Bula do Zedora
Trastuzumabe (substância ativa) é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático que apresentam tumores HER2-positivo
- Em monoterapia (sem outros agentes antitumorais) para o tratamento de pacientes que já tenham recebido um ou mais tratamentos quimioterápicos para suas doenças metastáticas;
- Em combinação com paclitaxel ou docetaxel para o tratamento de pacientes que ainda não tenham recebido quimioterapia para suas doenças metastáticas.
Câncer de mama inicial
Trastuzumabe (substância ativa) é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo
- Após cirurgia, quimioterapia (neoadjuvante ou adjuvante) e radioterapia (quando aplicável);
- Após quimioterapia adjuvante com doxorrubicina e ciclofosfamida, em combinação com paclitaxel ou docetaxel;
- Em combinação com quimioterapia adjuvante de docetaxel e carboplatina;
- Em combinação com quimioterapia neoadjuvante seguida por terapia adjuvante com Trastuzumabe (substância ativa) para câncer de mama localmente avançado (inclusive inflamatório) ou tumores gt; 2 cm de diâmetro.
Câncer gástrico avançado
Trastuzumabe (substância ativa) em associação com capecitabina ou 5-fluorouracil (5-FU) intravenoso e um agente de platina é indicado para o tratamento de pacientes com adenocarcinoma inoperável, localmente avançado, recorrente ou metastático do estômago ou da junção gastroesofágica, HER2-positivo, que não receberam tratamento prévio contra o câncer para sua doença metastática.
Contraindicação do Zedora
Trastuzumabe (substância ativa) é contraindicado a pacientes com alergia conhecida ao Trastuzumabe (substância ativa) ou a qualquer outro excipiente da fórmula.
Como usar o Zedora
É obrigatório avaliar o status HER2 antes de iniciar a terapia com Trastuzumabe (substância ativa).
Trastuzumabe (substância ativa) deve ser administrado por um profissional de saúde qualificado.
É importante conferir a bula e rotulagem do produto para assegurar que o medicamento a ser administrado está consistente com o que foi prescrito para o paciente.
Devem ser usadas técnicas assépticas apropriadas.
Para evitar erros na medicação, é importante verificar os rótulos do frasco-ampola para garantir que a droga que está sendo preparada e administrada é Trastuzumabe (substância ativa) e não Kadcyla (Trastuzumabe (substância ativa) entansina).
Trastuzumabe (substância ativa) não deve ser administrado pela via subcutânea.
Este medicamento é de uso hospitalar e, depois de reconstituído, deve ser diluído com soro fisiológico para infusão intravenosa antes de ser administrado. Não administrar rapidamente como injeção intravenosa ou em bolus.
Reconstituição
Trastuzumabe (substância ativa) deve ser cuidadosamente manuseado durante a reconstituição. A formação de espuma excessiva durante a reconstituição ou a agitação da solução de Trastuzumabe (substância ativa) reconstituído pode resultar em problemas com a quantidade da solução de Trastuzumabe (substância ativa) que pode ser retirada do frasco-ampola.
Instruções de reconstituição
A reconstituição de Trastuzumabe (substância ativa) é realizada com água bacteriostática para injeção fornecida, que contém álcool benzílico 1,1%. Isso resulta em uma solução para uso múltiplo, que contém 21 mg/mL de Trastuzumabe (substância ativa), com pH de aproximadamente 6,0. O uso de outros solventes para a reconstituição deve ser evitado.
- Usando seringa estéril, injete lentamente 20 mL da água bacteriostática para injeção no frasco-ampola que contém o pó liofilizado de Trastuzumabe (substância ativa), direcionando a corrente para a parte liofilizada.
- Faça movimentos circulares suaves com o frasco-ampola para auxiliar a reconstituição. Não agite!
A leve formação de espuma do produto durante a reconstituição não é rara. Deixe o frasco-ampola ficar repousando por aproximadamente cinco minutos. Trastuzumabe (substância ativa) reconstituído resulta em uma solução incolor a amarela pálida, podendo se apresentar clara a levemente opalescente, e deve ser essencialmente livre de partículas visíveis.
Diluição da solução reconstituída
Determine o volume necessário da solução:
Baseado em uma dose de ataque de 4 mg de Trastuzumabe (substância ativa)/kg de peso corpóreo ou em uma dose semanal subsequente de 2 mg de Trastuzumabe (substância ativa)/kg de peso corpóreo
Volume (mL) = Peso corpóreo (kg) x dose (4 mg/kg de ataque ou 2 mg/kg de manutenção)
21 (mg/mL, concentração da solução reconstituída).
Baseado em uma dose de ataque de 8 mg de Trastuzumabe (substância ativa)/kg de peso corpóreo ou uma dose subsequente, a cada três semanas, de 6 mg de Trastuzumabe (substância ativa)/kg de peso corpóreo
Volume (mL) = Peso corpóreo (kg) x dose (8 mg/kg de ataque ou 6 mg/kg de manutenção)
21 (mg/mL, concentração da solução reconstituída).
A quantidade apropriada da solução deve ser retirada do frasco-ampola e adicionada a uma bolsa de infusão com 250 mL de cloreto de sódio 0,9%. Não deve ser usada solução de dextrose (5%). A bolsa deve ser invertida suavemente para misturar a solução e evitar a formação de espuma. Os medicamentos de infusão parenteral devem ser inspecionados visualmente quanto à presença de partículas e alterações da cor antes da administração. Uma vez preparada, a solução para infusão deve ser administrada imediatamente.
Posologia
Câncer de mama
Uso semanal
As seguintes doses iniciais (de ataque) e de manutenção são recomendadas em monoterapia e em combinação com paclitaxel ou docetaxel.
Dose de ataque
A dose de ataque inicial recomendada é de 4 mg/kg de peso corpóreo. Trastuzumabe (substância ativa) deve ser administrado como infusão intravenosa durante 90 minutos.
Doses subsequentes
A dose semanal recomendada de Trastuzumabe (substância ativa) é de 2 mg/kg de peso corpóreo. Caso a dose anterior tenha sido bem tolerada, a dose pode ser administrada em uma infusão de 30 minutos.
Uso a cada três semanas
A dose inicial de ataque de 8 mg/kg de peso corpóreo, seguida por 6 mg/kg de peso corpóreo 3 semanas depois e, então, 6 mg/kg, repetida a intervalos de 3 semanas, em infusões com duração de, aproximadamente, 90 minutos.
Caso a dose anterior tenha sido bem tolerada, a duração da infusão pode ser reduzida para 30 minutos.
Administração em associação com paclitaxel ou docetaxel
Nos estudos clínicos pivotais (H0648g, M77001), o paclitaxel ou o docetaxel foi administrado no dia seguinte à primeira administração de Trastuzumabe (substância ativa) e imediatamente após as doses subsequentes de Trastuzumabe (substância ativa) se a dose anterior de Trastuzumabe (substância ativa) foi bem tolerada.
Câncer gástrico
Uso a cada três semanas
A dose inicial de ataque de 8 mg/kg de peso corpóreo, seguida por 6 mg/kg de peso corpóreo 3 semanas depois e, então, 6 mg/kg, repetida a intervalos de 3 semanas, em infusões com duração de, aproximadamente, 90 minutos. Caso a dose anterior tenha sido bem tolerada, a duração da infusão pode ser reduzida para 30 minutos.
Incompatibilidades
Não foram constatadas incompatibilidades entre Trastuzumabe (substância ativa) e a bolsa de cloreto de polivinila, polietileno ou polipropileno.
Não deve ser usada solução de dextrose (5%), visto que ela causa agregação da proteína.
Trastuzumabe (substância ativa) não deve ser misturado ou diluído com outros fármacos.
Duração do tratamento
- Pacientes com câncer de mama metastático devem ser tratados com Trastuzumabe (substância ativa) até progressão da doença;
- Pacientes com câncer de mama inicial devem ser tratados por um ano ou até a recidiva da doença, o que ocorrer primeiro. Estender o tratamento além de um ano para pacientes com câncer de mama inicial não é recomendado;
- Pacientes com câncer gástrico avançado devem ser tratados com Trastuzumabe (substância ativa) até progressão da doença.
Doses não recebidas
Se o paciente deixar de receber uma dose de Trastuzumabe (substância ativa) IV no prazo de uma semana ou menos, a dose de manutenção habitual de Trastuzumabe (substância ativa) (regime semanal: 2 mg/kg; regime a cada três semanas: 6 mg/kg) deve ser administrada o mais rápido possível. Não esperar até o próximo ciclo programado.
Doses de manutenção subsequentes de Trastuzumabe (substância ativa) IV devem ser administradas 7 dias ou 21 dias mais tarde, conforme regime semanal ou regime a cada três semanas, respectivamente.
Se o paciente deixar de receber uma dose de Trastuzumabe (substância ativa) IV durante um prazo superior a uma semana, uma nova dose de ataque (reataque) de Trastuzumabe (substância ativa) IV deve ser administrada o mais brevemente possível durante, aproximadamente, 90 minutos (regime semanal: 4 mg/kg; regime a cada três semanas: 8 mg/kg).
