (TFG). Portanto, em voluntários sadios com glicose normal, dapagliflozina tem uma baixa propensão a causar hipoglicemia. A dapagliflozina não prejudica a produção endógena normal de glicose em resposta à hipoglicemia. A dapagliflozina age independentemente da secreção da insulina e da ação da insulina. Ao longo do tempo, a melhora na função da célula beta (HOMA-2) foi observada nos estudos clínicos com dapagliflozina. 

A excreção urinária de glicose (glicurese) induzida pela dapagliflozina está associada com perda calórica e redução no peso. A maior parte da redução no peso foi perda de gordura corporal, incluindo a gordura visceral em detrimento da perda de tecido magro ou volume, como demonstrado por absortometria de raio-x de dupla energia (DXA) e imagem por ressonância magnética. A inibição do cotransporte de glicose e sódio pela dapagliflozina também está associado à diurese leve e natriurese temporária.

A dapagliflozina não inibe outros transportadores de glicose importantes para o transporte de glicose nos tecidos periféricos e é mais de 1400 vezes mais seletivo para o SGLT2 versus SGLT1, o principal transportador no intestino, responsável pela absorção da glicose.

Cloridrato de metformina 

A metformina é um agente anti-hiperglicemiante que melhora a tolerância á glicose em pacientes com diabetes tipo 2, reduzindo tanto a glicose basal quanto a pós-prandial. A metformina diminui a produção hepática de glicose, diminui a absorção intestinal de glicose e melhora a sensibilidade à insulina através do aumento da captação e utilização periférica de glicose. Diferente das sulfonilureias, a metformina não produz hipoglicemia em sujeitos com diabetes tipo 2 ou normais (exceto em circunstâncias especiais, e não causa hiperinsulinemia. Com a terapia com metformina, a secreção de insulina se mantém inalterada, enquanto os níveis de insulina em jejum e a resposta à insulina no plasma ao longo do dia pode realmente diminuir.

Farmacodinâmica 

Geral 

Dapagliflozina 

Em voluntários sadios e em pacientes com diabetes melittus tipo 2 foi observado aumento na quantidade da glicose excretada na urina após a administração de dapagliflozina (Figura 7). Aproximadamente 70 g de glicose foi excretada na urina por dia (correspondendo a 280 kcal/dia) em uma dose de dapagliflozina de 10 mg/dia em pacientes com diabetes melittus tipo 2 durante 12 semanas. Esta taxa de eliminação de glicose se aproximou da excreção máxima de glicose observada com a dose de 20 mg/dia de dapagliflozina. Evidência de excreção de glicose sustentada foi observada nos pacientes com diabetes melittus tipo 2 que receberam dapagliflozina 10 mg/dia até por 2 anos. 

Esta excreção urinária de glicose com a dapagliflozina também resulta em diurese osmótica e aumentos no volume urinário. Os aumentos no volume de urina nos pacientes com diabetes melito tipo 2 tratados com dapagliflozina 10 mg foram sustentados em 12 semanas e a quantidade foi de aproximadamente 375 mL/dia. O aumento no volume urinário foi associado a um aumento pequeno e transitório na excreção urinária de sódio que não foi associada a alterações nas concentrações séricas de sódio. 

A excreção urinária de ácido úrico também aumentou temporariamente (por 3-7 dias) e foi acompanhada por uma redução na concentração sérica do ácido úrico. Em 24 semanas, as reduções nas concentrações do ácido úrico sérico variaram de 0,33 mg/dL a 0,87 mg/dL. 

Figura 7: Gráfico de Dispersão e Linha de Ajuste da Variação em Relação ao Basal na Quantidade de Glicose na Urina em 24 horas vs a Dose de dapagliflozina em Voluntários Sadios e Pacientes com T2DM (Dispersão Semi-Log) 

Eletrofisiologia Cardíaca

A dapagliflozina não foi associada ao prolongamento clinicamente significante do intervalo QTc em doses diárias de até 150 mg (15 vezes a dose recomendada) em um estudo de voluntários sadios. 