Doses de manutenção subsequentes de Trastuzumabe (substância ativa) IV (regime semanal: 2 mg/kg; regime a cada três semanas: 6 mg/kg, respectivamente) devem ser 7 dias ou 21 dias mais tarde, conforme regime semanal ou regime a cada três semanas, respectivamente.
Redução da dose
Não foram realizadas reduções na dose de Trastuzumabe (substância ativa) durante os estudos clínicos. Os pacientes podem continuar a terapia com Trastuzumabe (substância ativa) durante os períodos de mielossupressão reversível induzida pela quimioterapia, mas devem ser monitorados cuidadosamente, durante esse período, quanto a complicações decorrentes da neutropenia.
Devem ser seguidas instruções específicas para reduzir ou manter a dose da quimioterapia.
Precauções do Zedora
A terapia com Trastuzumabe (substância ativa) deve ser iniciada somente sob a supervisão de um médico experiente no tratamento de pacientes com câncer.
Reações relacionadas à infusão (RRI)
Sabe-se que reações relacionadas à infusão ocorrem com a administração de Trastuzumabe (substância ativa).
Pode ser difícil diferenciar, clinicamente, as reações relacionadas à infusão de reações de hipersensibilidade.
Pré-medicação pode ser utilizada para reduzir o risco de ocorrência de reações relacionadas à infusão.
Reações graves relacionadas à infusão de Trastuzumabe (substância ativa), que incluem dispneia, hipotensão, sibilância, broncoespasmo, taquicardia, redução na saturação de oxigênio e dificuldade respiratória, taquiarritmia supraventricular e urticária foram relatadas. O paciente deve ser monitorado em relação às reações relacionadas à infusão.
A interrupção da infusão intravenosa pode ajudar no controle desses sintomas e a mesma poderá ser reinstituída assim que os sintomas forem controlados. Esses sintomas podem ser tratados com analgésico/antipirético, tais como a meperidina ou paracetamol, ou ainda com anti-histamínico, como a difenidramina. Reações graves têm sido tratadas, com sucesso, com terapias de suporte, tais como oxigenoterapia, beta-agonista e corticoides.
Em casos raros, essas reações podem apresentar evolução fatal. Pacientes que apresentam dispneia de repouso decorrente de complicações de doença maligna avançada ou comorbidade podem ter risco aumentado para reação infusional fatal. Portanto, esses pacientes devem ser tratados com extrema cautela, e o risco versus benefício deve ser considerado individualmente.
Reações pulmonares
Eventos adversos pulmonares graves com o uso de Trastuzumabe (substância ativa), foram relatados após sua comercialização. Esses eventos ocasionalmente resultaram em óbito e podem ocorrer como parte da reação relacionada à infusão ou serem de início tardio. Além disso, foram relatados casos de doença pulmonar intersticial, incluindo infiltrado pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumonia, pneumonite, derrame pleural, dificuldade respiratória, edema pulmonar agudo e insuficiência respiratória.
Fatores de risco associados com a doença pulmonar intersticial incluem tratamento prévio ou concomitante com outras terapias antineoplásicas conhecidas por serem associadas a essa condição, como taxanos, gencitabina, vinorelbina e radioterapia. Pacientes com dispneia de repouso decorrente de complicações de doença maligna avançada ou comorbidade podem ter risco aumentado para reações pulmonares. Dessa forma, esses pacientes não devem ser tratados com Trastuzumabe (substância ativa).
Disfunção cardíaca
Considerações gerais
Pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa) apresentam maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (New York Heart Association [NYHA] Classe II-IV) ou disfunção cardíaca assintomática. Esses eventos foram observados em pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) em monoterapia ou em combinação com taxano após regimes quimioterápicos com antraciclina (doxorrubicina ou epirrubicina).
A insuficiência cardíaca pode ser de moderada a grave, e já houve casos de óbito. Além disso, deve-se ter cautela com pacientes em tratamento que apresentam risco cardíaco aumentado (por exemplo, hipertensão, doença arterial coronariana documentada, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção diastólica e idade mais avançada).
Simulações de modelos farmacocinéticos populacionais indicam que o Trastuzumabe (substância ativa) pode persistir na circulação por até 7 meses após a interrupção do tratamento com Trastuzumabe (substância ativa). Pacientes que utilizam antraciclina após a interrupção do tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) também podem apresentar maior risco de disfunção cardíaca.
Se possível, o médico deve evitar o tratamento com antraciclina por até 7 meses após a interrupção do tratamento com Trastuzumabe (substância ativa). Se as antraciclinas forem utilizadas, a função cardíaca do paciente deve ser monitorada cuidadosamente.
Candidatos para o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa), especialmente aqueles com exposição anterior à antraciclina, devem ser submetidos a uma avaliação cardíaca de base, incluindo histórico e exames físicos, a eletrocardiograma/ecocardiograma e/ou cintilografia ventricular (MUGA).
O monitoramento pode ajudar a identificar os pacientes que podem desenvolver disfunção cardíaca, incluindo sinais e sintomas de ICC. Avaliações cardíacas, como as realizadas inicialmente, devem ser repetidas a cada 3 meses durante o tratamento e a cada 6 meses após a descontinuação do tratamento até 24 meses a partir da última administração de Trastuzumabe (substância ativa).
Se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) percentual cair dez pontos em relação ao exame basal e abaixo de 50%, Trastuzumabe (substância ativa) deve ser suspenso, e uma nova avaliação de FEVE deve ser realizada dentro de, aproximadamente, três semanas. Se a FEVE não melhorar, ou diminuir ainda mais, ou se desenvolver uma ICC clinicamente significativa, a descontinuação de Trastuzumabe (substância ativa) deve ser fortemente considerada, a não ser que os benefícios para o paciente sejam considerados superiores aos riscos.
Os pacientes que desenvolvem disfunção cardíaca assintomática devem ser submetidos a monitoramento mais frequentemente (por exemplo, a cada seis a oito semanas). Se os pacientes continuarem com diminuição da função ventricular esquerda, mas permanecerem assintomáticos, o médico deve considerar a interrupção da terapia, caso não seja observado benefício clínico com Trastuzumabe (substância ativa).
A segurança da manutenção ou reintrodução de Trastuzumabe (substância ativa) em pacientes que apresentam disfunção cardíaca não foram estudadas prospectivamente. Se insuficiência cardíaca sintomática for desenvolvida durante o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa), deve ser tratada de acordo com a terapia padrão para tal.
Em estudos clínicos pivotais, a maioria dos pacientes que desenvolveram insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca assintomática melhorou com a terapia padrão para insuficiência cardíaca, a qual consiste em um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) e um betabloqueador.
A maioria dos pacientes com sintomas cardíacos e com evidências de benefícios clínicos com o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) continuou o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) sem apresentar nenhum evento clínico cardíaco adicional.
Câncer de mama metastático
Trastuzumabe (substância ativa) e antraciclinas não devem ser administrados concomitantemente para o tratamento do câncer de mama metastático.
Câncer de mama inicial
Para pacientes com câncer de mama inicial, avaliações cardíacas, como as realizadas inicialmente, devem ser repetidas a cada 3 meses durante o tratamento e a cada 6 meses após a descontinuação do tratamento, até 24 meses a partir da última administração de Trastuzumabe (substância ativa). Para pacientes que utilizam quimioterapia com antraciclina, recomenda-se um monitoramento adicional que deve ser feito anualmente por até 5 anos a partir da última administração de Trastuzumabe (substância ativa) ou mais, caso seja observada uma diminuição contínua da FEVE.
Pacientes com histórico de infarto do miocárdio, angina pectoris com necessidade de medicação, histórico ou presença de insuficiência cardíaca congestiva (NYHA Classe II-IV), outra cardiomiopatia, arritmia cardíaca com necessidade de medicação, valvulopatia clinicamente significativa, hipertensão mal controlada (hipertensão controlada com medicamentos elegíveis como padrão) e efusão pericárdica hemodinamicamente efetiva foram excluídos dos estudos clínicos para câncer de mama em adjuvância com Trastuzumabe (substância ativa).
Tratamento adjuvante
Trastuzumabe (substância ativa) e antraciclinas não devem ser administrados concomitantemente para o tratamento adjuvante.
Foi observado em pacientes com câncer de mama inicial, aumento na incidência de eventos cardíacos sintomáticos e assintomáticos, quando Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado após quimioterapia com antraciclina quando comparados com aqueles que receberam tratamento sem antraciclina à base de docetaxel e carboplatina.
A incidência foi mais notável quando Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado concomitantemente com taxanos do que quando administrados sequencialmente a eles. Independentemente do regime de tratamento utilizado, a maioria dos eventos cardíacos sintomáticos ocorreu dentro dos primeiros 18 meses.
Fatores de risco para eventos cardíacos identificados em quatro grandes estudos em adjuvância incluem idade avançada (gt; 50 anos), baixo nível basal e diminuição da FEVE (lt; 55%), FEVE baixa antes ou após o início do tratamento com paclitaxel, tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) e uso prévio ou concomitante com medicamentos anti-hipertensivos. O risco de disfunção cardíaca em pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) após a conclusão da quimioterapia adjuvante foi associado com alta dose cumulativa de antraciclina administrada antes de iniciar o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) e com o alto índice de massa corpórea (IMC gt; 25 kg/m2).
Tratamento neoadjuvante-adjuvante
Em pacientes com câncer de mama inicial elegíveis para o tratamento neoadjuvante-adjuvante, a terapia com Trastuzumabe (substância ativa) concomitantemente com antraciclinas deve ser usada com cautela e somente em pacientes que nunca receberam quimioterapia. As doses máximas cumulativas dos regimes de baixa dose de antraciclina não devem exceder 180 mg/m2 (doxorrubicina) ou 360 mg/m2 (epirrubicina).
Se os pacientes forem tratados concomitantemente com baixa dose de antraciclinas e Trastuzumabe (substância ativa) na neoadjuvância, a função cardíaca deve ser monitorada cuidadosamente e nenhuma quimioterapia citotóxica adicional deve ser administrada após cirurgia.
A experiência clínica na neoadjuvância-adjuvância é limitada em pacientes com mais de 65 anos de idade.
Álcool benzílico
O álcool benzílico, usado como conservante na água bacteriostática para injeção dos frascos-ampola multidoses de Trastuzumabe (substância ativa) 440 mg, foi associado com toxicidade em neonatos e crianças com idade inferior a 3 anos. Ao administrar Trastuzumabe (substância ativa) a um paciente com hipersensibilidade conhecida ao álcool benzílico, Trastuzumabe (substância ativa) deve ser reconstituído com água para injeção, e somente uma dose por frasco-ampola de Trastuzumabe (substância ativa) deve ser usada. Eventuais sobras devem ser desprezadas.
Gestação e lactação
Categoria de risco na gravidez B.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Trastuzumabe (substância ativa) deve ser evitado durante a gravidez, a menos que os potenciais benefícios para a mãe superem os riscos potenciais para o feto.
No período de pós-comercialização, foram relatados casos de problemas de crescimento e/ou insuficiência renal em fetos associados ao oligoâmnio em mulheres grávidas que receberam Trastuzumabe (substância ativa), alguns associados à hipoplasia pulmonar fatal do feto. As mulheres em idade fértil devem ser instruídas a usar métodos contraceptivos efetivos durante o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) e por 7 meses após o término do tratamento.
As mulheres que engravidarem devem ser informadas sobre a possibilidade de dano ao feto. Se uma mulher grávida for tratada com Trastuzumabe (substância ativa), ou se a paciente engravidar enquanto estiver sendo tratada com Trastuzumabe (substância ativa) ou dentro do período de 7 meses após a última dose de Trastuzumabe (substância ativa), é aconselhável monitoramento cuidadoso por uma equipe multidisciplinar.
Não se sabe se Trastuzumabe (substância ativa) pode afetar a capacidade de reprodução. Os estudos de reprodução em animais não revelaram evidências de comprometimento na fertilidade ou riscos não aqui relatados para o feto.
Lactação
Informe ao seu médico se estiver amamentando.
Não se sabe se o Trastuzumabe (substância ativa) é excretado no leite humano. Como a imunoglobulina G (IgG) humana é secretada no leite humano e o potencial de danos para os lactentes é desconhecido, a lactação deve ser evitada durante a terapia com Trastuzumabe (substância ativa).
Pacientes idosos
Não foram realizados estudos específicos de farmacocinética em populações de idosos. Os dados existentes sugerem que a disponibilidade de Trastuzumabe (substância ativa) não se altera com a idade. Nos estudos clínicos, pacientes idosos não receberam doses reduzidas de Trastuzumabe (substância ativa).
Crianças
A segurança e a eficácia de Trastuzumabe (substância ativa) em pacientes menores de 18 anos não foram estabelecidas.
Pacientes com insuficiência renal
Em uma análise de farmacocinética populacional, foi demonstrada que a insuficiência renal não afeta a biodisponibilidade de Trastuzumabe (substância ativa).
Pacientes com insuficiência hepática
Não foram realizados estudos específicos em populações de pacientes com insuficiência hepática.
Capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas
Não foram realizados estudos sobre os efeitos na capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas.
Pacientes que apresentam sintomas relacionados com a infusão devem ser orientados a não dirigir veículos ou operar máquinas até que os sintomas sejam resolvidos por completo.
Para aumentar a rastreabilidade dos medicamentos biológicos, o nome comercial e o número de lote do produto administrado devem ser claramente registrados (ou declarados) no prontuário médico do paciente.
A substituição de Trastuzumabe (substância ativa) por qualquer outro medicamento biológico exige o consentimento do médico prescritor.
Até o momento, não há informações de que Trastuzumabe (substância ativa) possa causar doping.
Reações Adversas do Zedora
As seguintes categorias de frequência foram utilizadas
- Muito comum (? 1/10);
- Comum ( ? 1/100 a lt; 1/10);
- Incomum (? 1/1.000 a lt; 1/100);
- Rara (? 1/10.000 a lt; 1/1.000);
- Muito rara (lt; 1/10.000);
- Não conhecida (não pode ser estimada com base nos dados disponíveis).
Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas são apresentadas em ordem decrescente de gravidade.
Lista de reações adversas
A tabela a seguir apresenta as reações adversas que foram relatadas em associação com o uso de Trastuzumabe (substância ativa) isolado ou em combinação com quimioterapia em estudos clínicos pivotais.
Todos os termos incluídos são baseados na maior porcentagem observada nos estudos clínicos pivotais.
Tendo em vista que Trastuzumabe (substância ativa) é comumente utilizado com outros agentes quimioterápicos e radioterapia, geralmente é difícil de confirmar a relação causal dos eventos adversos para um fármaco/radioterapia em particular.
Tabela 10 Reações adversas ao medicamento:
Classe do sistema orgânico | Categoria de frequência | Reações adversas |
| Infecções e infestações | Muito comum | Nasofaringite, infecção. |
| Comum | Influenza, faringite, sinusite, rinite, infecção do trato respiratório superior, infecção do trato urinário. | |
| Distúrbios dos sistemas sanguíneo e linfático | Muito comum | Anemia, trombocitopenia, neutropenia febril, redução da contagem de células brancas sanguíneas / leucopenia. |
| Comum | Neutropenia. | |
| Distúrbios do sistema imune | Comum | Hipersensibilidade. |
| Distúrbios metabólicos e nutricionais | Muito comum | Redução de peso, aumento de peso, redução do apetite. |
| Distúrbios psiquiátricos | Muito comum | Insônia. |
| Comum | Depressão, Ansiedade. | |
| Distúrbios do sistema nervoso | Muito comum | Tontura, cefaleia, parestesia, hipoestesia, disgeusia. |
| Comum | Hipertonia, neuropatia periférica, sonolência. | |
| Distúrbios oculares | Muito comum | Lacrimejamento (aumento), conjuntivite. |
| Distúrbios cardíacos | Muito comum | Diminuição da fração de ejeção. |
| Comum | +Insuficiência cardíaca (congestiva), cardiomiopatia, +1taquiarritmia supraventricular, 1palpitação. | |
| Distúrbios vasculares | Muito comum | Linfedema, fogachos. |
| Comum | +1Hipotensão, hipertensão, vasodilatação. | |
| Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino | Muito comum | +Dispneia, epistaxe, dor orofaríngea, tosse, rinorreia. |
| Comum | Asma, distúrbio pulmonar, +efusão pleural, pneumonia. | |
| Incomum | Pneumonite, chiado. | |
| Distúrbios gastrintestinais | Muito comum | Diarreia, vômito, náusea, dor abdominal, dispepsia, constipação, estomatite. |
| Incomum | Pancreatite. | |
| Distúrbios de pele e tecido subcutâneo | Muito comum | Eritema, rash, alopecia, síndrome da eritrodisestesia palmo-plantar, distúrbio ungueal. |
| Comum | Acne, dermatite, pele seca, hiperidrose, rash maculopapular, prurido, onicólise. | |
| Incomum | Urticária. | |
| Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo | Muito comum | Artralgia, mialgia. |
| Comum | Artrite, dor nas costas, dor óssea, espasmos musculares, dor no pescoço, dor nas extremidades. | |
| Distúrbios gerais e condições no local de administração | Muito comum | Astenia, dor torácica, calafrios, fadiga, sintomas semelhantes à gripe, reação relacionada à infusão, dor, pirexia, edema periférico, inflamação da mucosa. |
| Comum | Edema, indisposição. | |
| Danos, intoxicação e complicações de procedimentos | Muito comum | Toxicidade ungueal. |
| Distúrbios hepatobiliares | Comum | Dano hepatocelular. |
| Rara | Icterícia. | |
| Distúrbios do ouvido e do labirinto | Incomum | Surdez. |
*As reações adversas ao medicamento são identificadas como eventos que ocorreram com, pelo menos, 2% de diferença, quando comparado ao braço controle em, pelo menos, um dos maiores estudos clínicos randomizados. As reações adversas ao medicamento foram adicionadas à categoria apropriada da classe do sistema orgânico e apresentadas em uma única tabela de acordo com a maior incidência observada em qualquer um dos maiores estudos clínicos.
+Denota as reações adversas que foram relatadas em associação com resultado fatal.