Além disso, nenhum efeito clinicamente significativo sobre o intervalo QTc foi observado após dose únicas de até 500 mg (50 vezes a dose recomendada) de dapagliflozina em voluntários sadios. 

Propriedades Farmacocinéticas 

Os comprimidos de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) são considerados bioequivalentes à coadministração das doses correspondentes de dapagliflozina e cloridrato de metformina XR administradas em conjunto como comprimidos individuais. 

Interação com o alimento

A administração de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) em voluntários sadios após uma refeição padrão comparado com o estado de jejum resultou no mesmo grau de exposição tanto para dapagliflozina quanto para metformina XR. Comparado ao estado de jejum, a refeição padrão resultou em uma redução de 35% e um atraso de 1 a 2 horas no pico das concentrações plasmáticas da dapagliflozina. Este efeito da alimentação não é considerado clinicamente significativo. 

Absorção 

Dapagliflozina 

A dapagliflozina é rapidamente e bem absorvida após a administração oral e pode ser administrada com ou sem alimentos. As concentrações plasmáticas máximas (C_máx) da dapagliflozina foram normalmente atingidas no prazo de 2 horas após a administração em jejum. Os valores de C_máx e AUC aumentaram proporcionalmente com o incremento na dose da dapagliflozina. A biodisponibilidade oral absoluta de dapagliflozina após a administração de uma dose de 10 mg é de 78%. 

Cloridrato de Metformina XR

Após uma dose oral única de metformina de liberação prolongada, C_máx foi atingida com um valor mediano de 7 horas e uma faixa de 4 a 8 horas. No estado de equilíbrio, AUC e C_máx são menos que proporcionais à dose para metformina de liberação prolongada dentro da faixa de 500 a 2000 mg administrada uma vez ao dia. Os níveis do pico plasmático são aproximadamente 0,6; 1,1; 1,4 e 1,8 µg/mL para as doses de 500, 1000, 1500, e 2000 mg uma vez ao dia, respectivamente.

Distribuição 

Dapagliflozina 

Aproximadamente 91% da dapagliflozina é ligada à proteína. A ligação à proteína não foi alterada em diversos estados de doença (por exemplo, disfunção renal ou hepática). 

Cloridrato de Metformina

Estudos de distribuição com a metformina de liberação prolongada não foram realizados; no entanto, o volume de distribuição aparente (V/F) da metformina após doses orais únicas de 850 mg da metformina de liberação imediata foi em média de 654 ± 358 L. A metformina se liga de forma insignificante às proteínas do plasma, diferente das sulfonilureias, que se ligam às proteínas em mais de 90%. As divisões da metformina nos eritrócitos ocorrem mais provavelmente em função do tempo. 

Metabolismo 

Dapagliflozina 

A dapagliflozina é um glicosídeo ligado ao C, significando que o componente aglicona está ligado à glicose por uma ponte carbono-carbono, conferindo assim estabilidade contra as enzimas glicosidases. A média da meia-vida terminal no plasma (t1/2) para dapagliflozina foi de 12,9 horas após uma dose oral única de dapagliflozina 10 mg a voluntários sadios. A dapagliflozina é amplamente metabolizada principalmente para gerar a dapagliflozina 3-O-glicuronídeo, que é um metabólito inativo. A dapagliflozina 3-O-glicuronídeo foi responsável por 61% de uma dose de 50 mg de [14C]- dapagliflozina e foi o componente relacionado ao medicamento predominante no plasma humano, representando 42% (com base na AUC[0-12 h]) da radioatividade plasmática total, semelhante a contribuição de 39% pelo composto original. Com base na AUC, nenhum outro metabólito foi responsável por gt;5% da radioatividade total no plasma. A dapagliflozina 3-O-glicuronídeo ou outros metabólitos não contribuem para os efeitos de redução da glicose. A formação da dapagliflozina 3-O- glicuronídeo é mediada pela UGT1A9, uma enzima presente no fígado e rins, e o metabolismo mediado pela CYP foi uma via secundária de depuração em humanos.