1Denota as reações adversas que são relatadas amplamente em associação com reações relacionadas com a infusão. Porcentagens específicas para esses eventos não estão disponíveis.
Imunogenicidade
No tratamento do câncer de mama inicial na neoadjuvância-adjuvância, 8,1% (24/296) dos pacientes do braço tratado com Trastuzumabe (substância ativa) IV desenvolveram anticorpos contra Trastuzumabe (substância ativa) (independentemente da presença de anticorpos no nível basal). Os anticorpos anti-Trastuzumabe (substância ativa) neutralizantes foram detectados em amostras pós nível basal em 2 de 24 pacientes do braço tratado com Trastuzumabe (substância ativa) IV.
A relevância clínica desses anticorpos é desconhecida. Porém, a farmacocinética, a eficácia [determinada pela resposta patológica completa (RpC)] ou a segurança (determinada pela ocorrência de reações relacionadas à infusão) de Trastuzumabe (substância ativa) IV, parecem não ser afetadas de forma desfavorável por esses anticorpos.
Reações relacionadas à infusão e hipersensibilidade
As reações relacionadas à infusão, tais como calafrios e/ou febre, dispneia, hipotensão, sibilância, broncoespasmo, taquicardia, redução na saturação de oxigênio e insuficiência respiratória foram observadas em todos os estudos clínicos com Trastuzumabe (substância ativa).
Pode ser difícil diferenciar, clinicamente, as reações relacionadas à infusão de reações de hipersensibilidade.
O índice de todas as reações relacionadas à infusão de todos os graus variou entre os estudos dependendo da indicação, se Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado em combinação com quimioterapia ou como monoterapia e a metodologia de coleta de dados.
No câncer de mama metastático, o índice das reações relacionadas à infusão variou de 49% a 54% no braço com Trastuzumabe (substância ativa), em comparação com 36% a 58% no braço comparador (o qual deve incluir outra quimioterapia). Reações graves (grau 3 ou maior) variaram de 5% a 7% no braço com Trastuzumabe (substância ativa), em comparação com 5% a 6% no braço comparador.
No câncer de mama inicial, o índice das reações relacionadas à infusão variou de 18% a 54% no braço com Trastuzumabe (substância ativa), em comparação com 6% a 50% no braço comparador (o qual deve incluir uma outra quimioterapia). Reações graves (grau 3 ou maior) variou de 0,5% a 6% no braço com Trastuzumabe (substância ativa), em comparação com 0,3% a 5% no braço comparador.
No tratamento do câncer de mama inicial na neoadjuvância-adjuvância (BO22227), o índice de reações relacionadas à infusão está de acordo com o descrito acima e foi de 37,2% no braço tratado com Trastuzumabe (substância ativa) IV. Reações graves de grau 3 relacionadas à infusão foi de 2,0% no mesmo braço durante o período de tratamento. Não houve reações relacionadas à infusão de graus 4 ou 5.
Reações anafilactoides foram observadas em casos isolados.
Disfunção cardíaca
Insuficiência cardíaca congestiva (NYHA Classe II-IV) é uma reação adversa comum a Trastuzumabe (substância ativa) e associada com resultados fatais. Sinais e sintomas de disfunção cardíaca, tais como falta de ar, ortopneia (dificuldade respiratória quando está na posição deitada), exacerbação da tosse, edema pulmonar, galope S3 (quando o médico na ausculta percebe três batimentos cardíacos em vez de dois, como seria o normal) ou redução na fração de ejeção ventricular (quantidade de sangue que o coração consegue enviar para a circulação), foram observados em pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa).
Câncer de mama metastático
Dependendo dos critérios utilizados para definir a insuficiência cardíaca, a incidência de sintomas nos estudos clínicos principais, realizados em pacientes com doença metastática, variou entre 9% e 12% no grupo de pacientes tratados com trastazumabe + paclitaxel, comparado com 1% – 4% no grupo de pacientes tratados com paclitaxel isolado. Para a monoterapia com Trastuzumabe (substância ativa) o índice foi de 6% – 9%. O índice mais elevado de disfunção cardíaca foi observado em pacientes tratados concomitantemente com Trastuzumabe (substância ativa) + antraciclina/ciclofosfamida (27%) e foi significativamente mais elevado que o do grupo tratado somente com antraciclina/ciclofosfamida (7% – 10%).
Em outro estudo com monitoramento prospectivo da função cardíaca, a incidência de insuficiência cardíaca sintomática foi de 2,2% em pacientes recebendo Trastuzumabe (substância ativa) e docetaxel, comparado com 0% nos pacientes recebendo docetaxel isoladamente. A maioria dos pacientes (79%) que desenvolveram disfunção cardíaca nesses estudos apresentou melhora após receber o tratamento padrão para insuficiência cardíaca.
Câncer de mama inicial (adjuvância)
Nos três estudos clínicos principais na adjuvância com a administração de Trastuzumabe (substância ativa) em combinação com quimioterapia, a incidência de disfunção cardíaca de grau 3/4 (insuficiência cardíaca congestiva sintomática) foi similar em pacientes que estavam recebendo somente quimioterapia e em pacientes que estavam recebendo Trastuzumabe (substância ativa) sequencialmente após um taxano (0,3 a 0,4%).
O índice foi maior em pacientes que estavam recebendo Trastuzumabe (substância ativa) concomitantemente a um taxano (2,0%). Em 3 anos, o índice de eventos cardíacos em pacientes recebendo AC ? P (doxorrubicina mais ciclofosfamida seguidos por paclitaxel) + H (Trastuzumabe (substância ativa)) foi estimado em 3,2%, comparado com 0,8% em pacientes tratados com AC ? P. Nenhum aumento na incidência cumulativa de eventos cardíacos foi observado em 5 anos de acompanhamento adicionais.
Em 5,5 anos, os índices de eventos cardíacos sintomáticos ou FEVE foram 1,0%, 2,3% e 1,1%, respectivamente, nos braços de tratamento com AC ? D (doxorrubicina mais ciclofosfamida seguidos por docetaxel), AC ? DH (doxorrubicina mais ciclofosfamida seguidos por docetaxel mais Trastuzumabe (substância ativa)), e DCarbH (docetaxel, carboplatina e Trastuzumabe (substância ativa)). Para insuficiência cardíaca congestiva sintomática (NCI-CTC Grau 3-4), os índices de 5 anos foram 0,6%, 1,9% e 0,4%, respectivamente, nos braços de tratamento AC ? D, AC ? DH e DCarbH.
O risco global de desenvolvimento de eventos cardíacos sintomáticos foi baixo e similar para pacientes nos braços de tratamento com AC !D e DCarbH. Com relação aos braços de tratamento AC ? D e DCarbH, houve aumento do risco de desenvolvimento de eventos cardíacos sintomáticos para pacientes do braço de tratamento AC ? DH, sendo discernível por aumento contínuo no índice cumulativo de eventos cardíacos sintomáticos ou FEVE de até 2,3% em comparação com aproximadamente 1% nos dois braços comparadores (AC ? D e DCarbH).
Quando Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado após a conclusão da quimioterapia adjuvante, insuficiência cardíaca NYHA Classe III-IV foi observada em 0,6% dos pacientes no braço que receberam Trastuzumabe (substância ativa) por um ano após mediana de acompanhamento de 12 meses. Após a mediana de 3,6 anos de acompanhamento, a incidência de insuficiência cardíaca congestiva grave e disfunção ventricular esquerda após a terapia com Trastuzumabe (substância ativa) permaneceu abaixo de 0,8% e 9,8%, respectivamente.
No estudo BO16348, após uma mediana de acompanhamento de 8 anos, a incidência de insuficiência cardíaca congestiva grave (NYHA Classe III-IV) no braço tratado com Trastuzumabe (substância ativa) por um ano, foi de 0,8%, e o índice de disfunção ventricular esquerda assintomática e sintomática leve foi de 4,6%.
A reversibilidade da insuficiência cardíaca congestiva grave (definida como uma sequência de pelo menos dois valores consecutivos de FEVE ? 50% após o evento) foi evidente em 71,4% dos pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa). A reversibilidade da disfunção ventricular esquerda assintomática e sintomática leve foi demonstrada em 79,5% dos pacientes. Aproximadamente 17% dos eventos relacionados à disfunção cardíaca ocorreram após a conclusão do tratamento com Trastuzumabe (substância ativa).
Na análise conjunta dos estudos NSAPB-B31 e NCCTG N9831, com uma mediana de acompanhamento de 8,1 anos para o grupo AC?PH (doxorrubicina mais ciclofosfamida, seguido de paclitaxel mais Trastuzumabe (substância ativa)), a incidência por paciente de um novo início de disfunção cardíaca, determinada pela FEVE, permaneceu inalterada em comparação com a análise feita no grupo AC?PH sob mediana de acompanhamento de 2,0 anos: 18,5% dos pacientes no grupo AC?PH com FEVE reduzida de ? 10% a menor que 50%. A reversibilidade da disfunção ventricular esquerda foi reportada em 64,5% dos pacientes que apresentaram ICC sintomática no grupo AC?PH, sendo assintomática no último acompanhamento, e 90,3% tento uma recuperação completa ou parcial da FEVE.
Câncer de mama inicial (neoadjuvância-adjuvância)
No estudo clínico pivotal MO16432, Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado concomitantemente com quimioterapia neoadjuvante incluindo três ciclos de doxorrubicina (dose cumulativa de 180 mg/m2). A incidência de disfunção cardíaca sintomática foi de até 1,7% no braço com Trastuzumabe (substância ativa).
No estudo clínico pivotal BO22227, Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado concomitantemente com quimioterapia neoadjuvante incluindo quatro ciclos de epirrubicina (dose cumulativa de 300 mg/m2); na mediana de acompanhamento de 40 meses, a incidência de insuficiência cardíaca congestiva foi de 0% no braço tratado com Trastuzumabe (substância ativa) IV.
Câncer gástrico avançado
No estudo BO18255, no recrutamento, a mediana da FEVE foi de 64% (entre 48% – 90%) no braço fluoropirimidina/cisplatina (FP) e 65% (entre 50% – 86%) no braço Trastuzumabe (substância ativa) + fluoropirimidina/cisplatina (H+FP).
A maioria das reduções na FEVE observadas no estudo BO18255 foi assintomática, com exceção de um paciente no braço contendo Trastuzumabe (substância ativa), cuja queda da FEVE coincidiu com insuficiência cardíaca.
Tabela 11: Resumo de alteração da FEVE na condição basal (estudo BO18255):
Redução na FEVE: menor valor pós-recrutamento | Fluoropirimidina / cisplatina | Trastuzumabe (substância ativa) / fluoropirimidina / cisplatina (N = 294) (% de pacientes em cada braço de tratamento) |
| *Redução ? 10% da FEVE para um valor lt; 50% | 1,1% | 4,6% |
| Valor absoluto lt; 50% | 1,1% | 5,9% |
| *Redução ? 10% da FEVE para um valor ? 50% | 11,8% | 16,5% |
*Só estão incluídos pacientes cujo método de avaliação na visita é o mesmo das avaliações iniciais (FP, n = 187 e H+FP, n = 237).
Tabela 12: Eventos cardíacos (estudo BO18255):
Fluoropirimidina / cisplatina (N = 290) (% de pacientes em cada braço de tratamento) | Trastuzumabe (substância ativa) / fluoropirimidina / cisplatina (N = 294) (% de pacientes em cada braço de tratamento) | |
| Total de eventos cardíacos | 6% | 6% |
| ? Grau 3 NCI-CTCAE V3.0 | 3%* | 1%** |
*9 pacientes sofreram 9 eventos.
**4 pacientes sofreram 5 eventos.
Em geral, não houve diferenças significativas na disfunção cardíaca entre o braço de tratamento e o braço comparador.
Toxicidade hematológica
Câncer de mama
A toxicidade hematológica é infrequente após a administração de Trastuzumabe (substância ativa) IV como monoterapia nos pacientes em tratamento da doença metastática, ocorrendo leucopenia grau 3, segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), trombocitopenia e anemia em lt; 1% dos pacientes. Não foram observadas toxicidades grau 4, segundo os critérios da OMS.
Houve aumento na toxicidade hematológica graus 3 e 4, segundo os critérios da OMS, em pacientes tratados com a combinação de Trastuzumabe (substância ativa) com paclitaxel comparados com pacientes que receberam paclitaxel isoladamente (34% versus 21%).
A toxicidade hematológica foi também aumentada em pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) e docetaxel, em comparação com docetaxel isoladamente (32% versus 22% de neutropenia grau 3 / 4 de acordo com os critérios NCI-CTC). A incidência de neutropenia febril/septicemia neutropênica também foi aumentada em pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa) e docetaxel (23% versus 17% para pacientes tratados com docetaxel isoladamente).
Usando o critério NCI-CTC, no estudo BO16348, 0,4% dos pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa) apresentou mudança de grau 3 ou 4 da linha basal, comparado a 0,6 % no braço de observação.
Câncer gástrico avançado
Os eventos adversos de grau ? 3 mais frequentemente relatados que ocorreram com taxa de incidência de, pelo menos, 1% por tratamento clínico, os quais foram classificados sob a classe do sistema orgânico relacionada aos distúrbios do sistema linfático e sangue, são mostrados abaixo:
Tabela 13: Eventos adversos de grau ? 3 frequentemente reportados nos distúrbios do sangue e do sistema linfático:
Fluoropirimidina/ cisplatina (n= 290) (% de pacientes em cada braço de tratamento) | Trastuzumabe (substância ativa)/fluoropirimidina/ cisplatina (n=294) (% de pacientes em cada braço de tratamento) | |
| Neutropenia | 30% | 27% |
| Anemia | 10% | 12% |
| Neutropenia febril | 3% | 5% |
| Trombocitopenia | 3% | 5% |
A porcentagem total de pacientes que tiveram uma reação adversa (de grau ? 3 NCI-CTCAE versão 3.0) que tenha sido classificada sob essa classe do sistema orgânico foi de 38% no braço FP e 40% no braço FP+H.
Em geral, não houve diferenças significativas na hematotoxicidade entre o braço de tratamento e o braço comparador.
Toxicidade hepática (relacionado ao fígado) e renal
Câncer de mama
Toxicidade hepática grau 3 ou 4, segundo os critérios da OMS, foi observada em 12% dos pacientes após a administração de Trastuzumabe (substância ativa) IV como agente único, em pacientes que receberam tratamento para a doença metastática. Essa toxicidade foi associada com a progressão da doença no fígado em 60% dos pacientes.
Toxicidade hepática grau 3 ou 4, segundo os critérios da OMS, foi menos frequentemente observada entre pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) IV e paclitaxel que entre os pacientes que receberam paclitaxel isoladamente (7% comparado com 15%).
Nenhuma toxicidade renal grau 3 ou 4, segundo os critérios da OMS, foi observada.
Câncer gástrico avançado
No estudo BO18255, não houve diferenças significativas na toxicidade hepática e renal observados entre dois braços de tratamento.
Toxicidade renal NCI-CTCAE (versão 3.0) grau ? 3 não foi significativamente maior nos pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) IV que aqueles no braço F+P (3% e 2%, respectivamente).
Eventos adversos relacionados aos distúrbios hepatobiliares SOC NCI-CTCAE (versão 3.0) grau ? 3: hiperbilirrubinemia foi a única reação adversa relatada e não foi significativamente maior em pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) IV que naqueles no braço F+P (1% e lt;1%, respectivamente).
Diarreia
Câncer de mama
Dos pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa) como monoterapia, para tratamento da doença metastática, 27% apresentaram diarreia. Aumento na incidência de diarreia, principalmente de gravidade leve a moderada, tem sido também observado em pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa) em combinação com paclitaxel em comparação com pacientes que receberam paclitaxel isoladamente.
No estudo BO16348, 8% dos pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa) apresentaram diarreia durante o primeiro ano de tratamento.
Câncer gástrico avançado
No estudo BO18255, 109 pacientes (37%) que participam do braço de tratamento contendo Trastuzumabe (substância ativa) versus 80 pacientes (28%) no braço comparador tiveram algum grau de diarreia. O critério de gravidade usando NCI-CTCAE v3.0, a porcentagem de pacientes que tiveram diarreia grau ? 3 foi de 4% no braço FP versus 9% no braço FP+H.
Infecção
Aumento na incidência de infecções, principalmente infecções leves do trato respiratório superior de pouca importância clínica, ou infecção de cateter, foi observado em pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa).
Experiência pós-comercialização
Tabela 14: Reações adversas relatadas durante a pós-comercialização:
Classe do sistema orgânico | Reação adversa |
| Distúrbios dos sistemas sanguíneo e linfático | Hipoprotrombinemia. |
| Trombocitopenia imune. | |
| Distúrbios do sistema imune | Reação anafilactoide. |
| Distúrbios oculares | Madarose. |
| Distúrbios cardíacos | Choque cardiogênico. |
| Taquicardia. | |
| Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino | Broncoespasmo. |
| Redução na saturação de oxigênio. | |
| Insuficiência respiratória. | |
| Doença pulmonar intersticial. | |
| Infiltração pulmonar. | |
| Síndrome do desconforto respiratório agudo. | |
| Desconforto respiratório. | |
| Fibrose pulmonar. | |
| Hipóxia. | |
| Edema de laringe. | |
| Condições renal e urinária | Glomerulonefropatia. |
| Insuficiência renal. | |
| Distúrbios de gravidez, puerpério e perinatal | Hipoplasia pulmonar. |
| Hipoplasia renal. | |
| Oligoâmnio. |
Eventos adversos
A Tabela 15 indica os eventos adversos que historicamente foram relatados em pacientes que receberam Trastuzumabe (substância ativa). Tendo em vista que não há evidência de relação causal entre Trastuzumabe (substância ativa) e esses eventos, eles são considerados como não esperados para o propósito de relatórios de segurança de Farmacovigilância.