Cloridrato de Metformina

Estudos de dose única intravenosa em voluntários normais demonstram que a metformina é excretada inalterada na urina e não sofre metabolismo hepático (nenhum metabólito foi identificado em humanos) ou excreção biliar.

Estudos do metabolismo com os comprimidos de liberação prolongada da metformina não foram realizados. 

Eliminação 

Dapagliflozina 

A dapagliflozina e os metabólitos relacionados são eliminados principalmente através da excreção urinária, dos quais menos de 2% é dapagliflozina inalterada. Após a administração da dose de 50 mg de [14C]-dapagliflozina, 96% foi recuperado, 75% na urina e 21% nas fezes. Nas fezes, aproximadamente 15% da dose foi excretada como princípio ativo original.

Cloridrato de Metformina 

A depuração renal é aproximadamente 3,5 vezes maior que a depuração da creatinina, indicando que a secreção tubular é a principal via de eliminação da metformina. Após administração oral, aproximadamente 90% do fármaco absorvido é eliminado através da via renal nas primeiras 24 horas, com uma meia-vida de eliminação do plasma de aproximadamente 6,2 horas. No sangue, a meia-vida de eliminação é de aproximadamente 17,6 horas, sugerindo que a massa de eritrócito pode ser um compartimento de distribuição. 

Populações Específicas 

Insuficiência renal 

Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa) não deve ser usado em pacientes com disfunção renal moderada ou grave (CrCl lt;60 mL/min).

Dapagliflozina 

Para as recomendações de administração em pacientes com disfunção renal moderada ou grave, consulte a seção ‘Como usar’. No estado de equilíbrio (dapagliflozina na dose de 20 mg uma vez ao dia durante 7 dias), os pacientes com diabetes tipo 2 e disfunção renal leve, moderada ou grave (conforme determinado pela depuração de iohexol) apresentaram exposições sistêmicas médias da dapagliflozina que foram 32%, 60% e 87% maiores, respectivamente, que aquelas de pacientes com diabetes tipo 2 e função renal normal. Na dose de 20 mg de dapagliflozina uma vez ao dia, exposição sistêmica mais elevada a dapagliflozina em pacientes com diabetes melittus tipo 2 e disfunção renal não resultaram em maior depuração renal de glicose correspondente ou maior excreção de glicose nas 24 horas. A depuração renal de glicose e a excreção de glicose nas 24 horas foram menores nos pacientes com disfunção renal moderada ou grave quando comparado aos pacientes com função renal normal e disfunção renal leve. A excreção urinária de glicose nas 24 horas, no estado de equilíbrio, foi altamente dependente da função renal e 85, 52, 18, e 11 g de glicose/dia foi excretada pelos pacientes com diabetes melittus tipo 2 e função renal normal, ou disfunção renal leve, moderada ou grave, respectivamente. Não houve diferenças na ligação da dapagliflozina às proteínas entre os grupos de disfunção renal ou em comparação aos voluntários sadios. O impacto da hemodiálise sobre a exposição à dapagliflozina não é conhecido.

Cloridrato de Metformina 

Nos pacientes com função renal diminuída (tendo como base a depuração de creatinina medido), a meia-vida da metformina no plasma e sangue é prolongada e a depuração renal é diminuída em proporção à diminuição na depuração de creatinina. 