Tabela 15: Eventos adversos:
Classe do sistema orgânico | Evento adverso |
| Infecções e infestações | Celulite. |
| Erisipela. | |
| Sepse. | |
| Meningite. | |
| Bronquite. | |
| Herpes-zóster. | |
| Cistite. | |
| Distúrbios dos sistemas sanguíneo e linfático | Leucemia. |
| Distúrbios do sistema imune | Anafilaxia. |
| Choque anafilático. | |
| Distúrbios psiquiátricos | Pensamento anormal. |
| Distúrbios do sistema nervoso | Ataxia. |
| Paresia. | |
| Distúrbio cerebrovascular. | |
| Edema cerebral. | |
| Letargia. | |
| Coma. | |
| Distúrbios da orelha e labirinto | Vertigem. |
| Distúrbios cardíacos | Efusão pericárdica. |
| Bradicardia. | |
| Pericardite. | |
| Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino | Soluço. |
| Dispneia aos esforços. | |
| Distúrbios gastrintestinais | Gastrite. |
| Distúrbios hepatobiliares | Insuficiência hepática. |
| Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo | Dor musculoesquelética. |
| Distúrbios renais | Disúria. |
| Distúrbios do sistema reprodutivo e da mama | Dor nas mamas. |
| Distúrbios gerais e condições no local de administração | Desconforto torácico. |
Atenção: este produto é um medicamento que possui uma nova indicação terapêutica e ampliação de uso e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos.
Interação Medicamentosa do Zedora
Não foram realizados estudos formais sobre interações medicamentosas com Trastuzumabe (substância ativa) em humanos.
Não foram observadas interações clinicamente significativas entre Trastuzumabe (substância ativa) e a medicação utilizada concomitantemente nos estudos clínicos.
Em estudos os quais Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado em combinação com docetaxel, carboplatina ou anastrozol, a farmacocinética desses medicamentos não foi alterada, como também a farmacocinética de Trastuzumabe (substância ativa) não foi alterada.
As concentrações de paclitaxel e doxorrubicina (e os seus principais metabólitos 6-? hidroxipaclitaxel, POH, e doxorrubicinol, DOL) não foram alteradas na presença de Trastuzumabe (substância ativa).
No entanto, o Trastuzumabe (substância ativa) pode aumentar a exposição global de um metabólito da doxorrubicina (7-desoxi-13 di-hidro-doxorrubicinona, D7D). A bioatividade do D7D e o impacto clínico do aumento desse metabólito não são claros. Não foram observadas alterações nas concentrações de Trastuzumabe (substância ativa) na presença de paclitaxel e doxorrubicina.
Os resultados de um sub-estudo de interação medicamentosa que avaliou a farmacocinética da capecitabina e da cisplatina quando utilizadas com ou sem Trastuzumabe (substância ativa), sugerem que a exposição aos metabólitos bioativos da capecitabina (por exemplo, 5-FU) não foi afetada pela utilização concomitante da cisplatina ou pela utilização concomitante da cisplatina mais Trastuzumabe (substância ativa). No entanto, a capecitabina por si mesma demonstrou concentrações mais elevadas e uma meia-vida maior quando associada ao Trastuzumabe (substância ativa).
Os dados também sugerem que a farmacocinética da cisplatina não foi afetada pela utilização concomitante da capecitabina ou pela utilização concomitante da capecitabina mais Trastuzumabe (substância ativa).
Ação da Substância Zedora
Resultados de eficácia
Câncer de mama metastático
Trastuzumabe (substância ativa) como monoterapia foi utilizado em estudos clínicos para pacientes com câncer de mama metastático que apresentavam tumores com superexpressão do HER2 tratados sem sucesso com um ou mais esquemas quimioterápicos prévios para essas doenças metastáticas.
Trastuzumabe (substância ativa) também foi utilizado em estudos clínicos, em combinação com paclitaxel ou com uma antraciclina (doxorrubicina ou epirrubicina) mais ciclofosfamida (AC), como terapia de primeira linha para pacientes com câncer de mama metastático que apresentavam tumores com superexpressão HER2.
Pacientes que tinham recebido previamente quimioterapia adjuvante à base de antraciclina foram tratados com paclitaxel (175 mg/m2, com infusão durante três horas) com ou sem Trastuzumabe (substância ativa). Os pacientes poderiam ser tratados com Trastuzumabe (substância ativa) até a progressão da doença.
A monoterapia com Trastuzumabe (substância ativa), utilizada no tratamento de segunda ou terceira linha de mulheres com câncer de mama metastático com superexpressão do HER2, resultou em taxa de resposta tumoral global de 15% e sobrevida mediana de 13 meses.
A utilização de Trastuzumabe (substância ativa) em combinação com paclitaxel, como tratamento de primeira linha de mulheres com câncer de mama metastático com superexpressão do HER2, prolonga significativamente o tempo mediano até a progressão da doença, em comparação com paclitaxel em monoterapia. O aumento no tempo mediano até a progressão da doença para os pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa) e paclitaxel é de 3,9 meses (6,9 meses versus 3,0 meses). A resposta tumoral e a taxa de sobrevida em um ano também aumentaram com Trastuzumabe (substância ativa) em combinação com paclitaxel versus paclitaxel isolado.
Trastuzumabe (substância ativa) também foi avaliado em estudo randomizado, controlado, em combinação com docetaxel, como tratamento de primeira linha de mulheres com câncer de mama metastático. A combinação de Trastuzumabe (substância ativa) com docetaxel aumentou significativamente o índice de resposta (61% versus 34%) e prolongou a mediana de tempo até a progressão da doença (em 5,6 meses), em comparação com pacientes tratados apenas com docetaxel. A sobrevida mediana também aumentou de forma significativa em pacientes tratados com a combinação, em comparação com aqueles que receberam docetaxel isoladamente (31,2 meses versus 22,7 meses).
Câncer de mama inicial
No tratamento adjuvante, Trastuzumabe (substância ativa) foi investigado em quatro grandes estudos de Fase III, multicêntricos e randomizados
- O estudo BO16348 foi desenhado para comparar um ano de tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) a cada três semanas versus observação em pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo após cirurgia, quimioterapia e radioterapia (se aplicável). Pacientes designados para Trastuzumabe (substância ativa) receberam uma dose de ataque inicial de 8 mg/kg, seguida por 6 mg/kg, a cada três semanas, durante um ou dois anos;
- Os estudos NCCTG N9831 e NSAPB-B31, que incluem a análise conjunta, foram desenhados para investigar o uso clínico do tratamento combinado de Trastuzumabe (substância ativa) IV com paclitaxel após quimioterapia AC (adriamicina e ciclofosfamida). Adicionalmente o estudo NCCTG N9831 investigou a adição de Trastuzumabe (substância ativa) após a quimioterapia de AC-paclitaxel em pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo após cirurgia;
- O estudo BCIRG 006 foi desenhado para investigar o tratamento combinado de Trastuzumabe (substância ativa) IV com docetaxel após a quimioterapia AC ou em combinação com docetaxel e carboplatina em pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo após cirurgia.
No estudo BO16348, o câncer de mama inicial foi limitado a operável, primário, adenocarcinoma invasivo da mama, com tumores de nódulos axilares positivos ou negativos de, pelo menos, 1 cm de diâmetro.
Os resultados de eficácia do estudo BO16348 estão resumidos na tabela a seguir:
Tabela 1: Resultados de eficácia (estudo BO16348): Resultados no mês 12*4 e mediana de acompanhamento de 8 anos**:
*O endpoint co-primário de sobrevida livre de doença de 1 ano versus observação atingiu o limite estatístico prédefinido.
**Análise final (incluindo o crossover de 52% dos pacientes do braço de observação para o braço com Trastuzumabe (substância ativa)).
***Há uma discrepância no tamanho da amostra global devido a um número pequeno de pacientes que foram randomizados após a data de corte para a análise mediana de acompanhamento de 12 meses.
Os resultados de eficácia da análise interina cruzaram o limite estatístico pré-determinado no protocolo para a comparação estatística de um ano de Trastuzumabe (substância ativa) versus observação. Após a mediana de acompanhamento de 12 meses, a razão de risco (HR) para a sobrevida livre de doença (SLD) foi de 0,54 (IC 95% 0,44, 0,67), que se traduz em um benefício absoluto, em termos de taxa de sobrevida livre de doença durante dois anos, de 7,6 pontos percentuais (85,8% versus 78,2%) favoráveis ao braço com Trastuzumabe (substância ativa).
A análise final foi realizada após a mediana de acompanhamento de 8 anos, que demonstrou que o tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) por um ano está associado a uma redução do risco de 24% em relação à observação somente (HR = 0,76, IC 95% 0,67, 0,86). Isso se traduz em um benefício absoluto em termos de taxa de sobrevida livre de doença durante 8 anos, de 6,4 pontos percentuais a favor de um ano de tratamento com Trastuzumabe (substância ativa).
Nessa análise final, a extensão do tratamento com Trastuzumabe (substância ativa) por um período de dois anos não mostrou benefício adicional sobre o tratamento por um ano [SLD HR na população com intenção de tratamento (ITT) de dois anos versus um ano = 0,99 (IC 95% 0,87, 1,13), valor de p = 0,90 e SG HR = 0,98 (0,83, 1,15), valor de p = 0,78]. A taxa de disfunção cardíaca assintomática foi maior no grupo de tratamento de dois anos (8,1% versus 4,6% no grupo de tratamento de um ano).