Insuficiência Hepática 

Dapagliflozina 

Para as recomendações de dose em pacientes com disfunção hepática moderada ou grave, consulte a seção ‘Como usar.’ Foi realizado um estudo de farmacologia clínica com dose única (10 mg) de dapagliflozina em pacientes com disfunção hepática leve, moderada ou grave (classe A, B e C de Child-Pugh, respectivamente) e controles sadios pareados para comparar as características farmacocinéticas da dapagliflozina entre essas populações. Não houve diferenças na ligação proteica da dapagliflozina entre os grupos com disfunção hepática ou em comparação aos voluntários sadios. Nos pacientes com disfunção hepática leve ou moderada, a média da C_máx e AUC da dapagliflozin foi até 12% e 36% maior, respectivamente, comparado aos voluntários controle sadios correspondentes. Essas diferenças não foram consideradas clinicamente significativas e nenhum ajuste de dose a partir da dose habitual proposta de 10 mg uma vez ao dia, para dapagliflozina foi proposto para essas populações. Nos pacientes com disfunção hepática grave (Child-Pugh classe C), a média da C_máx e AUC da dapagliflozina foram até 40% e 67% maiores que a dos controles sadios correspondentes, respectivamente. Não é necessário ajuste de dose para os pacientes com disfunção hepática grave. No entanto, o risco-benefício para o uso da dapagliflozina em pacientes com disfunção hepática grave deve ser avaliado individualmente, pois a segurança e eficácia da dapagliflozina não foram especificamente estudadas nesta população. 

Cloridrato de Metformina

Nenhum estudo de farmacocinética da metformina foi realizado em pacientes com disfunção hepática. 

Idosos 

Dapagliflozina 

Não são recomendados ajustes de dose de dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia com base na idade. O efeito da idade (jovem: ?18 a lt;40 anos [n=105] e idosos: ?65 anos [n=224]) foi avaliado como uma covariável em um modelo de farmacocinética na população e comparado a pacientes com ?40 a lt;65 anos usando dados de voluntários sadios e nos estudos com pacientes). A exposição sistêmica média à dapagliflozina (AUC) em pacientes jovens foi estimada como sendo 10,4% menor que no grupo de referência (IC de 90%: 87,9, 92,2%) e 25% maior em pacientes idosos comparado ao grupo de referência (IC de 90%: 123, 129%). Essas diferenças na exposição sistêmica foram consideradas como não clinicamente significativas.

Cloridrato de Metformina

Dados limitados de estudos controlados da farmacocinética de metformina em voluntários idosos sadios sugerem que a depuração plasmática total da metformina é diminuída, a meia-vida é prolongada, e a C_máx é aumentada, comparado a voluntários jovens sadios. A partir destes dados, parece que a alteração na farmacocinética da metformina com o envelhecimento ocorre principalmente por uma alteração na função renal. 

Pediatria e adolescência 

Dapagliflozina 

A farmacocinética na população pediátrica e adolescente não foi estudada. 

Cloridrato de Metformina

Após administração de uma dose oral única de metformina em comprimido de 500 mg com a refeição, a média geométrica da C_máx e AUC da metformina diferiu menos que 5% entre pacientes pediátricos com diabetes tipo 2 (12-16 anos de idade) e adultos sadios pareados por gênero e peso (20-45 anos de idade), todos com função renal normal. 

Gênero 

Dapagliflozina 

Não são recomendados ajustes na dose de dapagliflozina10 mg uma vez ao dia, com base no gênero. O gênero foi avaliado como uma covariável em um modelo de farmacocinética na população usando dados de voluntários sadios e estudos em pacientes. A média da AUCss de dapagliflozina em mulheres (n=619) foi estimada como sendo 22% maior que em homens (n=634), (IC 90%: 117,124).

Cloridrato de Metformina

Os parâmetros farmacocinéticos da metformina não diferiram significativamente entre voluntários normais e pacientes com diabetes tipo 2 quando analisados de acordo com o gênero (homens=19, mulheres=16). Da mesma forma, nos estudos clínicos controlados em pacientes com diabetes tipo 2, o efeito anti-hiperglicêmico da metformina foi comparável nos homens e mulheres.

Raça 

Dapagliflozina 

Não são recomendados ajustes na dose de dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia com base na raça. A raça (branca, negra ou asiática) foi avaliada como uma covariável em um modelo de farmacocinética na população usando dados de voluntários sadios e estudos em pacientes. As diferenças nas exposições sistêmicas entre essas raças foram pequenas. Comparado aos brancos (n=1.147), os pacientes asiáticos (n=47) não apresentaram diferenças nas exposições sistêmicas médias estimadas à dapagliflozina (IC de 90% faixa 3,7% menor, 1% maior). Comparado aos brancos, os pacientes negros (n=43) apresentaram exposições sistêmicas médias estimadas 4,9% menores à dapagliflozina [IC 90%, faixa 7,7% menor; 3,7% maior).

Cloridrato de Metformina

Nenhum estudo dos parâmetros farmacocinéticos da metformina de acordo com a raça foi realizado. Nos estudos clínicos controlados de metformina em pacientes com diabetes tipo 2, o efeito anti- hiperglicêmico foi comparável em brancos (n=249), negros (n=51), e hispânicos (n=24). 

Peso Corporal 

Não são recomendados ajustes na dose proposta de dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia com base no peso.

Em uma análise da farmacocinética na população usando dados de voluntários sadios e estudos em pacientes, as exposições sistêmicas em pacientes com peso corporal elevado (?120 kg, n=91) foram estimadas como sendo 78,3% (IC 90%: 78,2; 83,2%) daquelas de sujeitos de referência com peso corporal entre 75 e 100 kg. Esta diferença é considerada pequena, portanto, nenhum ajuste de dose a partir da dose proposta de 10 mg de dapagliflozina, uma vez ao dia, em pacientes com diabetes melittus tipo 2 com peso corporal elevado (?120 kg) é recomendado.

Indivíduos com peso corporal baixo (lt;50 kg) não foram bem representados nos estudos de voluntários sadios e pacientes usados na análise da farmacocinética na população. Desta forma, as exposições sistêmicas à dapagliflozina foram simuladas com um grande número de pacientes. As exposições sistêmicas médias simuladas de dapagliflozina em pacientes com baixo peso corporal foram estimadas como sendo 29% maior que nos indivíduos com peso corporal de referência. Esta diferença é considerada como sendo pequena, e com base nesses achados, nenhum ajuste na dose a partir da dose proposta de 10 mg de dapagliflozina, uma vez ao dia, em pacientes com diabetes melittus tipo 2 com baixo peso corporal (lt;50 kg) é recomendado. 

Dados de segurança pré-clínica 

Carcinogênese, Mutagênese e Comprometimento da Fertilidade 

Dapagliflozina 

A dapagliflozina não induziu tumores em camundongos ou ratos em qualquer das doses avaliadas nos estudos de carcinogenicidade de dois anos. As doses orais nos camundongos consistiram de 5, 15, e 40 mg/kg/dia nos machos e 2, 10, e 20 mg/kg/dia nas fêmeas, e as doses orais nos ratos foram de 0,5; 2 e 10 mg/kg/dia para machos e fêmeas. As maiores doses avaliadas nos camundongos foram equivalentes à AUC de exposições múltiplas de aproximadamente 72× (machos) e 105× (fêmeas) a AUC humana na MRHD de 10 mg/dia. Nos ratos, as exposições da AUC foram aproximadamente 131× (machos) e 186× (fêmeas) a AUC humana na MRHD. 

A dapagliflozina foi negativa no ensaio de mutagenicidade de Ames e foi positiva em um ensaio de clastogenicidade in vitro, mas somente na presença de ativação de S9 e em concentrações ? 100 ?g/mL. Cabe ressaltar que a dapagliflozina foi negativa para clastogenicidade in vivo em uma série de estudos que avaliou os micronúcleos ou reparação do DNA nos ratos em exposições múltiplas gt;2100× a exposição humana na MRHD. Esses estudos, junto com a ausência de achados tumorais nos estudos de carcinogenicidade no rato e camundongo, sustentam que a dapagliflozina não representa um risco genotóxico para humanos.