Mais pacientes tiveram pelo menos um evento adverso de grau 3 ou 4 no grupo de tratamento de dois anos (20,4%) em comparação com o grupo de tratamento de 1 ano (16,3%).
Na análise conjunta dos estudos NCCTG N9831 e NSAPB-B31, o câncer de mama inicial foi limitado a mulheres com câncer de mama operável de alto risco, definido como HER2-positivo e linfonodo axilar positivo ou HER2-positivo e linfonodo negativo com características de alto risco (tamanho do tumor gt; 1 cm e receptor hormonal negativo ou tamanho do tumor gt; 2 cm, independentemente do status hormonal). Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado em combinação com paclitaxel após quimioterapia AC.
O paclitaxel foi administrado conforme segue
Paclitaxel intravenoso
80 mg/m2, na forma de infusão intravenosa contínua, administrada toda semana, por um período de 12 semanas, ou.
Paclitaxel intravenoso
175 mg/m2, na forma de infusão intravenosa contínua, administrada a cada três semanas, por um período de quatro ciclos (dia 1 de cada ciclo).
Tabela 2: Resultados de eficácia (análise conjunta dos estudos NSABPB-31 e NCCTG) no momento da análise definitiva da sobrevida livre de doença*:
A: Doxorrubicina.
C: Ciclofosfamida.
P: Paclitaxel.
H:
Trastuzumabe (substância ativa).
*Na duração mediana de acompanhamento de 1,8 anos para pacientes no braço com AC?P e 2,0 anos para pacientes no braço AC?PH.
**O valor de p para SG não cruzou o limite estatístico pré-determinado para comparação de AC?PH versus AC?P.
Para o endpoint primário, sobrevida livre de doença, a adição de Trastuzumabe (substância ativa) à quimioterapia com paclitaxel resultou em redução de 52% no risco de recidiva da doença. O hazard ratio transforma-se em um benefício absoluto, em termos de taxa de sobrevida livre de doença durante três anos, de 11,8 pontos percentuais (87,2% versus 75,4%) favoráveis ao braço de AC?PH Trastuzumabe (substância ativa)).
Para o endpoint secundário, sobrevida global, houve melhora estatisticamente significativa na duração da sobrevida global para pacientes tratados com Trastuzumabe (substância ativa), na análise conjunta de eficácia dos estudos NSABPB-31 e NCCTG N9831. A adição de Trastuzumabe (substância ativa) a AC?P reduziu o risco de morte em 33%. Para a população da análise conjunta, 154 pacientes randomizados foram a óbito; 92 pacientes (5,5%) no braço AC?P em comparação com 62 pacientes (3,7%) no braço AC?PH. No momento da análise interina, a duração mediana do acompanhamento foi 1,8 ano para o braço AC?P e 2,0 anos para o braço AC?PH.
A análise final pré-planejada da SG a partir da análise conjunta dos estudos NSABPB-31 e NCCTG N9831 foi realizada quando 707 mortes ocorreram (acompanhamento mediano de 8,3 anos no grupo AC?PH). O tratamento com AC?PH resultou em uma melhora significativa da SG comparada com AC?P (estratificado HR=0,64%; IC95% [0,55, 0,74]; valor de p log-rank lt;,0001).
Em 8 anos, a taxa de sobrevivência foi estimada em 86,9% para o braço AC?PH e 79,4% para o braço AC?P, um benefício absoluto de 7,4% (IC95% 4,9, 10,0%).
A análise final de SG a partir da análise conjunta dos estudos NSABPB-31 e NCCTG N9831 foi resumida na tabela a seguir:
Tabela 3: Análise final da sobrevida global a partir da análise conjunta dos estudos NSABPB-31 e NCCTG N9831:
A: Doxorrubicina.
C: Ciclofosfamida.
P: Paclitaxel.
H: Trastuzumabe (substância ativa).
No estudo BCIRG 006, o câncer de mama inicial HER2-positivo foi limitado a pacientes com linfonodo positivo ou com nódulo negativo de alto risco, definido como envolvimento de linfonodo negativo (pN0) e com, pelo menos, um dos seguintes fatores: tamanho do tumor maior que 2 cm, receptor de estrógeno e progestágeno negativo, grau histológico e/ou nuclear 2-3 ou idade lt; 35 anos. Trastuzumabe (substância ativa) foi administrado em combinação com docetaxel, após quimioterapia AC (AC-DH) ou em combinação com docetaxel e carboplatina (DCarbH).
O docetaxel foi administrado conforme segue
Docetaxel intravenoso
100 mg/m2, na forma de infusão intravenosa, durante uma hora, administrada a cada três semanas, por um período de quatro ciclos (dia 2 do primeiro ciclo de docetaxel e dia 1 de cada ciclo subsequente), ou.
Docetaxel intravenoso
75 mg/m2, na forma de infusão intravenosa, durante uma hora, administrada a cada três semanas, por um período de seis ciclos (dia 2 do ciclo 1 e dia 1 de cada ciclo subsequente).
Que foi seguido por
Carboplatina
Objetivo de AUC = 6 mg/mL/min administrada por infusão intravenosa durante 30-60 minutos, repetida a cada três semanas para um total de seis ciclos.
Os resultados de eficácia do estudo BCIRG 006 estão resumidos nas tabelas a seguir:
Tabela 4: Resumo da análise de eficácia AC?D versus AC?DH (estudo BCIRG 006):
AC?D = Doxorrubicina + ciclofosfamida, seguido por docetaxel.
AC?DH = Doxorrubicina + ciclofosfamida, seguido por docetaxel + Trastuzumabe (substância ativa).
IC = Intervalo de confiança.
Tabela 5: Resumo da análise de eficácia AC?D versus DCarbH (estudo BCIRG 006):
AC?D = doxorrubicina + ciclofosfamida, seguido por docetaxel.
DCarbH = docetaxel, carboplatina e Trastuzumabe (substância ativa).
IC = intervalo de confiança.
No estudo BCIRG 006, para o endpoint primário, sobrevida livre de doença, o hazard ratio transforma-se em um benefício absoluto, em termos de taxa de sobrevida livre de doença durante três anos, de 5,8 pontos percentuais (86,7% versus 80,9%) favoráveis ao braço de AC?DH (Trastuzumabe (substância ativa)) e 4,6 pontos percentuais (85,5% versus 80,9%) favoráveis ao braço de DCarbH (Trastuzumabe (substância ativa)) comparados a AC?D.
Para o endpoint secundário, sobrevida global, o tratamento com AC?DH reduziu o risco de óbito em 42% quando comparado a AC?D [hazard ratio 0,58 (IC 95%: 0,40; 0,83); p = 0,0024; teste log-rank], e o risco de óbito foi reduzido em 34% em pacientes tratados com DCarbH quando comparado aos pacientes tratados com AC?D [hazard ratio 0,66 (IC 95%: 0,47; 0,93); p = 0,0182]. Na segunda análise interina do estudo BCIRG 006, 185 pacientes randomizados foram a óbito: 80 pacientes (7,5%) no braço AC?D, 49 (4,6%) no braço AC?DH e 56 pacientes 5,2%) no braço DCarbH. A duração mediana do acompanhamento foi 2,9 anos para o braço AC?D e 3,0 anos para os braços AC?DH e DCarbH.
No tratamento neoadjuvante-adjuvante, Trastuzumabe (substância ativa) foi avaliado em um estudo Fase III
O estudo MO16432 investigou um total de 10 ciclos de quimioterapia neoadjuvante [uma antraciclina e um taxano (AP+H) seguido por P+H, seguido por CMF+H] concomitantemente com terapia neoadjuvanteadjuvante com Trastuzumabe (substância ativa), ou quimioterapia neoadjuvante isolada seguida por tratamento adjuvante com Trastuzumabe (substância ativa), até a duração total de um ano de tratamento em pacientes com diagnóstico recente de câncer de mama HER2-positivo localmente avançado (estágio III) ou inflamatório.
O MO16432 é um estudo de Fase III, aberto e randomizado, de comparação de um ano de tratamento neoadjuvante e adjuvante de Trastuzumabe (substância ativa) com observação em 231 pacientes com câncer de mama HER2-positivo localmente avançado ou inflamatório, tratados com um regime de quimioterapia neoadjuvante sequencial que incluiu doxorrubicina, paclitaxel, ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil.
A população alvo para o estudo MO16432 consistia em mulheres ? 18 anos que foram recentemente diagnosticadas com câncer de mama localmente avançado e que não haviam recebido qualquer tratamento anterior para uma doença invasiva. O tumor primário deveria ser T3N1 ou T4 (invasão do mamilo ou da pele, peau d’orange, extensão para a parede torácica ou carcinoma inflamatório); qualquer T mais N2 ou N3; ou qualquer T mais envolvimento dos nódulos supraclaviculares ipsilaterais.
As pacientes precisavam ter doença HER2-positivo, definida como doença com superexpressão de HER2 por imunohistoquímica IHC 3+ e/ou amplificação de HER2 de acordo com a hibridização fluorescente in situ (FISH), com base na confirmação do laboratório central (entretanto, permitiu-se que as pacientes entrassem no estudo com base em um resultado IHC 3+/FISH central negativo).