Alterações na transcrição de genes relacionadas à dapagliflozina foram avaliadas no rim, fígado, tecido adiposo, e músculo esquelético de ratos Zucker Diabetic Fatty (ZDF) tratados diariamente, durante 5 semanas, com dapagliflozina. Esses órgãos foram selecionados especificamente uma vez que representam órgãos alvo no tratamento do diabetes. Não houve nenhuma evidência de que a dapagliflozina provocou alterações na transcrição de genes preditivos de promotores de tumores. 

A dapagliflozina e seu principal metabólito humano (3-O-glucuronido) não aumentou o crescimento in vitro de seis linhas celulares de carcinomas humanos de células transicionais (TCC) de bexiga urinária em concentrações ?100 × C_máx humana no MRHD. Em um estudo com ratos com xenoenxertos, a dapagliflozina administrada diariamente para ratos nudes masculinos e femininos implantados com tumores TCC humano não aumentou significativamente o tamanho dos tumores em exposições de até 75 × e de até 0,9 × de exposição clínica no MRHD para dapagliflozina e seu metabolito 3-O-glicuronídeo, respectivamente. Estes estudos fornecem evidências de que a dapagliflozina e seu metabolito primário humano não aumenta o crescimento do tumor de bexiga. 

Em um estudo de fenotipagem de 15 meses, não houve evidência de qualquer diferença na sobrevivência, no peso corporal, nos parâmetros de patologia clínica ou achados histopatológicos entre ratos SGLT2 KO e seu homólogo de tipo selvagem (WT). Camundongos SGLT2 KO tiveram glicosúria, ao contrário dos camundongos WT. Apesar de uma vida inteira de glicosúria, não houve nenhuma evidência de alteração da função renal ou mudanças proliferativas observadas nos rins ou bexiga urinária de camundongos SGLT2 KO. Estes dados sugerem fortemente que altos níveis de glicose urinária não provocam tumores do trato urinário ou aceleram a patologia do trato urinário relacionada com a idade. 

Em um estudo de fertilidade e desenvolvimento embrionário em ratos, doses de 15, 75, ou 300/210 mg/kg/dia de dapagliflozina foram administradas nos machos (a dose de 300 mg/kg/dia foi reduzida para 210 mg/kg/dia depois de 4 dias); e as doses de 3, 15, ou 75 mg/kg/dia foram administradas às fêmeas. A dapagliflozina não teve efeitos no acasalamento, fertilidade, ou desenvolvimento embrionário inicial nos machos ou fêmeas tratadas em qualquer dose testada (em exposições múltiplas ?1708× e 998× a MRHD em machos e fêmeas, respectivamente). No entanto, com a dose de 300/210 mg/kg/dia, os pesos da vesícula seminal e epidídimo estavam reduzidos; a motilidade do esperma e a contagem de espermatozoides estavam reduzidas; e havia números baixos de espermatozoides morfologicamente anormais.

Cloridrato de metformina 

Estudos de carcinogenicidade de longo prazo foram realizados em ratos (duração da administração de 104 semanas) e camundongos (duração da administração de 91 semanas) em doses de até e inclusive 900 mg/kg/dia e 1500 mg/kg/dia, respectivamente. Essas doses são ambas, aproximadamente 4 vezes a dose máxima diária recomendada em humanos de 2000 mg com base em comparações da área de superfície corporal. Nenhuma evidência de carcinogenicidade com metformina foi encontrada em camundongos machos ou fêmeas. Da mesma forma, não houve potencial tumorigênico observado com a metformina nos ratos machos. Houve, no entanto, uma incidência aumentada de pólipos uterinos estromais benignos nas ratas fêmeas tratadas com 900 mg/kg/dia. 

Não houve evidência de um potencial mutagênico da metformina nos seguintes testes in vitro: teste deAmes (S. typhimurium), teste de mutação genética (células de linfoma de camundongo), ou testes de aberrações cromossômicas (linfócitos humanos). Os resultados no teste de micronúcleo de camundongo in vivo também foram negativos.

A fertilidade de ratos machos ou fêmeas não foi afetada pela metformina quando administrada em doses tão altas quanto 600 mg/kg/dia, que é aproximadamente 3 vezes a dose diária máxima recomendada em humanos com base nas comparações da área de superfície corporal. 

Teratogenicidade e prejuízo do desenvolvimento inicial 

Dapagliflozina 

A administração direta da dapagliflozina a ratos jovens em desmame, e exposição indireta durante a fase final da gestação e lactação (períodos de tempo correspondendo ao segundo e terceiro trimestres da gravidez em relação à maturação renal em humanos), está cada uma delas associada com maior incidência e/ou gravidade de dilatações da pelve renal e tubular na prole. 

Em um estudo de toxicidade em ratos jovens, quando a dapagliflozina foi administrada diretamente a ratos jovens desde o dia pós-natal (PND) 21 até PND 90 nas doses de 1, 15, ou 75 mg/kg/dia, dilatações da pelve renal e tubular foram relatadas em todos os níveis de dose; as exposições dos filhotes na menor dose testada foram ?15× a MRHD. Esses achados foram associados com aumentos relacionados à dose no peso do rim e aumento macroscópico do rim observados em todas as doses. As dilatações da pelve renal e túbulos observados nos animais jovens não reverteram totalmente no prazo aproximado para o período de recuperação de um mês.

Em um estudo separado de desenvolvimento pré-natal e pós-natal, as ratas prenhes receberam a partir do dia 6 da gestação (GD) 6 até o PND 21 (também nas doses de 1, 15, ou 75 mg/kg/dia), e os filhotes foram indiretamente expostos in útero e durante a lactação (um estudo satélite foi conduzido para avaliar as exposições da dapagliflozina no leite e filhotes). Incidência ou gravidade maior da dilatação da pelve renal foi novamente observada em filhotes adultos de fêmeas tratadas, ainda que apenas na dose de 75 mg/kg/dia (as exposições materna e dos filhotes à dapagliflozina foram 1415× e 137×, respectivamente, os valores humanos na MRHD). A toxicidade adicional no desenvolvimento foi limitada às reduções relacionadas à dose no peso corporal dos filhotes, e observadas apenas em doses ?15 mg/kg/dia (associada a exposições da prole que são ? 29× os valores humanos na MRHD). A toxicidade materna foi evidente apenas com 75 mg/kg/dia, e reduções limitada a transitórias no peso corporal e consumo de alimentos no início da dose. O nível sem efeito adverso (NOAEL) para toxicidade no desenvolvimento, 1 mg/kg/dia, foi associada com uma exposição sistêmica materna múltipla que é aproximadamente 19x o valor humano na MRHD. 

Nos estudos adicionais de desenvolvimento embriofetal em ratos e coelhos, dapagliflozina foi administrada por intervalos coincidentes com os principais períodos de organogênese em cada espécie. Não foram observadas toxicidades maternas ou no desenvolvimento nos coelhos em qualquer uma das doses testadas (20, 60, ou 180 mg/kg/dia); a dose de 180 mg/kg/dia é associada com uma exposição sistêmica múltipla de aproximadamente 1191× a MRHD. Nos ratos, dapagliflozina não foi embrioletal nem teratogênico em doses até 75 mg/kg/dia (1441× a MRHD).

Doses ? 150 mg/kg/dia (? 2344× os valores humanos na MRHD) foram associadas com ambas toxicidade maternal e no desenvolvimento. A toxicidade materna incluiu mortalidade, sinais clínicos adversos, e diminuições no peso corporal e consumo de alimentos. A toxicidade no desenvolvimento consistiu de maior letalidade embriofetal, maiores incidências de malformações fetais e alterações no esqueleto, e pesos corporais reduzidos nos fetos. As malformações incluíram uma baixa incidência de malformações dos grandes vasos, costelas fundidas e centros vertebrais, e duplicação do manúbrio e centro do esterno. As alterações foram principalmente ossificações reduzidas. 