Os resultados de eficácia do estudo MO16432 estão resumidos na tabela a seguir. A mediana de duração do acompanhamento no braço de Trastuzumabe (substância ativa) foi 3,8 anos.
Tabela 6: Resumo da análise de eficácia (estudo MO16432):
*Definido como ausência de qualquer câncer invasivo em ambos os linfonodos da mama e da axila.
Para o endpoint primário, sobrevida livre de evento, a adição de Trastuzumabe (substância ativa) à quimioterapia neoadjuvante, seguida pelo tratamento adjuvante com Trastuzumabe (substância ativa) para uma duração total de 52 semanas, resultou em redução de 35% no risco de recidiva/progressão da doença. O hazard ratio traduz-se em um benefício absoluto, em termos de taxa de sobrevida livre de evento de três anos, estimada em 13 pontos percentuais (65% versus 52%) favoráveis ao braço com Trastuzumabe (substância ativa).
Câncer gástrico avançado
Os resultados de eficácia do estudo BO18255 estão resumidos na tabela 6. Os pacientes com adenocarcinoma localmente avançado inoperável ou metastático e/ou recorrente do estômago ou da junção gastroesofágica, HER2- positivo, sem possibilidade de terapia curativa e não tratados previamente, foram recrutados para o estudo. O endpoint primário foi a sobrevida global, a qual foi definida como o tempo a partir da data de randomização até o dia do óbito por qualquer causa. No momento da análise, um total de 349 pacientes randomizados foi a óbito: 182 pacientes (62,8%) no braço controle e 167 pacientes (56,8%) no braço tratamento. A maioria dos óbitos foi devida a eventos relacionados com o câncer subjacente.
A sobrevida global foi significativamente maior no braço Trastuzumabe (substância ativa) + capecitabina/5-FU e cisplatina comparada ao braço capecitabina/5-FU e cisplatina (p = 0,0046, teste log-rank). O tempo mediano da sobrevida foi de 11,1 meses com capecitabina/5-FU e cisplatina e 13,8 meses com Trastuzumabe (substância ativa) + capecitabina/5-FU e cisplatina. O risco de óbito diminuiu em 26% [hazard ratio 0,74 IC 95% (0,60-0,91)] para pacientes no braço com Trastuzumabe (substância ativa), comparado ao braço com capecitabina/5-FU.
Análises de subgrupo post-hoc indicam que ter como alvo tumores com níveis mais elevados da proteína HER2 (IHQ 2+/FISH+ e IHQ 3+/independentemente do status FISH) resulta em melhor efeito terapêutico. A mediana de sobrevida global para o grupo com alta expressão de HER2 foi de 11,8 meses versus 16 meses, HR 0,65 (IC 95% 0,51-0,83), e a mediana de sobrevida livre de progressão foi de 5,5 meses versus 7,6 meses, HR 0,64 (IC 95% 0,51-0,79) para capecitabina/5-FU e cisplatina e Trastuzumabe (substância ativa) + capecitabina/5-FU e cisplatina, respectivamente.
Em estudo de comparação de método, um alto grau de concordância (gt; 95%) foi observado para as técnicas SISH e FISH para a detecção da amplificação do gene HER2 em pacientes com câncer gástrico.
Tabela 7: Resumo de eficácia (estudo BO18255):
FP: Fluoropirimidina/cisplatina.
FP+H: Fluoropirimidina/cisplatina + Trastuzumabe (substância ativa).
a Risco relativo.
Características farmacológicas
Farmacodinâmica
Mecanismo de ação
O Trastuzumabe (substância ativa) é um anticorpo monoclonal humanizado recombinante que atinge seletivamente o domínio extracelular da proteína do receptor-2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2).
O anticorpo é um isótopo da IgG1 que contém regiões de estrutura humana e regiões que determinam a complementaridade, provenientes de um anticorpo murino anti-p185 HER2 que se liga ao HER2 humano.
O proto-oncogene HER2 ou c-erbB2 codifica uma proteína transmembrana de 185 kDa, semelhante ao receptor, que está estruturalmente relacionada ao receptor do fator de crescimento epidérmico. A superexpressão do HER2 é observada em 25% a 30% dos cânceres de mama primários e 6,8% a 42,6% dos cânceres gástricos avançados. Uma consequência da amplificação do gene HER2 é o aumento da expressão da proteína HER2 na superfície dessas células tumorais, resultando em uma proteína HER2 constitutivamente ativada.
Os estudos indicam que pacientes com câncer de mama com amplificação ou superexpressão do HER2 apresentam menor sobrevida livre de doença, comparados a pacientes que não apresentam amplificação ou superexpressão do HER2.
Foi demonstrado, tanto nos estudos in vitro quanto em animais, que o Trastuzumabe (substância ativa) inibe a proliferação das células tumorais humanas com superexpressão HER2. In vitro, demonstrou-se que a citotoxicidade mediada pela célula anticorpo dependente (ADCC), provocada pelo Trastuzumabe (substância ativa), é exercida preferencialmente nas células cancerígenas com superexpressão do HER2 em relação às células cancerígenas sem superexpressão do HER2.
Farmacocinética
A farmacocinética de Trastuzumabe (substância ativa) foi avaliada em uma análise de modelo de farmacocinética populacional que utilizou um pool de dados de 1582 pessoas de 18 estudos clínicos de fase I, II e III que estavam recebendo Trastuzumabe (substância ativa) IV. Um modelo de dois compartimentos com eliminação paralela linear e não paralela a partir do compartimento central descreveu o perfil da concentração de Trastuzumabe (substância ativa) ao longo do tempo.
Por causa da eliminação não linear, a depuração total aumentou a medida que a concentração diminuiu. A depuração linear foi 0,127 L/dia para o câncer de mama (metastático/inicial) e 0,176 L/dia para câncer gástrico avançado. Os valores do parâmetro de eliminação não linear foram 8,81 mg/dia para a máxima taxa de eliminação (Vmáx) e 8,92 mg/L para a constante de Michaelis-Menten (Km).
O volume do compartimento central foi 2,62 L para pacientes com câncer de mama e 3,63 L para pacientes com câncer gástrico avançado.
Os valores das exposições de farmacocinética populacional previstos (com percentis 5º – 95º) e do parâmetro farmacocinético em concentrações clinicamente relevantes (Cmáx e Cmín) para câncer de mama e câncer gástrico avançado tratados com os regimes semanal ou a cada três semanas estão descritos nas tabelas a seguir.
Tabela 8: Valores de exposição farmacocinética populacional prevista no Ciclo 1 (com percentis 5º – 95º) para regimes IV em câncer de mama e câncer gástrico avançado:
Tabela 9: Valores de exposição farmacocinética populacional prevista no estado de equilíbrio (com percentis 5º – 95º) para regimes de dosagem com Trastuzumabe (substância ativa) IV em câncer de mama e câncer gástrico avançado:
Washout de Trastuzumabe (substância ativa)
O tempo de washout de Trastuzumabe (substância ativa) foi avaliado após a administração de Trastuzumabe (substância ativa) usando modelos farmacocinéticos populacionais. Os resultados dessas simulações indicam que pelo menos 95% dos pacientes alcançarão concentrações séricas de Trastuzumabe (substância ativa) lt; 1 ?g/mL (aproximadamente 3% de Cmin,ss da população prevista ou em torno de 97% de washout) por 7 meses após a última dose.
Segurança pré-clínica
Diminuição da fertilidade
Os estudos de reprodução foram realizados em macacas Cynomolgus com doses de até 25 vezes a dose semanal humana de manutenção de 2 mg/kg de Trastuzumabe (substância ativa) IV, e não revelaram evidência de diminuição da fertilidade.
Teratogenicidade
Os estudos de reprodução foram realizados em macacas Cynomolgus com doses de até 25 vezes a dose semanal humana de manutenção de 2 mg/kg de Trastuzumabe (substância ativa) IV, e não revelaram evidência de danos ao feto. No entanto, em relação à avaliação do risco de toxicidade reprodutiva em humanos, é importante considerar o significado do receptor HER2 dos roedores no desenvolvimento embrionário e na morte de embriões de ratos mutantes que não têm esse receptor.
Foi observada transferência placentária de Trastuzumabe (substância ativa) durante o período de desenvolvimento fetal precoce (dias 20-50 de gestação) e tardio (dias 120-150 de gestação).
Lactação
Um estudo realizado em macacas Cynomolgus lactantes, com doses 25 vezes a dose semanal humana de manutenção de Trastuzumabe (substância ativa) IV, de 2 mg/kg, demonstrou que Trastuzumabe (substância ativa) é secretado no leite.
A presença de Trastuzumabe (substância ativa) no soro de macacos recém-nascidos não foi associada com qualquer efeito adverso no seu crescimento ou desenvolvimento desde seu nascimento até 1 mês de idade.
Farmacocinética em populações especiais
Não foram realizados estudos farmacocinéticos detalhados em idosos ou em populações de pacientes com insuficiência renal ou hepática.
Idosos
Foi demonstrado que a idade não tem efeito sobre a disponibilidade do Trastuzumabe (substância ativa).
Crianças
A segurança e a eficácia de Trastuzumabe (substância ativa) em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.