Cloridrato de Metformina 

A metformina não foi teratogênica em ratos e coelhos em doses de até 600 mg/kg/dia. Isto representa uma exposição de cerca de 2 e 6 vezes a dose máxima diária recomendada para humanos de 2000 mg com base nas comparações da superfície corporal para ratos e coelhos, respectivamente. A determinação das concentrações fetais demonstrou uma barreira placentária parcial para a metformina. 

Toxicologia Animal 

Um estudo de 3 meses em ratos foi realizado com a combinação de Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa). Nenhuma toxicidade foi observada na AUC das exposições 52 e 1,4 vezes a MRHD para Dapagliflozina + Cloridrato de Metformina (substância ativa), respectivamente. 

Dapagliflozina 

A maioria dos efeitos observados nos principais estudos de toxicidade de dose repetida em ratos e cães foi considerada secundária aos aumentos mediados farmacologicamente na glicose urinária e incluiu reduções no peso corporal e/ou ganho de peso corporal, aumento do consumo de alimentos, e aumento nos volumes de urina devido à diurese osmótica. A dapagliflozina foi bem tolerada quando administrada por via oral a ratos por até 6 meses em doses de ?25 mg/kg/dia (?346×as exposições humanas na MRHD) e em cães por até 12 meses em doses ?120 mg/kg/dia (?3200× as exposições humanas na MRHD). Ainda, os estudos de dose única com dapagliflozina indicaram que o metabólito dapagliflozina 3-O-glicuronídeo teria sido formado tanto nos estudos de toxicidade no rato quanto em cães em níveis de exposição (AUCs) que são maiores que, ou aproximadamente iguais, às exposições humanas antecipadas a dapagliflozina 3-O-glicuronídeo após a administração de dapagliflozina na MRHD. Nos ratos, o aumento de osso trabecular e a mineralização tecidual (associada com aumentos no cálcio sérico) -os principais achados de toxicidade não clínica digna de nota – somente foi observado em múltiplos de alta exposição (?2100× baseado nas exposições humanas na MRHD). Apesar de atingir múltiplos de exposição de ?3200× a exposição humana na MRHD, não ocorreram toxicidades limitadas pela dose ou em órgão alvo identificadas no estudo de 12 meses em cães. 

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Xigduotm^TM XR.

Cuidados de Armazenamento do XigDuo XR

Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC). 

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. 

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas 

Xigduo XR 10 mg/500 mg

Comprimidos revestidos oblongos, biconvexos, rosa, com a gravação ‘1072’ e ’10/500′ em um dos lados e liso do outro. 

Xigduo XR 10 mg/1000 mg

Comprimidos revestidos ovais, biconvexos, amarelo a amarelo escuro, com a gravação ‘1073’ e ’10/1000′ em um dos lados e liso do outro. 

Xigduo XR 5 mg/1000 mg

Comprimidos revestidos ovais, biconvexos, rosa a rosa escuro, com a gravação ‘1071’ e ‘5/1000’ em um dos lados e liso do outro. 

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo. 

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Dizeres Legais do XigDuo XR

MS – 1.1618.0262 

Farm. Resp.:

Dra. Gisele H. V. C. Teixeira – CRF SP nº 19.825 

Fabricado por: 

Bristol-Myers Squibb Manufacturing Company 
State Road 3, km 77,5 
Humacao – Porto Rico 

Embalado por: 

AstraZeneca Pharmaceuticals LP 
4601 Highway 62 East 
Mount Vernon – Indiana – EUA 

Importado por:

AstraZeneca do Brasil Ltda. 
Rod. Raposo Tavares, km 26,9 – Cotia – SP 
CEP 06707-000 
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Venda sob prescrição médica.